肝衰竭患者液體復(fù)蘇的個體化方案與監(jiān)測演講人01肝衰竭患者液體復(fù)蘇的個體化方案與監(jiān)測02肝衰竭患者液體復(fù)蘇的病理生理基礎(chǔ)：個體化方案的理論基石03肝衰竭患者液體復(fù)蘇的監(jiān)測體系：動態(tài)評估，實(shí)時(shí)調(diào)整04液體復(fù)蘇并發(fā)癥的預(yù)防與處理：從“被動應(yīng)對”到“主動防控”05特殊人群的液體復(fù)蘇考量：從“共性”到“個性”06總結(jié)：肝衰竭患者液體復(fù)蘇的“個體化”核心思想目錄01肝衰竭患者液體復(fù)蘇的個體化方案與監(jiān)測肝衰竭患者液體復(fù)蘇的個體化方案與監(jiān)測作為一名從事肝病臨床工作十余年的醫(yī)師，我深知液體復(fù)蘇在肝衰竭治療中的“雙刃劍”效應(yīng)——不足可能導(dǎo)致組織低灌注與器官功能惡化，過量則易誘發(fā)腹水加劇、腦水腫、急性肺水腫等致命并發(fā)癥。肝衰竭患者因肝臟合成、解毒、代謝功能全面崩潰，常合并有效循環(huán)血量不足、全身血管擴(kuò)張、腎臟灌注減少、凝血功能障礙等復(fù)雜病理生理改變，其液體復(fù)蘇絕非簡單的“補(bǔ)液”，而是基于患者個體病理特征的動態(tài)調(diào)整過程。本文將從肝衰竭的病理生理基礎(chǔ)出發(fā)，系統(tǒng)闡述液體復(fù)蘇的個體化方案制定原則、實(shí)施策略、監(jiān)測體系及并發(fā)癥防治，旨在為臨床工作者提供一套兼具科學(xué)性與實(shí)用性的實(shí)踐框架。02肝衰竭患者液體復(fù)蘇的病理生理基礎(chǔ)：個體化方案的理論基石肝衰竭患者液體復(fù)蘇的病理生理基礎(chǔ)：個體化方案的理論基石肝衰竭患者的液體分布與循環(huán)狀態(tài)異常復(fù)雜，其核心矛盾在于“有效循環(huán)血量相對不足”與“總?cè)萘靠赡苷；虺d”的并存。理解這一矛盾的病理生理機(jī)制，是制定個體化液體復(fù)蘇方案的前提。循環(huán)系統(tǒng)：高動力狀態(tài)與低灌注的矛盾統(tǒng)一正常情況下，肝臟通過合成白蛋白維持膠體滲透壓，通過滅活血管活性物質(zhì)調(diào)節(jié)血管張力。在肝衰竭（尤其急性肝衰竭和慢加急性肝衰竭）時(shí)，肝臟合成功能急劇下降，白蛋白減少導(dǎo)致血漿膠體滲透壓降低，促使液體從血管內(nèi)向組織間隙轉(zhuǎn)移（如腹水、胸水形成）；同時(shí)，肝臟對血管活性物質(zhì)（如一氧化氮、胰高血糖素等）的滅活能力減弱，導(dǎo)致全身血管阻力（SVR）顯著降低，形成“高動力循環(huán)狀態(tài)”——表現(xiàn)為心輸出量（CO）增加、平均動脈壓（MAP）降低、心率增快。這種狀態(tài)下，盡管“總血容量”可能正常甚至增加，但因血管擴(kuò)張導(dǎo)致有效循環(huán)血量（即能夠參與組織灌注的血容量）相對不足，腎臟、腸道等器官處于低灌注狀態(tài)，進(jìn)而激活交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），加劇水鈉潴留，形成“低灌注-水鈉潴留-低灌注”的惡性循環(huán)。腎臟：肝腎綜合征與急性腎損傷的特殊性肝衰竭患者腎損傷的發(fā)生率高達(dá)30%-70%，其中肝腎綜合征（HRS）與急性腎損傷（AKI）是最主要的類型。HRS的核心機(jī)制是腎臟血管強(qiáng)烈收縮，導(dǎo)致腎血流量（RBF）和腎小球?yàn)V過率（GFR）下降，其本質(zhì)是“功能性腎衰竭”——腎臟本身無明顯病理改變，但灌注不足；而AKI則可能由膿毒癥、藥物nephrotoxicity、腎灌注不足等多種因素導(dǎo)致。液體復(fù)蘇對兩者的作用截然不同：對于HRS患者，過度補(bǔ)液不僅無法改善腎功能，反而會加重腹水和全身水腫；而對于容量不足相關(guān)的AKI，及時(shí)充分的液體復(fù)蘇則是逆轉(zhuǎn)腎功能的關(guān)鍵。因此，區(qū)分腎損傷類型（功能性vs.器質(zhì)性）是液體復(fù)蘇個體化的核心環(huán)節(jié)。凝血與代謝：凝血障礙與電解質(zhì)紊亂的疊加效應(yīng)肝衰竭患者凝血因子合成減少（如Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子），血小板數(shù)量減少及功能異常，表現(xiàn)為凝血酶原時(shí)間（PT）延長、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）升高，是出血的高危人群。液體復(fù)蘇若使用晶體液，可能進(jìn)一步稀釋凝血因子，增加出血風(fēng)險(xiǎn)；而膠體液（如白蛋白、羥乙基淀粉）則可能影響凝血功能（如羥乙基淀粉抑制血小板功能）。此外，肝衰竭常合并電解質(zhì)紊亂，如低鈉血癥（稀釋性或低血容量性）、低鉀血癥（繼發(fā)性醛固酮增多）、代謝性酸中毒（乳酸堆積、腎功能不全），液體復(fù)蘇需兼顧電解質(zhì)平衡，避免因補(bǔ)液加重紊亂。二、肝衰竭患者液體復(fù)蘇的個體化方案制定：從“一刀切”到“量體裁衣”個體化方案的核心是“基于患者病因、分期、容量狀態(tài)、合并癥的精準(zhǔn)評估”，避免“公式化”補(bǔ)液。以下是制定方案的關(guān)鍵步驟與原則。評估患者基礎(chǔ)狀態(tài)：病因、分期與合并癥病因差異：急性與慢加急性肝衰竭的液體策略-急性肝衰竭（ALF）：通常發(fā)病急、進(jìn)展快，以肝細(xì)胞大量壞死為特征，常合并肝性腦病（HE）、凝血功能障礙?；颊叨啻嬖谟行аh(huán)血量不足（因血管擴(kuò)張、出血、嘔吐等），液體復(fù)蘇需早期、積極，但需警惕腦水腫風(fēng)險(xiǎn)（ALF患者腦水腫發(fā)生率高達(dá)30%-50%，與血容量不足導(dǎo)致的腦灌注不足和細(xì)胞毒性水腫均相關(guān)）。-慢加急性肝衰竭（ACLF）：在慢性肝病基礎(chǔ)上（如肝硬化、乙肝、酒精肝）急性肝功能惡化，常合并感染、消化道出血、腎損傷等并發(fā)癥?；颊叨嘤谢A(chǔ)腹水、門脈高壓，液體復(fù)蘇需更謹(jǐn)慎，容量目標(biāo)以“維持有效灌注而不增加腹水”為核心。評估患者基礎(chǔ)狀態(tài)：病因、分期與合并癥臨床分期：早、中、晚期的容量目標(biāo)-早期（無器官衰竭）：以糾正低血容量、改善組織灌注為主，目標(biāo)MAP≥65mmHg，中心靜脈壓（CVP）8-12mmHg（機(jī)械通氣者12-15mmHg），尿量≥0.5mL/(kgh)。12-晚期（≥3個器官衰竭）：多合并膿毒癥、多器官功能衰竭（MODS），液體復(fù)蘇需限制性策略，目標(biāo)以“維持最低有效灌注”為主，避免容量過負(fù)荷加重心、肺負(fù)擔(dān)。3-中期（1-2個器官衰竭）：需平衡容量與器官負(fù)擔(dān)，如合并腎損傷時(shí)，液體復(fù)蘇需在“腎臟灌注”與“避免肺水腫”間找平衡，目標(biāo)CVP可降至6-8mmHg，密切監(jiān)測尿量和乳酸清除率。評估患者基礎(chǔ)狀態(tài)：病因、分期與合并癥臨床分期：早、中、晚期的容量目標(biāo)3.合并癥：腹水、感染、出血的針對性調(diào)整-大量腹水（腹水分級≥2級）：腹水本身是容量過負(fù)荷的表現(xiàn)，液體復(fù)蘇需優(yōu)先使用膠體液（如白蛋白）提高膠體滲透壓，促進(jìn)腹水回吸收，避免晶體液加重腹水。-活動性感染（尤其膿毒癥）：感染導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），毛細(xì)血管滲漏增加，液體需求量增大，但需結(jié)合乳酸水平動態(tài)調(diào)整，避免“盲目補(bǔ)液”加重肺水腫。-消化道出血：出血導(dǎo)致血容量丟失，需快速擴(kuò)容（如紅細(xì)胞懸液、晶體液），但止血后需嚴(yán)格限制液體（因肝硬化患者止血后仍易再出血，且容量過負(fù)荷增加門脈壓力）。容量狀態(tài)評估：從“靜態(tài)指標(biāo)”到“動態(tài)監(jiān)測”液體復(fù)蘇前需精準(zhǔn)評估容量狀態(tài)，避免“主觀臆斷”。傳統(tǒng)指標(biāo)（如血壓、心率、尿量）敏感性低，需結(jié)合動態(tài)指標(biāo)與影像學(xué)評估。容量狀態(tài)評估：從“靜態(tài)指標(biāo)”到“動態(tài)監(jiān)測”靜態(tài)指標(biāo)：基礎(chǔ)但局限的參考-血壓與心率：MAP<65mmHg或心率>100次/分提示容量不足，但需排除藥物（如β受體阻滯劑）、血管活性藥物影響。-尿量：<0.5mL/(kgh)提示腎灌注不足，但需考慮非容量因素（如腎毒性藥物、HRS）。-CVP：8-12mmHg為傳統(tǒng)“理想值”，但肝衰竭患者因腹內(nèi)壓（IAP）增高（腹水導(dǎo)致），實(shí)際測量的CVP需校正：校正CVP=實(shí)測CVP-IAP（正常IAP<10mmHg，腹水患者IAP可達(dá)15-20mmHg）。容量狀態(tài)評估：從“靜態(tài)指標(biāo)”到“動態(tài)監(jiān)測”動態(tài)指標(biāo)：更敏感的容量反應(yīng)性評估-被動抬腿試驗(yàn)（PLR）：無創(chuàng)、快速評估容量反應(yīng)性，操作方法：患者平臥，抬高下肢45，觀察CO或SV變化（增加≥10%提示有容量反應(yīng)性）。肝衰竭患者因腹水、下肢水腫，PLR準(zhǔn)確性可能降低，需結(jié)合超聲評估。-每搏輸出量變異度（SVV）：機(jī)械通氣患者SVV>13%提示有容量反應(yīng)性，但需排除潮氣量（>8mL/kg）、心律失常影響。-脈壓變異度（PPV）：無機(jī)械通氣者PPV>15%提示有容量反應(yīng)性，適用于竇性心律、無自主呼吸的患者。容量狀態(tài)評估：從“靜態(tài)指標(biāo)”到“動態(tài)監(jiān)測”影像學(xué)與生物標(biāo)志物：無創(chuàng)精準(zhǔn)的補(bǔ)充-床旁超聲：評估下腔靜脈（IVC）直徑與變異度（IVC塌陷指數(shù)>50%提示低血容量）、肺部超聲（B線增多提示肺水腫）、腎臟超聲（腎皮質(zhì)厚度、腎血流阻力指數(shù)RI>0.8提示腎灌注不足）。-生物標(biāo)志物：血乳酸（>2mmol/L提示組織灌注不足）、B型腦鈉肽（BNP/NT-proBNP，升高提示心源性肺水腫，但肝衰竭患者因肝代謝減少，需結(jié)合臨床解讀）、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ，升高提示RAAS激活，反映容量不足）。液體選擇：晶體、膠體與血液制品的合理搭配液體選擇需基于患者容量狀態(tài)、膠體滲透壓、凝血功能及器官功能。液體選擇：晶體、膠體與血液制品的合理搭配晶體液：基礎(chǔ)但需控制總量-首選平衡鹽溶液（如乳酸林格液、醋酸鈉林格液）：避免生理鹽水導(dǎo)致的高氯性酸中毒（肝衰竭患者常合并代謝性酸中毒，生理鹽水含氯離子>154mmol/L，輸入過多加重酸中毒）。-限制總量：肝衰竭患者晶體液需求量減少（因毛細(xì)血管滲漏、腹水形成），一般每日<1500mL（基礎(chǔ)需求+丟失量），合并腹水者<1000mL。2.膠體液：提高膠體滲透壓，促進(jìn)腹水回吸收-人血白蛋白：肝衰竭液體復(fù)蘇的“核心膠體”，適應(yīng)證包括：①低白蛋白血癥（ALB<30g/L）；②合并HRS（白蛋白聯(lián)合特利加壓素）；③大量腹水（輸注白蛋白后利尿，減輕腹水對腎臟壓迫）。用法：20%白蛋白50-100mL靜脈滴注，每日1-2次，目標(biāo)白蛋白≥30g/L。液體選擇：晶體、膠體與血液制品的合理搭配晶體液：基礎(chǔ)但需控制總量-羥乙基淀粉（HES）：不推薦用于肝衰竭！HES抑制血小板功能，增加出血風(fēng)險(xiǎn)，且易導(dǎo)致急性腎損傷（尤其腎功能不全者）。-凍干血漿/新鮮冰凍血漿：僅適用于活動性出血伴凝血因子明顯缺乏（INR>1.5，PT延長>5秒），不作為常規(guī)擴(kuò)容劑。液體選擇：晶體、膠體與血液制品的合理搭配血液制品：針對特定指征-紅細(xì)胞懸液：目標(biāo)血紅蛋白（Hb）80-100g/L（無活動性出血者），Hb<70g/L需輸注；合并心肺疾病者Hb≥100g/L（避免組織缺氧）。-血小板懸液：血小板<50×10?/L伴出血傾向，或<20×10?/L（預(yù)防性輸注）；有創(chuàng)操作前需提升至>50×10?/L。復(fù)蘇目標(biāo)與速度：“滴定式”調(diào)整，避免“一刀切”復(fù)蘇目標(biāo)：多參數(shù)綜合達(dá)標(biāo)-循環(huán)穩(wěn)定：MAP≥65mmHg（無高血壓基礎(chǔ)），心率80-100次/分，四肢溫暖，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間<2秒。A-灌注改善：血乳酸<2mmol/L（6-8小時(shí)內(nèi)下降≥20%），中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）≥70%（若中心靜脈導(dǎo)管置入）。B-器官功能：尿量≥0.5mL/(kgh)，血尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）穩(wěn)定或下降，肝性腦病分級不加重。C-容量平衡：無新發(fā)腹水或腹水增加<500mL/日，無肺水腫（肺部超聲B線<10個象限）。D復(fù)蘇目標(biāo)與速度：“滴定式”調(diào)整，避免“一刀切”復(fù)蘇速度：分階段、個體化調(diào)整-快速擴(kuò)容階段（低血容量休克）：前1小時(shí)輸注晶體液500-1000mL（或白蛋白300-500mL），若MAP上升、尿量增加，繼續(xù)以2-4mL/(kgh)速度補(bǔ)液；若MAP無改善，需加用血管活性藥物（如去甲腎上腺素，目標(biāo)MAP≥65mmHg）。-調(diào)整階段（容量平衡期）：達(dá)到初始目標(biāo)后，減慢補(bǔ)液速度至1-2mL/(kgh)，每4-6小時(shí)評估容量狀態(tài)（乳酸、尿量、超聲），避免“過度復(fù)蘇”。-維持階段（穩(wěn)定期）：每日液體出入量保持負(fù)平衡或零平衡（尿量>攝入量500-1000mL），根據(jù)電解質(zhì)、腹水情況調(diào)整補(bǔ)液種類（如低鈉血癥限水、補(bǔ)鈉）。03肝衰竭患者液體復(fù)蘇的監(jiān)測體系：動態(tài)評估，實(shí)時(shí)調(diào)整肝衰竭患者液體復(fù)蘇的監(jiān)測體系：動態(tài)評估，實(shí)時(shí)調(diào)整液體復(fù)蘇不是“一次性操作”，而是“全程動態(tài)管理”。建立多維度監(jiān)測體系，是避免復(fù)蘇不足或過載的關(guān)鍵。循環(huán)功能監(jiān)測：從“宏觀血流”到“微循環(huán)灌注”有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測（重癥患者）-動脈血壓（ABP）與中心靜脈壓（CVP）：持續(xù)ABP監(jiān)測（橈動脈或股動脈）反映動脈灌注，CVP聯(lián)合血壓可判斷容量反應(yīng)性（如CVP低、血壓低提示容量不足；CVP高、血壓低提示心功能不全或容量過負(fù)荷）。-心輸出量（CO）與每搏輸出量（SV）：通過脈搏指示連續(xù)心排血量（PiCCO）或肺動脈導(dǎo)管（PAC）監(jiān)測，目標(biāo)CO3.5-5.0L/(minm2)，SV變異度<13%（無容量反應(yīng)性）。循環(huán)功能監(jiān)測：從“宏觀血流”到“微循環(huán)灌注”微循環(huán)監(jiān)測：組織灌注的“金標(biāo)準(zhǔn)”-床旁暗視野顯微鏡：觀察甲襞微循環(huán)（血管密度、血流速度、滲出），評估組織氧合，微循環(huán)障礙（血管密度<8個/mm2、血流緩慢）提示需進(jìn)一步改善灌注。-近紅外光譜（NIRS）：監(jiān)測組織氧飽和度（StO?），如腎臟StO?<60%提示腎灌注不足，腸道StO?<45%提示腸道缺血。器官功能監(jiān)測：預(yù)防多器官衰竭的“預(yù)警系統(tǒng)”腎臟功能監(jiān)測-尿量與電解質(zhì)：每小時(shí)記錄尿量，監(jiān)測血鉀、鈉、氯（低鉀血癥需補(bǔ)鉀，但肝衰竭患者補(bǔ)鉀需謹(jǐn)慎，避免高鉀血癥）。-腎損傷標(biāo)志物：血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）敏感度低，推薦尿NGAL、KIM-1早期識別AKI（發(fā)病2-4小時(shí)內(nèi)升高）。器官功能監(jiān)測：預(yù)防多器官衰竭的“預(yù)警系統(tǒng)”肝臟功能監(jiān)測-凝血功能：PT、INR、纖維蛋白原（FIB），INR>1.5提示合成功能下降，需補(bǔ)充新鮮冰凍血漿。-膽紅素與肝酶：總膽紅素（TBil）反映肝細(xì)胞壞死程度，ALT/AST反映肝細(xì)胞損傷，動態(tài)監(jiān)測評估病情進(jìn)展。器官功能監(jiān)測：預(yù)防多器官衰竭的“預(yù)警系統(tǒng)”腦功能監(jiān)測-肝性腦?。℉E）分級：WestHaven分級，Ⅰ-Ⅱ級可喚醒，Ⅲ-Ⅳ級昏迷，液體復(fù)蘇需避免加重腦水腫（如控制晶體液輸入速度，避免血鈉快速波動）。-顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測：ALF伴HE患者，若Glasgow昏迷評分（GCS）≤8分，需有創(chuàng)ICP監(jiān)測，目標(biāo)ICP<20mmHg，腦灌注壓（CPP）>50mmHg。器官功能監(jiān)測：預(yù)防多器官衰竭的“預(yù)警系統(tǒng)”體重與出入量平衡-每日晨起空腹體重，體重增加>1kg/日提示液體正平衡（需限制液體）。-精確記錄24小時(shí)出入量（尿量、引流量、嘔吐物、不顯性失水），出入量差（出-入）宜為-500~-1000mL/日（輕度負(fù)平衡，促進(jìn)腹水消退）。器官功能監(jiān)測：預(yù)防多器官衰竭的“預(yù)警系統(tǒng)”生物標(biāo)志物-N末端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）：升高提示心源性肺水腫，但肝衰竭患者因肝代謝減少，需結(jié)合臨床（如呼吸困難、肺部B線）解讀。-血管外肺水（EVLW）：通過PiCCO監(jiān)測，EVLW>7mL/kg提示肺水腫，需限制液體并利尿。04液體復(fù)蘇并發(fā)癥的預(yù)防與處理：從“被動應(yīng)對”到“主動防控”液體復(fù)蘇并發(fā)癥的預(yù)防與處理：從“被動應(yīng)對”到“主動防控”肝衰竭患者液體復(fù)蘇并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)40%-60%，早期識別與處理是改善預(yù)后的關(guān)鍵。腹水加重與腹腔間隔室綜合征（ACS）-預(yù)防：①限制晶體液輸入，每日<1000mL；②輸注白蛋白提高膠體滲透壓（20g白蛋白可促進(jìn)500mL腹水回吸收）；③避免快速大量補(bǔ)液（1小時(shí)輸入液體>1000mL）。-處理：①利尿劑（呋塞米40-80mg+螺內(nèi)酯40-80mg，每日1-2次，目標(biāo)體重減輕0.3-0.5kg/日）；③穿刺放腹水（每次放液<3000mL，放液后輸注白蛋白40g，避免低血容量）；③ACS（IAP>20mmHg，伴器官功能障礙）需緊急腹腔減壓術(shù)。腦水腫-預(yù)防：①控制液體輸入速度（晶體液<2mL/(kgh)）；②維持血鈉140-145mmol/L（避免低鈉血癥加重腦水腫，高滲鹽水僅用于嚴(yán)重低鈉血癥<120mmol/L）；③抬高床頭30，避免頸部屈曲。-處理：①甘露醇（0.5-1g/kg，靜脈滴注，每4-6小時(shí)）；②高滲鹽水（3%NaCl100-250mL，靜脈滴注）；③低溫治療（核心體溫34-36℃）；④必要時(shí)去骨瓣減壓術(shù)。急性肺水腫-預(yù)防：①嚴(yán)格限制液體（尤其合并心功能不全者）；②監(jiān)測EVLW和肺部超聲（B線<10個象限）；③避免過量輸注白蛋白（白蛋白>40g/L時(shí)不再補(bǔ)充）。-處理：①呋塞米（20-40mg靜脈推注，可重復(fù)）；②呼吸機(jī)支持（PEEP5-10cmH?O，改善氧合）；③原發(fā)病治療（如控制感染、糾正心功能不全）。電解質(zhì)紊亂-低鈉血癥：①稀釋性低鈉（血鈉<130mmol/L，尿鈉>20mmol/L）：限水<1000mL/日，補(bǔ)鈉（1.5-3%NaCl，每小時(shí)輸注1-2mmol/kg）；②低血容量性低鈉（尿鈉<10mmol/L）：先補(bǔ)充晶體液，再補(bǔ)鈉。-低鉀血癥：補(bǔ)鉀（氯化鉀，靜脈滴注速度<0.3mmol/kgh），目標(biāo)血鉀≥3.5mmol/L，避免高鉀血癥（肝衰竭患者腎排鉀減少）。05特殊人群的液體復(fù)蘇考量：從“共性”到“個性”兒童肝衰竭患者-生理特點(diǎn)：體表面積大，水分需求量高（每日基礎(chǔ)需求50-80mL/kg），但肝功能不全時(shí)易脫水與電解質(zhì)紊亂。-液體策略：①晶體液首選乳酸林格液（避免高氯血癥）；②膠體液：白蛋白（20%白蛋白0.5-1g/kg，每日1次）；③速度：休克前期10-20mL/kg快速擴(kuò)容，休克階段20-40mL/kg（30分鐘內(nèi)），維持階段5-10mL/(kgh)。-監(jiān)測：體重（每日變化<2%）、尿量（1-2mL/(kgh)）、血鈉（135-145mmol/L，避免快速波動）。老年肝衰竭患者-生理特點(diǎn)：心腎功能減退，血管彈性下降，容量耐受性差，易出現(xiàn)容量過負(fù)荷。-液體策略：①限制總量（每日<1000mL），速度減慢（1-2mL/(kgh)）；②膠體液：白