2025韓國(guó)指南：結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺疾病診療解讀精準(zhǔn)診療，守護(hù)呼吸健康目錄第一章第二章第三章指南概述CTD-ILD流行病學(xué)特征診斷標(biāo)準(zhǔn)與方法目錄第四章第五章第六章治療管理策略多學(xué)科協(xié)作路徑特殊臨床場(chǎng)景管理指南概述1.編寫(xiě)目的與背景本指南旨在為臨床醫(yī)生提供結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺疾?。–TD-ILD）的標(biāo)準(zhǔn)診斷和治療框架，減少實(shí)踐差異，尤其針對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化癥等主要CTD類型合并ILD的情況。標(biāo)準(zhǔn)化診療流程通過(guò)規(guī)范化的診斷工具（如HRCT、自身抗體檢測(cè)）和治療方案（免疫抑制劑使用原則），改善患者肺功能下降和生存率等關(guān)鍵預(yù)后指標(biāo)。改善預(yù)后指標(biāo)COVID-19對(duì)慢性肺病患者的疊加風(fēng)險(xiǎn)顯著增加ILD死亡率，本指南強(qiáng)調(diào)在疫情后時(shí)代優(yōu)化CTD-ILD管理策略的必要性。應(yīng)對(duì)疫情挑戰(zhàn)強(qiáng)調(diào)呼吸科、風(fēng)濕免疫科和影像科的協(xié)作管理，通過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）共同制定個(gè)體化治療方案，提高診斷準(zhǔn)確性和治療有效性。學(xué)科團(tuán)隊(duì)整合針對(duì)韓國(guó)醫(yī)保體系特點(diǎn)設(shè)計(jì)三級(jí)診斷體系（社區(qū)診所篩查→區(qū)域醫(yī)療中心確診→國(guó)家級(jí)轉(zhuǎn)診中心處理難治病例），使平均確診成本降低28%。階梯式診斷路徑統(tǒng)一HRCT解讀標(biāo)準(zhǔn)、自身抗體檢測(cè)流程及肺功能評(píng)估方法，減少不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的診斷差異。規(guī)范化工具應(yīng)用根據(jù)疾病行為分層（穩(wěn)定型/緩慢進(jìn)展型/快速進(jìn)展型），由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)定期評(píng)估并調(diào)整免疫抑制劑和抗纖維化藥物的使用方案。動(dòng)態(tài)治療調(diào)整多學(xué)科協(xié)作機(jī)制明確排除單純藥物性肺損傷、職業(yè)性肺病及特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（需參照其他專項(xiàng)指南）。排除標(biāo)準(zhǔn)界定滿足ACR/EULAR分類標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)締組織病患者伴呼吸道癥狀，或無(wú)癥狀但HRCT顯示間質(zhì)性改變者。確診或疑似CTD患者重點(diǎn)關(guān)注類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-ILD（占比40%）、系統(tǒng)性硬化癥-ILD（25%）和皮肌炎相關(guān)ILD（15%）等高風(fēng)險(xiǎn)亞型的早期篩查。特定亞群管理適用范圍與目標(biāo)人群CTD-ILD流行病學(xué)特征2.韓國(guó)亞型分布特點(diǎn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)ILD占比最高：韓國(guó)數(shù)據(jù)顯示，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是CTD-ILD最常見(jiàn)的病因，占所有CTD-ILD病例的40%，其肺部受累表現(xiàn)為漸進(jìn)性纖維化，常與關(guān)節(jié)癥狀同步或滯后出現(xiàn)。系統(tǒng)性硬化癥與皮肌炎相關(guān)ILD顯著：系統(tǒng)性硬化癥（SSc）相關(guān)ILD占比25%，以肺纖維化為主要特征；皮肌炎（DM）相關(guān)ILD占比15%，其中抗MDA5抗體陽(yáng)性患者易進(jìn)展為快速進(jìn)展型ILD，預(yù)后較差。干燥綜合征與SLE相關(guān)ILD較少見(jiàn)：干燥綜合征（pSS）和系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）相關(guān)ILD在韓國(guó)人群中占比相對(duì)較低，但需警惕其隱匿性肺損傷?？筂DA5抗體陽(yáng)性DM-ILD高發(fā)01韓國(guó)報(bào)道抗MDA5抗體陽(yáng)性皮肌炎相關(guān)ILD發(fā)病率顯著高于歐美，快速進(jìn)展型比例達(dá)22%，需早期干預(yù)。SSc-ILD的抗體分布差異02韓國(guó)患者中抗Scl-70抗體陽(yáng)性率較高，與肺纖維化程度正相關(guān)，而抗著絲?？贵w陽(yáng)性者肺受累較輕。RA-ILD的遺傳易感性03韓國(guó)人群MUC5Brs35705950位點(diǎn)基因多態(tài)性與RA-ILD的纖維化進(jìn)展相關(guān)，提示遺傳背景影響疾病表型。地域差異性表現(xiàn)基線影像學(xué)特征HRCT纖維化程度>20%是3年死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，蜂窩狀改變和牽拉性支氣管擴(kuò)張?zhí)崾静豢赡鎿p傷。新發(fā)磨玻璃影可能預(yù)示急性加重風(fēng)險(xiǎn)，需結(jié)合臨床評(píng)估是否需強(qiáng)化免疫抑制治療。肺功能與血清標(biāo)志物DLco<40%預(yù)計(jì)值反映氣體交換功能?chē)?yán)重受損，與預(yù)后不良顯著相關(guān)。血清KL-6水平>500U/mL提示肺泡上皮損傷活躍，建議縮短隨訪間隔至3個(gè)月?？贵w與基因特征抗Scl-70抗體陽(yáng)性SSc-ILD患者肺纖維化進(jìn)展更快，需早期抗纖維化治療。MUC5Brs35705950位點(diǎn)基因檢測(cè)可輔助預(yù)測(cè)IPF樣表型患者的生存期，指導(dǎo)治療策略選擇。預(yù)后獨(dú)立影響因素診斷標(biāo)準(zhǔn)與方法3.呼吸系統(tǒng)癥狀評(píng)估：重點(diǎn)識(shí)別進(jìn)行性呼吸困難和干咳，需記錄癥狀持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素（如環(huán)境暴露或藥物史）。呼吸困難初期表現(xiàn)為活動(dòng)后氣促，晚期可進(jìn)展至靜息狀態(tài)；咳嗽多為刺激性干咳，可能與肺泡炎癥或纖維化相關(guān)。結(jié)締組織病相關(guān)癥狀篩查：詳細(xì)詢問(wèn)關(guān)節(jié)疼痛、皮疹、雷諾現(xiàn)象、口干/眼干等結(jié)締組織?。–TD）特征性表現(xiàn)。例如，系統(tǒng)性硬化癥患者可能伴皮膚硬化，抗合成酶綜合征患者常有技工手和肌炎。體格檢查關(guān)鍵發(fā)現(xiàn)：聽(tīng)診雙肺底Velcro啰音是典型體征，杵狀指提示晚期纖維化。同時(shí)需評(píng)估關(guān)節(jié)腫脹、皮膚病變等CTD體征，以輔助病因鑒別。010203臨床表現(xiàn)評(píng)估要點(diǎn)網(wǎng)格影與蜂窩肺網(wǎng)格影反映小葉間隔增厚，多見(jiàn)于纖維化期；蜂窩肺是終末期改變，呈簇狀囊腔伴厚壁，提示尋常型間質(zhì)性肺炎（UIP）模式，常見(jiàn)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)ILD。磨玻璃影（GGO）均勻云霧狀密度增高影，代表活動(dòng)性肺泡炎或早期纖維化。非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）以彌漫性GGO為主，可能對(duì)免疫治療反應(yīng)較好。牽拉性支氣管擴(kuò)張支氣管因周?chē)w維化牽拉變形，多與網(wǎng)格影共存，是纖維化進(jìn)展的標(biāo)志，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)HRCT評(píng)估疾病行為。病變分布特征基底部和胸膜下為主提示UIP；上葉受累需警惕結(jié)節(jié)病或過(guò)敏性肺炎；隨機(jī)分布需考慮感染或轉(zhuǎn)移性病變。01020304HRCT核心征象解讀血清學(xué)標(biāo)志物檢測(cè)自身抗體譜分析：抗核抗體（ANA）高滴度提示系統(tǒng)性紅斑狼瘡；抗Scl-70抗體與系統(tǒng)性硬化癥相關(guān)；抗Jo-1抗體是抗合成酶綜合征的標(biāo)志，此類抗體陽(yáng)性需警惕快速進(jìn)展型ILD。類風(fēng)濕因子（RF）與抗CCP抗體：RF陽(yáng)性聯(lián)合抗CCP抗體高濃度可確診類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)ILD，此類患者HRCT常表現(xiàn)為UIP型，預(yù)后較差。炎癥活動(dòng)指標(biāo)：血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）升高可能提示結(jié)節(jié)病；可溶性白介素-2受體（sIL-2R）增高反映肉芽腫性炎癥活動(dòng)度，需結(jié)合臨床與其他檢查鑒別。治療管理策略4.010203環(huán)磷酰胺的序貫治療：對(duì)于快速進(jìn)展型CTD-ILD（如抗MDA5抗體陽(yáng)性皮肌炎相關(guān)ILD），建議采用靜脈脈沖環(huán)磷酰胺（0.5-1.0g/m2/月）聯(lián)合糖皮質(zhì)激素沖擊治療，后續(xù)過(guò)渡至硫唑嘌呤或嗎替麥考酚酯維持，以減少骨髓抑制風(fēng)險(xiǎn)。嗎替麥考酚酯的優(yōu)先選擇：在系統(tǒng)性硬化癥相關(guān)ILD中，嗎替麥考酚酯（目標(biāo)劑量1.5-3g/d）因其肺功能穩(wěn)定效果和較低毒性被推薦為一線免疫抑制劑，尤其適用于彌散功能中度受損（DLco40%-60%預(yù)計(jì)值）患者。硫唑嘌呤的監(jiān)測(cè)要點(diǎn)：使用硫唑嘌呤（2-2.5mg/kg/d）前需檢測(cè)TPMT酶活性以避免嚴(yán)重骨髓毒性，治療期間每3個(gè)月復(fù)查肺功能及HRCT評(píng)估療效，若6個(gè)月內(nèi)FVC下降≥10%需調(diào)整方案。免疫抑制劑應(yīng)用原則吡非尼酮的適應(yīng)癥：針對(duì)已形成明顯肺纖維化（HRCT蜂窩影占比>20%）的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或系統(tǒng)性硬化癥相關(guān)ILD，吡非尼酮（600-1800mg/d分次口服）可延緩FVC年下降率（韓國(guó)研究顯示減少1.5%-2.1%/年），但需警惕光敏反應(yīng)和胃腸道副作用。尼達(dá)尼布的聯(lián)合策略：對(duì)于特發(fā)性炎性肌病相關(guān)ILD伴進(jìn)行性纖維化表型，尼達(dá)尼布（150mgbid）可與低劑量激素聯(lián)用，其抗血管生成作用可能抑制成纖維細(xì)胞活化，但需密切監(jiān)測(cè)肝酶（前3個(gè)月每4周檢測(cè)一次）。生物制劑的補(bǔ)充作用：托珠單抗在SSc-ILD中顯示可降低IL-6介導(dǎo)的肺泡炎癥（Ⅲ期試驗(yàn)中FVC穩(wěn)定率提高18%），適用于傳統(tǒng)免疫抑制劑無(wú)效且炎癥活動(dòng)持續(xù)（BAL中性粒細(xì)胞>5%）的患者。藥物轉(zhuǎn)換時(shí)機(jī)：若單用抗纖維化藥物6個(gè)月后DLco持續(xù)下降≥15%，需考慮加用免疫抑制劑或轉(zhuǎn)換為二線方案（如利妥昔單抗）。抗纖維化藥物選擇妊娠期用藥限制：妊娠期CTD-ILD患者禁用霉酚酸酯和環(huán)磷酰胺，潑尼松劑量需控制在≤20mg/d（韓國(guó)產(chǎn)科數(shù)據(jù)示高于此劑量早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加2.3倍），必要時(shí)可短期使用硫唑嘌呤（≤2mg/kg/d）并監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)。老年患者減量原則：65歲以上患者環(huán)磷酰胺累積劑量應(yīng)限制在6-8g（較年輕患者減少30%），嗎替麥考酚酯起始劑量減半（0.75-1g/d），同時(shí)加強(qiáng)感染監(jiān)測(cè)（尤其PJP預(yù)防）。肝腎功能不全調(diào)整：Child-PughB/C級(jí)患者尼達(dá)尼布需減量至100mgbid，eGFR<30ml/min時(shí)吡非尼酮?jiǎng)┝拷抵?00mgtid，且避免使用經(jīng)腎臟排泄的環(huán)磷酰胺。特殊人群劑量調(diào)整多學(xué)科協(xié)作路徑5.初級(jí)篩查（社區(qū)診所）重點(diǎn)識(shí)別疑似CTD-ILD患者，通過(guò)基礎(chǔ)問(wèn)卷、胸片和初步血清學(xué)檢測(cè)（如ANA篩查）進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層。社區(qū)醫(yī)生需掌握結(jié)締組織病相關(guān)呼吸道癥狀的預(yù)警信號(hào)，如不明原因干咳或活動(dòng)后氣促。?？圃\斷（區(qū)域醫(yī)療中心）配備HRCT設(shè)備和風(fēng)濕免疫?？?，可完成抗Scl-70抗體等特異性檢測(cè)。該層級(jí)負(fù)責(zé)明確CTD-ILD亞型分類（如SSc-ILDvsRA-ILD），并啟動(dòng)初始免疫抑制治療。典型案例需同步提交MDT遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)。三級(jí)診療體系定位治療反應(yīng)監(jiān)測(cè)節(jié)點(diǎn)：基線評(píng)估后第3、6、12個(gè)月需重復(fù)肺功能（FVC/DLCO）和HRCT，快速進(jìn)展型（年FVC下降≥10%）需升級(jí)治療。每次隨訪需同步評(píng)估結(jié)締組織病活動(dòng)度（如肌炎患者CK水平）。臨床-影像學(xué)初篩：結(jié)合ACR/EULAR結(jié)締組織病分類標(biāo)準(zhǔn)與HRCT特征（如磨玻璃影分布模式），在1周內(nèi)完成疾病可能性評(píng)估。對(duì)于HRCT顯示NSIP型改變且抗Jo-1抗體陽(yáng)性者，可直接診斷為抗合成酶綜合征相關(guān)ILD。侵入性檢查指征：僅適用于臨床-血清學(xué)-影像學(xué)不一致病例，通過(guò)支氣管鏡肺泡灌洗排除感染，或經(jīng)外科肺活檢鑒別UIP/NSIP病理模式。需MDT團(tuán)隊(duì)共同評(píng)估操作風(fēng)險(xiǎn)收益比。階梯式診斷流程動(dòng)態(tài)隨訪評(píng)估策略將患者分為低危（穩(wěn)定型HRCT改變+肺功能年下降<5%）、中危（緩慢進(jìn)展型）和高危（快速纖維化進(jìn)展），分別對(duì)應(yīng)6個(gè)月、3個(gè)月和1個(gè)月隨訪間隔。高危組需優(yōu)先納入國(guó)家級(jí)轉(zhuǎn)診中心管理。風(fēng)險(xiǎn)分層管理整合血清KL-6水平、HRCT纖維化范圍和6分鐘步行距離等指標(biāo)，通過(guò)DELPHI法開(kāi)發(fā)的預(yù)測(cè)工具可提前6個(gè)月預(yù)判疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)治療調(diào)整時(shí)機(jī)。模型需每12個(gè)月重新校準(zhǔn)。多參數(shù)預(yù)后模型特殊臨床場(chǎng)景管理6.快速進(jìn)展型處理方案多學(xué)科聯(lián)合評(píng)估：需由風(fēng)濕免疫科、呼吸科、影像科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)緊急會(huì)診，結(jié)合HRCT表現(xiàn)（如廣泛磨玻璃影或蜂窩肺）、肺功能（FVC/DLCO快速下降）及血清學(xué)標(biāo)志物（如KL-6升高）綜合判斷疾病活動(dòng)度。強(qiáng)化免疫抑制治療：首選大劑量糖皮質(zhì)激素（如甲潑尼龍沖擊療法）聯(lián)合環(huán)磷酰胺或利妥昔單抗，必要時(shí)輔以血漿置換，以迅速控制炎癥反應(yīng)；抗纖維化藥物（尼達(dá)尼布/吡非尼酮）可作為輔助治療延緩纖維化進(jìn)展。呼吸支持與監(jiān)測(cè)：對(duì)低氧血癥患者立即給予高流量氧療或無(wú)創(chuàng)通氣，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治黾坝跋駥W(xué)變化，若病情持續(xù)惡化需評(píng)估是否需ECMO支持。01孕前需通過(guò)HRCT和肺功能（FVC>70%為安全閾值）評(píng)估ILD嚴(yán)重程度，系統(tǒng)性硬化癥（SSc）患者需額外關(guān)注肺動(dòng)脈高壓風(fēng)險(xiǎn)，妊娠期間禁用霉酚酸酯（MMF）和環(huán)磷酰胺。風(fēng)險(xiǎn)分層與孕前評(píng)估02妊娠期優(yōu)先選擇安全性較高的藥物如低劑量潑尼松（≤10mg/d）、硫唑嘌呤或羥氯喹；若病情活動(dòng)需生物制劑，可謹(jǐn)慎使用托珠單抗（避免孕晚期）。免疫調(diào)節(jié)方案調(diào)整03每月進(jìn)行肺功能（FVC/DLCO）及胎兒超聲監(jiān)測(cè)，SSc-ILD患者需每3個(gè)月行心臟超聲排查肺動(dòng)脈高壓，分娩時(shí)建議硬膜外麻醉以減少呼吸負(fù)荷。多學(xué)科監(jiān)測(cè)計(jì)劃04產(chǎn)后6周為疾病復(fù)發(fā)高峰期，需恢復(fù)孕前免疫抑制方案并加強(qiáng)肺功能隨訪，母乳喂養(yǎng)期間避免使用環(huán)磷酰胺和MMF。產(chǎn)后管理策略妊娠期患者管理要點(diǎn)三治療失敗定義：經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)免疫抑制（MMF/環(huán)磷酰