PAGE衛(wèi)生院信息網(wǎng)絡(luò)上報制度一、總則（一）目的為加強衛(wèi)生院信息管理，規(guī)范信息網(wǎng)絡(luò)上報工作，確保各類信息及時、準(zhǔn)確、完整地傳遞，提高衛(wèi)生院的管理水平和服務(wù)質(zhì)量，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員，包括臨床科室、醫(yī)技科室、行政科室等涉及信息網(wǎng)絡(luò)上報工作的所有部門和人員。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則嚴(yán)格遵守國家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)信息管理的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，確保信息上報工作合法合規(guī)。2.準(zhǔn)確及時原則信息上報人員應(yīng)認(rèn)真核對信息，保證上報數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性；按照規(guī)定的時間節(jié)點及時上報信息，不得延誤。3.保密安全原則對在信息網(wǎng)絡(luò)上報過程中涉及的患者隱私、衛(wèi)生院內(nèi)部敏感信息等嚴(yán)格保密，確保信息安全，防止信息泄露。二、信息網(wǎng)絡(luò)上報內(nèi)容及要求（一）醫(yī)療業(yè)務(wù)信息1.門診信息每日門診掛號信息，包括患者姓名、性別、年齡、身份證號、掛號科室、掛號時間等。門診就診信息，記錄患者就診科室、醫(yī)生、診斷結(jié)果、治療方案等詳細(xì)內(nèi)容。要求：掛號信息應(yīng)在掛號操作完成后及時錄入系統(tǒng)；就診信息在患者就診結(jié)束后由負(fù)責(zé)醫(yī)生準(zhǔn)確填寫，確保信息完整、準(zhǔn)確。2.住院信息患者入院登記信息，涵蓋患者基本信息、入院時間、入院科室、入院診斷等。住院病程記錄，包括每日病情變化、治療措施、醫(yī)囑調(diào)整等內(nèi)容，由管床醫(yī)生按規(guī)定時間及時書寫并錄入。手術(shù)信息，記錄手術(shù)名稱、手術(shù)時間、手術(shù)醫(yī)生、麻醉方式等。出院信息，包括出院時間、出院診斷、出院帶藥、隨訪計劃等。要求：入院登記信息應(yīng)在患者辦理入院手續(xù)時同步錄入；病程記錄應(yīng)按照醫(yī)療文書書寫規(guī)范及時完成錄入；手術(shù)信息在手術(shù)完成后由手術(shù)醫(yī)生或麻醉醫(yī)生負(fù)責(zé)上報；出院信息在患者出院結(jié)算前準(zhǔn)確錄入。（二）公共衛(wèi)生信息1.居民健康檔案信息轄區(qū)內(nèi)居民基本信息，如姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、家庭住址等。健康體檢信息，包括身高、體重、血壓、血糖、血脂等體檢指標(biāo)及健康評價。疾病隨訪信息，對患有慢性病、傳染病等重點人群的隨訪記錄，如隨訪時間、病情變化、用藥情況等。要求：居民健康檔案信息應(yīng)通過入戶調(diào)查、門診就診、體檢等多種途徑收集，確保信息全面、真實；體檢信息和隨訪信息應(yīng)在相應(yīng)工作完成后及時更新錄入。2.預(yù)防接種信息疫苗接種記錄，記錄接種疫苗名稱、批號、接種時間、接種部位、接種對象等。疫苗庫存信息，實時更新疫苗出入庫數(shù)量、庫存余量等。要求：接種記錄在每次疫苗接種操作完成后由接種人員準(zhǔn)確錄入；疫苗庫存信息應(yīng)每日進(jìn)行盤點并上報，保證數(shù)據(jù)的及時性和準(zhǔn)確性。3.傳染病報告信息傳染病病例信息，包括患者基本信息、發(fā)病日期、診斷日期、報告日期、傳染病名稱、診斷依據(jù)等。傳染病疫情動態(tài)信息，如疫情報告地區(qū)、發(fā)病人數(shù)、死亡人數(shù)等匯總數(shù)據(jù)。要求：臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)傳染病病例后應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報，報告信息應(yīng)詳實、準(zhǔn)確；疫情動態(tài)信息由防保科專人負(fù)責(zé)收集、整理和上報，確保數(shù)據(jù)的時效性和完整性。（三）醫(yī)療質(zhì)量與安全信息1.醫(yī)療事故及糾紛信息發(fā)生醫(yī)療事故或糾紛的詳細(xì)經(jīng)過，包括事件發(fā)生時間、地點、涉及人員、原因分析等。處理情況及結(jié)果，如是否進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定、賠償情況、糾紛解決方式等。要求：一旦發(fā)生醫(yī)療事故或糾紛，相關(guān)科室應(yīng)立即報告醫(yī)院辦公室，并在事件處理過程中及時上報進(jìn)展情況，確保信息的連貫性和準(zhǔn)確性。2.醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)信息治愈率、好轉(zhuǎn)率、死亡率等臨床療效指標(biāo)?？股厥褂寐?、手術(shù)切口甲級愈合率、醫(yī)院感染率等醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。要求：各臨床科室應(yīng)定期收集本科室的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)，并按照規(guī)定的格式和時間上報至醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)匯總分析全院數(shù)據(jù)。（四）財務(wù)與物資信息1.財務(wù)收支信息每日門診收費、住院收費明細(xì)，包括收費項目、金額、患者信息等。月度財務(wù)報表，涵蓋收入、支出、利潤等財務(wù)指標(biāo)。要求：收費信息由收費處工作人員及時錄入財務(wù)系統(tǒng)；財務(wù)報表由財務(wù)科按照會計制度和規(guī)定時間編制上報，確保數(shù)據(jù)的真實性和準(zhǔn)確性。2.物資管理信息藥品、耗材出入庫信息，記錄藥品、耗材名稱、規(guī)格、數(shù)量、出入庫時間、領(lǐng)用科室等。物資庫存盤點信息，定期對物資庫存進(jìn)行盤點，上報盤盈、盤虧情況及原因分析。要求：藥品和耗材出入庫信息在每次操作完成后由庫房管理人員錄入系統(tǒng)；物資庫存盤點信息應(yīng)每月進(jìn)行一次，并及時上報至總務(wù)科。三、信息網(wǎng)絡(luò)上報流程（一）信息采集1.各科室指定專人負(fù)責(zé)本科室信息的采集工作，按照上述上報內(nèi)容及要求，及時收集、整理各類信息。2.信息采集人員應(yīng)認(rèn)真核對原始資料，確保信息的真實性和準(zhǔn)確性，對存在疑問的數(shù)據(jù)及時與相關(guān)人員核實。（二）信息錄入1.采集后的信息由專人錄入衛(wèi)生院信息管理系統(tǒng)，錄入過程中應(yīng)嚴(yán)格按照系統(tǒng)操作規(guī)范進(jìn)行，確保數(shù)據(jù)錄入的完整性和準(zhǔn)確性。2.錄入人員在錄入完成后應(yīng)再次核對錄入信息，如有錯誤及時更正。（三）信息審核1.科室負(fù)責(zé)人對本科室上報的信息進(jìn)行初審，重點審核信息的完整性、準(zhǔn)確性和邏輯性，確保信息符合上報要求。2.醫(yī)院信息管理部門對各科室上報的信息進(jìn)行全面審核，對審核中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相關(guān)科室進(jìn)行修改。（四）信息上報1.經(jīng)審核無誤的信息，由信息管理部門按照規(guī)定的格式和渠道進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)上報。2.對于緊急信息或特殊情況，應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)優(yōu)先上報，并及時跟進(jìn)處理結(jié)果。四、信息網(wǎng)絡(luò)上報人員職責(zé)（一）信息采集人員職責(zé)1.負(fù)責(zé)本科室各類信息的收集、整理工作，確保信息來源準(zhǔn)確可靠。2.按照規(guī)定的時間和要求，將采集到的信息及時傳遞給錄入人員。3.對采集過程中發(fā)現(xiàn)的異常信息及時進(jìn)行核實和反饋，保證信息的真實性。（二）信息錄入人員職責(zé)1.熟練掌握信息管理系統(tǒng)的操作技能，準(zhǔn)確、完整地錄入各類信息。2.對錄入的數(shù)據(jù)進(jìn)行初步核對，發(fā)現(xiàn)錯誤及時更正，確保錄入信息的質(zhì)量。3.協(xié)助信息審核人員對錄入信息進(jìn)行審核，提供必要的解釋和說明。（三）信息審核人員職責(zé)1.嚴(yán)格按照上報內(nèi)容及要求，對各科室上報的信息進(jìn)行認(rèn)真審核。2.及時發(fā)現(xiàn)信息中存在的問題，并反饋給相關(guān)科室進(jìn)行修改，跟蹤修改情況直至信息審核通過。3.定期對審核工作進(jìn)行總結(jié)分析，提出改進(jìn)信息上報質(zhì)量的建議和措施。（四）信息上報管理人員職責(zé)1.負(fù)責(zé)衛(wèi)生院信息網(wǎng)絡(luò)上報工作的整體協(xié)調(diào)和管理，制定上報計劃和流程。2.對上報信息進(jìn)行最終審核，確保上報信息符合規(guī)定要求后進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)上報操作。3.定期向上級主管部門匯報信息上報工作情況，接受監(jiān)督檢查。五、信息網(wǎng)絡(luò)上報時間要求（一）日常信息上報時間1.門診掛號信息、住院入院登記信息應(yīng)在操作完成后1小時內(nèi)錄入系統(tǒng)并上報。2.門診就診信息、住院病程記錄、手術(shù)信息應(yīng)在當(dāng)日下班前錄入系統(tǒng)并上報。3.出院信息應(yīng)在患者出院結(jié)算前錄入系統(tǒng)并上報。4.居民健康檔案信息、預(yù)防接種信息、傳染病報告信息等公共衛(wèi)生信息應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定的時間節(jié)點及時上報，一般要求在信息收集完成后24小時內(nèi)上報。5.醫(yī)療質(zhì)量與安全信息、財務(wù)與物資信息應(yīng)按照月度、季度或年度規(guī)定時間上報，具體時間由相關(guān)科室和部門另行通知。（二）緊急信息上報時間對于突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療事故等緊急信息，應(yīng)在事件發(fā)生后30分鐘內(nèi)電話報告醫(yī)院辦公室，并在2小時內(nèi)完成網(wǎng)絡(luò)直報，同時持續(xù)跟蹤事件進(jìn)展，及時更新上報信息。六、信息網(wǎng)絡(luò)上報安全與保密管理（一）安全管理1.衛(wèi)生院應(yīng)建立信息網(wǎng)絡(luò)安全管理制度，配備必要的網(wǎng)絡(luò)安全設(shè)備和軟件，保障信息網(wǎng)絡(luò)的穩(wěn)定運行。2.定期對信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和檢查，及時發(fā)現(xiàn)并處理安全隱患，防止網(wǎng)絡(luò)故障、數(shù)據(jù)丟失等情況發(fā)生。3.加強對信息網(wǎng)絡(luò)操作人員的安全培訓(xùn)，提高其安全意識和操作技能，規(guī)范操作流程，防止因人為失誤導(dǎo)致信息安全事故。（二）保密管理1.嚴(yán)格遵守國家有關(guān)保密法律法規(guī)，對在信息網(wǎng)絡(luò)上報過程中涉及的患者隱私、衛(wèi)生院內(nèi)部敏感信息等予以嚴(yán)格保密。2.對信息管理系統(tǒng)的用戶賬號和密碼進(jìn)行嚴(yán)格管理，定期更換密碼，防止賬號被盜用。3.限制信息訪問權(quán)限，根據(jù)工作需要設(shè)定不同人員對信息的訪問級別，確保信息只能被授權(quán)人員訪問。4.對涉及保密信息的存儲介質(zhì)進(jìn)行妥善保管，防止信息泄露。如存儲介質(zhì)報廢時，應(yīng)進(jìn)行徹底的數(shù)據(jù)清除或銷毀處理。七、信息網(wǎng)絡(luò)上報監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院成立信息網(wǎng)絡(luò)上報工作監(jiān)督小組，定期對各科室信息網(wǎng)絡(luò)上報工作進(jìn)行檢查，包括信息上報的及時性、準(zhǔn)確性、完整性等方面。2.監(jiān)督小組可通過信息管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)抽查、實地查看原始記錄等方式進(jìn)行檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時提出整改意見，并跟蹤整改落實情況。（二）考核評價1.制定信息網(wǎng)絡(luò)上報工作考核評