PAGE衛(wèi)生院家庭醫(yī)生工作制度一、總則（一）目的為進一步推進基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，提高居民健康水平，規(guī)范衛(wèi)生院家庭醫(yī)生服務(wù)工作，特制定本工作制度。（二）適用范圍本制度適用于本衛(wèi)生院全體家庭醫(yī)生團隊及其相關(guān)工作人員。（三）基本原則1.以人為本原則以居民健康為中心，提供全面、連續(xù)、綜合的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，滿足居民多樣化的健康需求。2.團隊合作原則家庭醫(yī)生團隊成員包括家庭醫(yī)生、護士、公共衛(wèi)生醫(yī)師等，相互協(xié)作，共同為居民提供服務(wù)。3.規(guī)范服務(wù)原則嚴(yán)格按照國家相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及臨床診療指南開展家庭醫(yī)生服務(wù)工作，確保服務(wù)質(zhì)量和安全。4.持續(xù)改進原則不斷總結(jié)經(jīng)驗，持續(xù)優(yōu)化服務(wù)流程和內(nèi)容，提高服務(wù)效果和居民滿意度。二、家庭醫(yī)生團隊組建（一）人員構(gòu)成家庭醫(yī)生團隊由家庭醫(yī)生、護士、公共衛(wèi)生醫(yī)師等組成，根據(jù)服務(wù)需求可適當(dāng)配備藥師、康復(fù)治療師等專業(yè)人員。（二）職責(zé)分工1.家庭醫(yī)生負責(zé)為簽約居民提供基本醫(yī)療服務(wù)、健康管理、轉(zhuǎn)診預(yù)約等工作，是團隊的核心成員。2.護士協(xié)助家庭醫(yī)生開展護理服務(wù)、健康指導(dǎo)等工作，參與居民健康檔案管理和隨訪。3.公共衛(wèi)生醫(yī)師負責(zé)開展公共衛(wèi)生服務(wù)項目，如健康教育、預(yù)防接種、慢性病管理等，為居民提供健康監(jiān)測和干預(yù)。4.其他人員根據(jù)工作需要，在家庭醫(yī)生團隊的統(tǒng)一安排下，提供相應(yīng)的專業(yè)服務(wù)。（三）團隊管理1.衛(wèi)生院成立家庭醫(yī)生服務(wù)管理小組，負責(zé)家庭醫(yī)生團隊的組織協(xié)調(diào)、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、績效考核等工作。2.定期對家庭醫(yī)生團隊成員進行培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。3.建立團隊內(nèi)部溝通機制，加強成員之間的協(xié)作與配合。三、簽約服務(wù)（一）簽約對象轄區(qū)內(nèi)常住居民，重點為老年人、慢性病患者、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等人群。（二）簽約方式1.居民可通過現(xiàn)場簽約、電話簽約、網(wǎng)絡(luò)簽約等方式與家庭醫(yī)生團隊簽訂服務(wù)協(xié)議。2.簽約服務(wù)周期原則上為一年，期滿后居民可根據(jù)意愿續(xù)簽。（三）簽約內(nèi)容1.基本醫(yī)療服務(wù)提供常見病、多發(fā)病的診治，合理用藥指導(dǎo)，上門訪視等服務(wù)。2.健康管理服務(wù)為居民建立健康檔案，開展健康體檢、健康教育、慢性病管理、孕產(chǎn)婦和兒童保健等服務(wù)。3.轉(zhuǎn)診預(yù)約服務(wù)為有需求的居民提供上級醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)診預(yù)約服務(wù)，并協(xié)助做好轉(zhuǎn)診銜接工作。4.其他個性化服務(wù)根據(jù)居民需求，提供康復(fù)指導(dǎo)、中醫(yī)藥服務(wù)、家庭病床等個性化服務(wù)。四、基本醫(yī)療服務(wù)（一）服務(wù)內(nèi)容1.常見病、多發(fā)病的診治對簽約居民的常見疾病進行診斷、治療和處理，提供合理的治療方案和用藥建議。2.慢性病管理為高血壓、糖尿病等慢性病患者提供定期隨訪、病情監(jiān)測、健康指導(dǎo)等服務(wù)，規(guī)范慢性病的診療和管理。3.基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目中的醫(yī)療服務(wù)按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求，開展預(yù)防接種、兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理等服務(wù)。4.上門訪視服務(wù)對行動不便、確有需求的居民提供上門訪視服務(wù)，包括病情評估、治療、護理等。（二）服務(wù)流程1.預(yù)約就診居民可通過電話、微信等方式預(yù)約家庭醫(yī)生門診，家庭醫(yī)生根據(jù)預(yù)約時間安排就診。2.門診診療家庭醫(yī)生在門診為居民提供診療服務(wù)，詳細詢問病史、進行體格檢查、開具檢查檢驗單等。3.健康管理根據(jù)居民健康狀況，開展相應(yīng)的健康管理服務(wù)，如建立健康檔案、進行慢性病隨訪等。4.轉(zhuǎn)診服務(wù)對于超出家庭醫(yī)生診療能力的患者，及時提供轉(zhuǎn)診預(yù)約服務(wù)，并協(xié)助做好轉(zhuǎn)診前后的溝通和銜接工作。（三）醫(yī)療質(zhì)量控制1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)和診療規(guī)范，確保醫(yī)療安全。2.加強醫(yī)療質(zhì)量管理，定期對家庭醫(yī)生的診療行為進行檢查和評估。3.規(guī)范醫(yī)療文書書寫，確保病歷資料完整、準(zhǔn)確。五、健康管理服務(wù)（一）健康檔案管理服務(wù)1.在為居民提供基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)過程中，及時更新居民健康檔案信息。2.對健康檔案進行動態(tài)管理，定期開展健康檔案核查，確保檔案信息的真實性和完整性。3.利用健康檔案信息，為居民提供個性化的健康管理服務(wù)。（二）健康教育服務(wù)1.根據(jù)居民健康需求，制定健康教育計劃，開展形式多樣的健康教育活動。2.針對不同人群，如老年人、慢性病患者、孕產(chǎn)婦、兒童等，提供針對性的健康知識和技能培訓(xùn)。3.定期舉辦健康講座，普及健康生活方式和疾病防治知識。（三）慢性病管理服務(wù)1.對高血壓、糖尿病等慢性病患者進行篩查、登記，建立慢性病患者管理臺賬。2.為慢性病患者提供定期隨訪服務(wù)，包括測量血壓、血糖、評估病情、調(diào)整治療方案等。3.開展慢性病患者健康指導(dǎo)，如飲食、運動、用藥、心理等方面的指導(dǎo)。（四）孕產(chǎn)婦和兒童保健服務(wù)1.孕產(chǎn)婦保健服務(wù)為孕產(chǎn)婦提供孕期檢查、產(chǎn)后訪視等服務(wù)，指導(dǎo)孕產(chǎn)婦做好孕期保健和產(chǎn)后康復(fù)。2.兒童保健服務(wù)為06歲兒童提供定期健康體檢、預(yù)防接種、生長發(fā)育監(jiān)測等服務(wù)，促進兒童健康成長。六、轉(zhuǎn)診預(yù)約服務(wù)（一）轉(zhuǎn)診原則1.遵循分級診療原則，優(yōu)先將患者轉(zhuǎn)診至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的上級對口醫(yī)療機構(gòu)。2.對于急危重癥患者，及時聯(lián)系上級醫(yī)療機構(gòu)進行救治，并做好轉(zhuǎn)診過程中的急救處理。（二）轉(zhuǎn)診流程1.家庭醫(yī)生對患者進行評估，判斷是否需要轉(zhuǎn)診。2.如需要轉(zhuǎn)診，家庭醫(yī)生為患者開具轉(zhuǎn)診單，并與上級醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)系，預(yù)約轉(zhuǎn)診時間。3.協(xié)助患者做好轉(zhuǎn)診前的準(zhǔn)備工作，如整理病歷資料、告知患者轉(zhuǎn)診注意事項等。4.患者轉(zhuǎn)診后，及時與上級醫(yī)療機構(gòu)溝通，了解患者病情，并做好后續(xù)隨訪工作。（三）轉(zhuǎn)診跟蹤1.建立轉(zhuǎn)診跟蹤機制，對轉(zhuǎn)診患者進行定期隨訪，了解患者在上級醫(yī)療機構(gòu)的治療情況。2.對于病情穩(wěn)定的患者，及時協(xié)助其轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)繼續(xù)治療和康復(fù)。七、績效考核（一）考核原則1.客觀公正原則以工作實際表現(xiàn)和服務(wù)效果為依據(jù)，進行全面、客觀、公正的考核。2.激勵導(dǎo)向原則通過績效考核，激勵家庭醫(yī)生團隊提高服務(wù)質(zhì)量和工作效率，積極履行職責(zé)。3.動態(tài)調(diào)整原則根據(jù)工作實際情況，適時調(diào)整績效考核指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)。（二）考核內(nèi)容1.服務(wù)數(shù)量包括簽約居民數(shù)量、診療人次、健康管理服務(wù)項目完成數(shù)量等。2.服務(wù)質(zhì)量如醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、健康管理效果、居民滿意度等。3.工作效率如預(yù)約就診響應(yīng)時間、轉(zhuǎn)診預(yù)約及時率等。4.團隊協(xié)作團隊成員之間的協(xié)作配合情況。（三）考核方式1.定期考核每季度對家庭醫(yī)生團隊進行一次全面考核，考核結(jié)果作為績效分配的主要依據(jù)。2.日?？己送ㄟ^日常工作記錄、居民反饋等方式，對家庭醫(yī)生團隊的工作進行實時考核。（四）績效分配1.根據(jù)績效考核結(jié)果，按照多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的原則，對家庭醫(yī)生團隊進行績效分配。2.績效分配資金主要用于家庭醫(yī)生團隊成員的獎勵，包括績效工資、獎金等。八、培訓(xùn)與繼續(xù)教育（一）培訓(xùn)計劃1.衛(wèi)生院制定家庭醫(yī)生團隊培訓(xùn)計劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式和培訓(xùn)時間。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、臨床診療技能、公共衛(wèi)生知識、醫(yī)患溝通技巧等。（二）培訓(xùn)方式1.內(nèi)部培訓(xùn)定期組織家庭醫(yī)生團隊成員參加內(nèi)部培訓(xùn)，邀請專家進行授課。2.外部培訓(xùn)選派家庭醫(yī)生團隊成員參加上級醫(yī)療機構(gòu)或?qū)I(yè)機構(gòu)組織的培訓(xùn)。3.在線學(xué)習(xí)鼓勵家庭醫(yī)生團隊成員利用互聯(lián)網(wǎng)平臺進行在線學(xué)習(xí)，獲取最新的知識和技能。（三）繼續(xù)教育1.家庭醫(yī)生團隊成員應(yīng)按照國家規(guī)定，參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，不斷更新知識和技能。2.衛(wèi)生院為家庭醫(yī)生團隊成員參加繼續(xù)教育提供必要的支持和保障。九、信息管理（一）居民健康信息管理1.建立居民健康信息系統(tǒng)，對簽約居民的基本信息、健康檔案、診療記錄、健康管理服務(wù)等信息進行統(tǒng)一管理。2.確保居民健康信息的安全和保密，嚴(yán)格遵守信息管理相關(guān)規(guī)定。（二）家庭醫(yī)生服務(wù)信息管理1.對家庭醫(yī)生團隊的工作信息進行記錄和管理，包括服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)時間、服務(wù)質(zhì)量等。2.利用信息管理系統(tǒng)，對家庭醫(yī)生服務(wù)工作進行統(tǒng)計分析，為績效考核和決策提供依據(jù)。十、監(jiān)督與投訴處理（一）監(jiān)督機制1.衛(wèi)生院成立家庭醫(yī)生服務(wù)監(jiān)督小組，定期對家庭醫(yī)生團隊的服務(wù)工作進行監(jiān)督檢查。2.接受社會監(jiān)督，設(shè)立舉報電話和郵箱，及時處理居民的