PAGE衛(wèi)生院醫(yī)保財(cái)務(wù)制度一、總則1.目的本制度旨在規(guī)范衛(wèi)生院醫(yī)保財(cái)務(wù)行為，加強(qiáng)醫(yī)保財(cái)務(wù)管理，確保醫(yī)保基金的安全、合理使用，提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，保障參保人員的合法權(quán)益，促進(jìn)衛(wèi)生院的健康發(fā)展。2.適用范圍本制度適用于本衛(wèi)生院及其所屬各部門在醫(yī)保財(cái)務(wù)活動(dòng)中的管理與操作。3.依據(jù)本制度依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)保政策以及財(cái)務(wù)管理制度制定，包括《中華人民共和國會(huì)計(jì)法》、《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制規(guī)定（試行）》等相關(guān)規(guī)定。二、醫(yī)保財(cái)務(wù)管理職責(zé)1.財(cái)務(wù)部門職責(zé)負(fù)責(zé)制定和完善醫(yī)保財(cái)務(wù)管理制度及流程，確保各項(xiàng)工作有章可循。準(zhǔn)確核算醫(yī)保收入與支出，及時(shí)、足額記錄醫(yī)?；鸬氖崭肚闆r，做到賬目清晰、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。定期編制醫(yī)保財(cái)務(wù)報(bào)表，向衛(wèi)生院管理層及醫(yī)保管理部門報(bào)送，為決策提供依據(jù)。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)專戶管理制度，確?；饘？顚Ｓ?，嚴(yán)禁任何形式的挪用、擠占。配合醫(yī)保管理部門做好醫(yī)保基金清算、對(duì)賬等工作，及時(shí)解決出現(xiàn)的問題。對(duì)醫(yī)保財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，提出優(yōu)化醫(yī)保資金使用效率的建議和措施。2.醫(yī)保管理部門職責(zé)負(fù)責(zé)與醫(yī)保管理部門溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)了解醫(yī)保政策變化，并傳達(dá)給財(cái)務(wù)部門及相關(guān)科室。審核醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)的合規(guī)性，確保醫(yī)保基金支付的準(zhǔn)確性和合理性。協(xié)助財(cái)務(wù)部門做好醫(yī)保收入的確認(rèn)與統(tǒng)計(jì)工作，防止漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)。監(jiān)督檢查各科室醫(yī)保服務(wù)行為，防范醫(yī)保違規(guī)事件的發(fā)生，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)督促整改。參與制定醫(yī)保費(fèi)用控制指標(biāo)，并協(xié)助財(cái)務(wù)部門進(jìn)行指標(biāo)分解與考核。3.各臨床科室職責(zé)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策和診療規(guī)范，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)保報(bào)銷的合規(guī)性。負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)的收集、整理與初審，保證單據(jù)真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。配合醫(yī)保管理部門和財(cái)務(wù)部門的工作，及時(shí)提供相關(guān)信息和數(shù)據(jù)，協(xié)助做好醫(yī)保費(fèi)用的核算與管理。積極參與醫(yī)保政策培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，提高本科室人員的醫(yī)保業(yè)務(wù)水平。三、醫(yī)保基金收入管理1.醫(yī)保報(bào)銷收入確認(rèn)衛(wèi)生院應(yīng)在醫(yī)?；饘?shí)際到賬后，按照規(guī)定的收入確認(rèn)原則進(jìn)行賬務(wù)處理。財(cái)務(wù)部門根據(jù)醫(yī)保管理部門提供的醫(yī)保報(bào)銷結(jié)算清單，核對(duì)無誤后確認(rèn)醫(yī)保收入。確認(rèn)收入時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)確記錄醫(yī)保報(bào)銷項(xiàng)目、金額、參保人員信息等，確保收入數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性。2.醫(yī)保收入核算按照醫(yī)保政策規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算方式，對(duì)不同類型的醫(yī)保報(bào)銷收入進(jìn)行明細(xì)核算。如基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等，應(yīng)分別設(shè)置科目進(jìn)行核算。對(duì)于醫(yī)保報(bào)銷中的差額部分，如參保人員自付、自費(fèi)項(xiàng)目，應(yīng)單獨(dú)核算并記錄，不得與醫(yī)?；鹗杖牖煜?。3.醫(yī)保收入票據(jù)管理嚴(yán)格按照財(cái)政票據(jù)管理規(guī)定，使用合法有效的票據(jù)收取醫(yī)保報(bào)銷款項(xiàng)。票據(jù)的開具應(yīng)規(guī)范、準(zhǔn)確，注明醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)信息。建立票據(jù)領(lǐng)用、使用、核銷登記制度，定期盤點(diǎn)票據(jù)庫存，確保票據(jù)安全，防止票據(jù)丟失、損毀或違規(guī)使用。四、醫(yī)?；鹬С龉芾?.醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷審核初審：各臨床科室在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)后，應(yīng)及時(shí)對(duì)醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)進(jìn)行初審。審核內(nèi)容包括病歷、醫(yī)囑、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、收費(fèi)明細(xì)等與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的資料是否齊全、真實(shí)，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目是否符合醫(yī)保目錄規(guī)定，收費(fèi)是否合理等。復(fù)審：醫(yī)保管理部門對(duì)各科室報(bào)送的醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)進(jìn)行復(fù)審。復(fù)審重點(diǎn)關(guān)注報(bào)銷政策的執(zhí)行情況，如報(bào)銷比例、起付線、封頂線等是否合規(guī)，有無超目錄范圍用藥、診療、收費(fèi)等違規(guī)行為。終審：財(cái)務(wù)部門在報(bào)銷單據(jù)經(jīng)醫(yī)保管理部門復(fù)審?fù)ㄟ^后，進(jìn)行終審。終審主要審核報(bào)銷金額的計(jì)算是否準(zhǔn)確，票據(jù)的真實(shí)性和完整性是否符合要求，確保醫(yī)保基金支出的準(zhǔn)確性。2.醫(yī)保費(fèi)用支付財(cái)務(wù)部門根據(jù)終審?fù)ㄟ^的醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)，按照規(guī)定的結(jié)算方式和時(shí)間，及時(shí)將醫(yī)?；鹬Ц督o相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保人員。對(duì)于醫(yī)保定點(diǎn)藥店、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)等的結(jié)算，應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保協(xié)議約定的方式和流程進(jìn)行操作，確保資金支付安全、準(zhǔn)確。在醫(yī)保費(fèi)用支付過程中，如發(fā)現(xiàn)問題或疑問，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)保管理部門、相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通核實(shí)，妥善處理。3.醫(yī)保費(fèi)用控制衛(wèi)生院應(yīng)建立醫(yī)保費(fèi)用控制機(jī)制，制定合理的醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算和控制指標(biāo)。醫(yī)保管理部門和財(cái)務(wù)部門應(yīng)定期對(duì)醫(yī)保費(fèi)用支出情況進(jìn)行分析和監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)費(fèi)用異常波動(dòng)情況。通過加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理、規(guī)范診療行為、優(yōu)化醫(yī)療資源配置等措施，合理控制醫(yī)保費(fèi)用增長，提高醫(yī)?；鹗褂眯省?duì)醫(yī)保費(fèi)用控制指標(biāo)完成情況進(jìn)行考核，將考核結(jié)果與科室績效掛鉤，激勵(lì)各科室合理控制醫(yī)保費(fèi)用。五、醫(yī)保財(cái)務(wù)預(yù)算管理1.預(yù)算編制衛(wèi)生院應(yīng)按照醫(yī)保政策要求和自身業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)劃，編制年度醫(yī)保財(cái)務(wù)預(yù)算。預(yù)算編制應(yīng)遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，綜合考慮醫(yī)保收入預(yù)測、醫(yī)療服務(wù)量、醫(yī)保報(bào)銷政策變化等因素。醫(yī)保財(cái)務(wù)預(yù)算應(yīng)包括醫(yī)?；鹗杖腩A(yù)算、醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算、醫(yī)保管理費(fèi)用預(yù)算等內(nèi)容，并進(jìn)行明細(xì)分類和詳細(xì)測算。預(yù)算編制過程中，應(yīng)廣泛征求各部門意見，確保預(yù)算數(shù)據(jù)的科學(xué)性和合理性。2.預(yù)算執(zhí)行與監(jiān)控嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保財(cái)務(wù)預(yù)算，各部門應(yīng)按照預(yù)算安排組織開展醫(yī)保財(cái)務(wù)活動(dòng)。財(cái)務(wù)部門應(yīng)定期對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)控，及時(shí)掌握預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度。建立預(yù)算執(zhí)行預(yù)警機(jī)制，對(duì)預(yù)算執(zhí)行偏差較大的項(xiàng)目進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控和分析，查找原因并及時(shí)采取措施進(jìn)行調(diào)整。3.預(yù)算調(diào)整在預(yù)算執(zhí)行過程中，如遇醫(yī)保政策重大調(diào)整、業(yè)務(wù)發(fā)展變化等特殊情況，導(dǎo)致原預(yù)算無法執(zhí)行時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行預(yù)算調(diào)整。預(yù)算調(diào)整應(yīng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行，由相關(guān)部門提出調(diào)整申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)保管理部門、財(cái)務(wù)部門審核，報(bào)衛(wèi)生院管理層批準(zhǔn)后執(zhí)行。六、醫(yī)保財(cái)務(wù)報(bào)表與分析1.醫(yī)保財(cái)務(wù)報(bào)表編制財(cái)務(wù)部門應(yīng)定期編制醫(yī)保財(cái)務(wù)報(bào)表，包括醫(yī)?；鹗罩П怼⑨t(yī)保費(fèi)用明細(xì)表、醫(yī)保財(cái)務(wù)指標(biāo)分析表等。報(bào)表應(yīng)按照國家統(tǒng)一的會(huì)計(jì)制度和醫(yī)保財(cái)務(wù)制度要求進(jìn)行編制，確保數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。在編制醫(yī)保財(cái)務(wù)報(bào)表時(shí)，應(yīng)注意與醫(yī)保管理部門的數(shù)據(jù)對(duì)接和核對(duì)，保證報(bào)表數(shù)據(jù)與醫(yī)保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的一致性。2.醫(yī)保財(cái)務(wù)分析定期對(duì)醫(yī)保財(cái)務(wù)報(bào)表進(jìn)行分析，通過對(duì)比分析、趨勢分析等方法，評(píng)估醫(yī)?；鸬氖罩闆r、使用效率、費(fèi)用控制效果等。分析內(nèi)容包括醫(yī)保收入結(jié)構(gòu)變化、醫(yī)保支出分布情況、醫(yī)保費(fèi)用增長原因、醫(yī)?；鸾Y(jié)余情況等，為衛(wèi)生院醫(yī)保管理決策提供參考依據(jù)。根據(jù)醫(yī)保財(cái)務(wù)分析結(jié)果，提出改進(jìn)醫(yī)保財(cái)務(wù)管理的建議和措施，促進(jìn)醫(yī)?；鸬暮侠硎褂煤托l(wèi)生院的可持續(xù)發(fā)展。七、醫(yī)保財(cái)務(wù)內(nèi)部控制1.崗位設(shè)置與職責(zé)分離合理設(shè)置醫(yī)保財(cái)務(wù)崗位，明確各崗位的職責(zé)權(quán)限，確保不相容崗位相互分離、相互制約。如醫(yī)?；鹗杖牒怂銔徫慌c支出核算崗位分離，醫(yī)保費(fèi)用審核崗位與支付崗位分離等。建立崗位責(zé)任制，各崗位人員應(yīng)嚴(yán)格履行職責(zé)，不得越權(quán)操作或違規(guī)處理醫(yī)保財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)。2.財(cái)務(wù)流程控制制定完善的醫(yī)保財(cái)務(wù)流程，對(duì)醫(yī)保基金收入、支出、預(yù)算、報(bào)表等各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行詳細(xì)規(guī)范。明確各環(huán)節(jié)的操作步驟、審批程序和風(fēng)險(xiǎn)防控要點(diǎn)，確保財(cái)務(wù)流程的嚴(yán)謹(jǐn)性和合規(guī)性。在財(cái)務(wù)流程中設(shè)置必要的審核環(huán)節(jié)，對(duì)重要業(yè)務(wù)事項(xiàng)進(jìn)行多級(jí)審核，防止錯(cuò)誤和舞弊行為的發(fā)生。3.內(nèi)部審計(jì)與監(jiān)督定期開展醫(yī)保財(cái)務(wù)內(nèi)部審計(jì)工作，對(duì)醫(yī)保財(cái)務(wù)制度執(zhí)行情況、財(cái)務(wù)收支真實(shí)性、合法性、效益性等進(jìn)行全面審查。加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督檢查，財(cái)務(wù)部門應(yīng)定期自查醫(yī)保財(cái)務(wù)工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。同時(shí)，接受衛(wèi)生院內(nèi)部審計(jì)部門和醫(yī)保管理部門的監(jiān)督檢查，積極配合整改工作。八、醫(yī)保財(cái)務(wù)檔案管理1.檔案收集與整理醫(yī)保財(cái)務(wù)檔案包括醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)、財(cái)務(wù)報(bào)表、預(yù)算文件、合同協(xié)議、審計(jì)報(bào)告等各類與醫(yī)保財(cái)務(wù)相關(guān)的資料。各部門應(yīng)按照規(guī)定及時(shí)將醫(yī)保財(cái)務(wù)檔案移交財(cái)務(wù)部門進(jìn)行統(tǒng)一管理。財(cái)務(wù)部門對(duì)收集到的醫(yī)保財(cái)務(wù)檔案進(jìn)行分類整理，按照檔案形成的時(shí)間順序、類別等進(jìn)行編號(hào)、裝訂，確保檔案資料的完整性和規(guī)范性。2.檔案保管與存儲(chǔ)建立醫(yī)保財(cái)務(wù)檔案保管制度，確定專人負(fù)責(zé)檔案保管工作。檔案保管應(yīng)選擇安全、防火、防潮、防蟲的場所，配備必要的保管設(shè)備。醫(yī)保財(cái)務(wù)檔案應(yīng)按照規(guī)定的期限進(jìn)行保管，一般財(cái)務(wù)檔案保管期限為[X]年，涉及醫(yī)?；鸬戎匾獧n案保管期限為[X]年。在保管期限內(nèi)，應(yīng)確保檔案的安全與完整，不得擅自銷毀或丟失。3.檔案查閱與借閱嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)保財(cái)務(wù)檔案的查閱與借閱程序。內(nèi)部人員查閱檔案需填寫查閱申請(qǐng)表，經(jīng)相關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后方可查閱。查閱過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守檔案查閱規(guī)定，不得擅自涂改、損毀檔案。外部單位或人員因工作需要查閱醫(yī)保財(cái)務(wù)檔案時(shí)，必須持有單位介