PAGE衛(wèi)生醫(yī)療資料收集制度一、總則1.目的為加強(qiáng)本公司/組織衛(wèi)生醫(yī)療資料的管理，確保資料的完整性、準(zhǔn)確性和安全性，為公司/組織的衛(wèi)生醫(yī)療決策、質(zhì)量控制、科研教學(xué)等提供可靠依據(jù)，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于公司/組織內(nèi)所有涉及衛(wèi)生醫(yī)療資料收集、整理、存儲、使用和管理的部門、科室及人員。3.定義衛(wèi)生醫(yī)療資料：指在公司/組織衛(wèi)生醫(yī)療活動過程中產(chǎn)生的各種文字、圖表、數(shù)據(jù)、影像等資料，包括但不限于病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表、衛(wèi)生監(jiān)測數(shù)據(jù)、醫(yī)療質(zhì)量控制資料、科研項(xiàng)目資料等。二、職責(zé)分工1.資料管理部門負(fù)責(zé)制定和完善衛(wèi)生醫(yī)療資料收集制度，明確各部門職責(zé)，組織協(xié)調(diào)資料收集工作，對資料進(jìn)行統(tǒng)一存儲和管理，定期對資料進(jìn)行整理、歸檔和備份，確保資料的安全和完整。2.臨床科室負(fù)責(zé)本科室衛(wèi)生醫(yī)療資料的收集、整理和初步審核，按照規(guī)定的時(shí)間和要求將資料報(bào)送至資料管理部門。確保資料的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性，對資料的質(zhì)量負(fù)責(zé)。3.醫(yī)技科室負(fù)責(zé)本科室檢查檢驗(yàn)報(bào)告等資料的收集、審核和發(fā)放，及時(shí)將報(bào)告送達(dá)臨床科室或患者手中，并將相關(guān)資料按照要求報(bào)送至資料管理部門。保證報(bào)告的準(zhǔn)確性和及時(shí)性，對報(bào)告質(zhì)量負(fù)責(zé)。4.其他相關(guān)部門如統(tǒng)計(jì)部門負(fù)責(zé)醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表的收集和上報(bào)；科研部門負(fù)責(zé)科研項(xiàng)目資料的收集、整理和管理等。各部門按照各自職責(zé)做好相關(guān)衛(wèi)生醫(yī)療資料的收集工作，并配合資料管理部門完成資料的匯總和整合。三、資料收集要求1.及時(shí)性各部門應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間節(jié)點(diǎn)及時(shí)收集各類衛(wèi)生醫(yī)療資料，確保資料的時(shí)效性。對于緊急情況或特殊事件產(chǎn)生的資料，應(yīng)在事件發(fā)生后及時(shí)收集并報(bào)送。2.準(zhǔn)確性資料收集人員應(yīng)認(rèn)真核對資料內(nèi)容，確保資料信息真實(shí)、準(zhǔn)確。對于數(shù)據(jù)類資料，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的審核和校驗(yàn)，避免出現(xiàn)錯(cuò)誤或遺漏。3.完整性收集的資料應(yīng)涵蓋衛(wèi)生醫(yī)療活動的各個(gè)環(huán)節(jié)，包括患者基本信息、診療過程記錄、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、治療效果評估等，確保資料的完整性。4.規(guī)范性資料的填寫、記錄應(yīng)符合相關(guān)衛(wèi)生醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，使用統(tǒng)一的術(shù)語、格式和編碼。病歷書寫應(yīng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》等要求進(jìn)行，檢查檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)符合相應(yīng)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。四、資料收集流程1.臨床科室資料收集醫(yī)生在診療過程中，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄患者的病歷信息，包括病史、癥狀、體征、診斷、治療方案等，并按照規(guī)定的格式和要求書寫。護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行醫(yī)囑、觀察患者病情變化、記錄護(hù)理過程等，填寫護(hù)理記錄單等相關(guān)資料?？剖抑付▽Ｈ素?fù)責(zé)定期收集本科室的病歷、護(hù)理記錄、檢查檢驗(yàn)申請單等資料，進(jìn)行初步整理和審核，確保資料齊全、準(zhǔn)確。審核無誤后，按照規(guī)定的時(shí)間將資料報(bào)送至資料管理部門。2.醫(yī)技科室資料收集檢查檢驗(yàn)科室工作人員在完成檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目后，應(yīng)及時(shí)出具報(bào)告，并對報(bào)告內(nèi)容進(jìn)行審核。報(bào)告審核無誤后，按照規(guī)定的流程發(fā)放報(bào)告。對于電子報(bào)告，應(yīng)確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤，并及時(shí)上傳至醫(yī)院信息系統(tǒng)。同時(shí)，定期將紙質(zhì)報(bào)告或相關(guān)資料副本報(bào)送至資料管理部門。資料管理人員負(fù)責(zé)收集本科室的各類檢查檢驗(yàn)報(bào)告、質(zhì)量控制資料等，進(jìn)行分類整理和歸檔，按照要求報(bào)送至資料管理部門。3.其他部門資料收集統(tǒng)計(jì)部門按照衛(wèi)生行政部門和公司/組織的要求，定期收集醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表所需的數(shù)據(jù)資料，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和匯總，按時(shí)上報(bào)統(tǒng)計(jì)報(bào)表?？蒲胁块T負(fù)責(zé)收集科研項(xiàng)目相關(guān)的資料，包括項(xiàng)目申請書、研究方案、實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)、論文發(fā)表等，建立科研項(xiàng)目資料檔案，并按照科研管理規(guī)定進(jìn)行管理。五、資料存儲與管理1.存儲方式衛(wèi)生醫(yī)療資料應(yīng)采用電子存儲和紙質(zhì)存儲相結(jié)合的方式。電子資料應(yīng)存儲在安全可靠的服務(wù)器或存儲設(shè)備上，并進(jìn)行定期備份。紙質(zhì)資料應(yīng)分類存放于專用的檔案柜中，確保存放環(huán)境干燥、通風(fēng)、防火、防潮。2.存儲期限各類衛(wèi)生醫(yī)療資料應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的期限進(jìn)行存儲。一般病歷資料應(yīng)至少保存[X]年，特殊病歷或涉及法律糾紛的病歷應(yīng)長期保存。檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表等資料的保存期限應(yīng)符合相應(yīng)要求。3.資料分類與編號資料管理部門應(yīng)對收集的衛(wèi)生醫(yī)療資料進(jìn)行分類整理，建立科學(xué)合理的分類體系。同時(shí)，為每份資料賦予唯一的編號，便于資料的檢索和管理。編號應(yīng)包含資料類別、年份及流水號等信息。4.資料檢索與查詢建立完善的資料檢索系統(tǒng)，方便授權(quán)人員查詢和獲取所需的衛(wèi)生醫(yī)療資料。檢索系統(tǒng)應(yīng)具備多種檢索方式，如按患者姓名、病歷號、資料類別、時(shí)間段等進(jìn)行檢索。對于電子資料，應(yīng)確保檢索的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。5.資料保密與安全嚴(yán)格遵守國家有關(guān)保密法律法規(guī)，對涉及患者隱私、商業(yè)秘密等敏感信息的衛(wèi)生醫(yī)療資料進(jìn)行保密管理。限制資料的訪問權(quán)限，只有經(jīng)過授權(quán)的人員才能查閱和使用相關(guān)資料。加強(qiáng)資料存儲設(shè)備的安全防護(hù)，防止資料泄露、丟失或損壞。六、資料使用與借閱1.資料使用公司/組織內(nèi)部人員因工作需要使用衛(wèi)生醫(yī)療資料時(shí)，應(yīng)填寫資料使用申請表，注明使用目的、資料名稱、使用期限等信息，經(jīng)所在部門負(fù)責(zé)人審批后，到資料管理部門辦理借閱手續(xù)。資料使用人員應(yīng)在規(guī)定的期限內(nèi)歸還資料，并確保資料完好無損。2.資料借閱外單位人員因特殊原因需要借閱公司/組織衛(wèi)生醫(yī)療資料時(shí)，應(yīng)提前向公司/組織提出書面申請，說明借閱目的、資料范圍、借閱期限等。申請經(jīng)公司/組織主管領(lǐng)導(dǎo)審批同意后，資料管理部門按照規(guī)定辦理借閱手續(xù)，并要求借閱人員簽署保密協(xié)議。借閱期間，借閱人員應(yīng)嚴(yán)格遵守公司/組織的資料管理規(guī)定，不得擅自復(fù)制、傳播或泄露資料內(nèi)容。七、資料質(zhì)量控制1.定期審核資料管理部門應(yīng)定期對收集的衛(wèi)生醫(yī)療資料進(jìn)行審核，檢查資料的完整性、準(zhǔn)確性和規(guī)范性。對于審核中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)反饋給相關(guān)部門進(jìn)行整改。2.質(zhì)量評估建立衛(wèi)生醫(yī)療資料質(zhì)量評估機(jī)制，定期對資料質(zhì)量進(jìn)行評估。評估指標(biāo)可包括資料的完整率、準(zhǔn)確率、及時(shí)率等。通過質(zhì)量評估，發(fā)現(xiàn)資料收集和管理過程中的薄弱環(huán)節(jié)，采取針對性措施加以改進(jìn)。3.人員培訓(xùn)加強(qiáng)對資料收集、整理、存儲和管理人員的培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)水平和責(zé)任意識。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括衛(wèi)生醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、資料管理規(guī)定、信息技術(shù)應(yīng)用等方面，確保工作人員能夠熟練掌握資料管理技能，保證資料質(zhì)量。八、資料銷毀1.銷毀條件衛(wèi)生醫(yī)療資料在存儲期限屆滿或因其他原因需要銷毀時(shí)，應(yīng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行銷毀。對于已超過存儲期限且無保存價(jià)值的資料，經(jīng)資料管理部門負(fù)責(zé)人審核、公司/組織主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，可進(jìn)行銷毀。2.銷毀方式資料銷毀應(yīng)采用安全可靠的方式進(jìn)行，確保資料信息無法恢復(fù)。對于紙質(zhì)資料，可采用焚燒、粉碎等方式銷毀；對于電子資料，應(yīng)進(jìn)行徹底刪除或格式化處理，并對存