PAGE鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院科醫(yī)保制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保管理工作，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保政策，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定本醫(yī)保制度。（二）適用范圍本制度適用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全體工作人員及在本院接受醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保參保人員。（三）基本原則1.嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家醫(yī)保政策法規(guī)，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂谩踩\(yùn)行。2.堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。3.加強(qiáng)醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)保工作的順利開展。二、醫(yī)保管理組織與職責(zé)（一）醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組成立以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，副院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，各臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、財(cái)務(wù)人員、醫(yī)保辦工作人員為成員的醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組。負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)和管理本院醫(yī)保工作，制定醫(yī)保管理規(guī)章制度，研究解決醫(yī)保工作中的重大問題。（二）醫(yī)保辦公室設(shè)立醫(yī)保辦公室，配備專職醫(yī)保管理人員。醫(yī)保辦負(fù)責(zé)本院醫(yī)保日常管理工作，包括醫(yī)保政策宣傳、培訓(xùn)，醫(yī)保信息系統(tǒng)維護(hù)，醫(yī)保費(fèi)用審核、結(jié)算，醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，醫(yī)保違規(guī)行為查處等。（三）各部門職責(zé)1.臨床科室嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策和診療規(guī)范，合理診治參?；颊撸?guī)范書寫病歷和醫(yī)療文書。負(fù)責(zé)本科室醫(yī)?；颊叩馁M(fèi)用控制，及時(shí)掌握本科室醫(yī)?；颊叩馁M(fèi)用情況，對(duì)費(fèi)用異?；颊哌M(jìn)行分析和處理。配合醫(yī)保辦做好醫(yī)保政策宣傳、培訓(xùn)及醫(yī)?；颊邼M意度調(diào)查等工作。2.藥房嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄，確保藥品供應(yīng)安全、有效、合理。做好醫(yī)保藥品的出入庫(kù)管理，準(zhǔn)確記錄藥品進(jìn)銷存情況，定期盤點(diǎn)。協(xié)助醫(yī)保辦對(duì)醫(yī)保藥品費(fèi)用進(jìn)行審核，杜絕不合理用藥。3.收費(fèi)處嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保收費(fèi)政策，準(zhǔn)確收取醫(yī)保患者費(fèi)用，做好收費(fèi)票據(jù)管理。及時(shí)與醫(yī)保辦核對(duì)醫(yī)?；颊呤召M(fèi)信息，確保醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算準(zhǔn)確無誤。向醫(yī)?；颊咦龊冕t(yī)保報(bào)銷政策解釋工作。4.財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)本院醫(yī)?；鸬呢?cái)務(wù)管理，嚴(yán)格按照財(cái)務(wù)制度進(jìn)行醫(yī)?；鸬暮怂愫唾~務(wù)處理。定期對(duì)醫(yī)?；鹗罩闆r進(jìn)行分析，為醫(yī)保管理決策提供財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)支持。配合醫(yī)保辦做好醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算、對(duì)賬及醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管工作。三、醫(yī)保政策宣傳與培訓(xùn)（一）宣傳內(nèi)容1.國(guó)家及地方醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保報(bào)銷范圍、報(bào)銷比例、報(bào)銷流程等。2.本院醫(yī)保管理制度、就醫(yī)流程、醫(yī)保服務(wù)承諾等。3.醫(yī)保就醫(yī)注意事項(xiàng)，如醫(yī)保報(bào)銷所需材料、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇等。（二）宣傳方式1.在本院顯著位置設(shè)置醫(yī)保政策宣傳欄，定期更新醫(yī)保政策信息。2.利用醫(yī)院官網(wǎng)、微信公眾號(hào)等新媒體平臺(tái)發(fā)布醫(yī)保政策宣傳資料。3.在門診大廳、住院部等區(qū)域發(fā)放醫(yī)保宣傳手冊(cè)。4.定期組織醫(yī)保政策咨詢活動(dòng)，現(xiàn)場(chǎng)解答患者疑問。（三）培訓(xùn)計(jì)劃1.制定年度醫(yī)保培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間和培訓(xùn)方式。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保政策法規(guī)解讀、醫(yī)保信息系統(tǒng)操作、醫(yī)保病歷書寫規(guī)范、醫(yī)保費(fèi)用控制等。3.培訓(xùn)方式采用集中授課、專題講座、案例分析、現(xiàn)場(chǎng)演示等多種形式。4.定期對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行考核，將考核結(jié)果與工作人員績(jī)效掛鉤。四、醫(yī)保就醫(yī)管理（一）就醫(yī)流程1.參?；颊叱钟行пt(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證到本院掛號(hào)就診。2.醫(yī)生接診后，按照醫(yī)保政策和診療規(guī)范進(jìn)行診斷、治療，開具處方、檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)單等。3.患者到收費(fèi)處繳費(fèi)，收費(fèi)人員按照醫(yī)保報(bào)銷政策進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，收取患者自付費(fèi)用。4.患者持繳費(fèi)憑證到相應(yīng)科室進(jìn)行檢查、檢驗(yàn)、治療等。5.治療結(jié)束后，醫(yī)生及時(shí)書寫病歷和醫(yī)療文書，確保病歷資料真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。6.患者辦理出院手續(xù)時(shí)，醫(yī)保辦對(duì)患者住院費(fèi)用進(jìn)行審核，審核通過后，醫(yī)?；鹬Ц恫糠钟舍t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與本院結(jié)算，患者自付部分由患者結(jié)清。（二）身份驗(yàn)證1.掛號(hào)、就診、繳費(fèi)、檢查、檢驗(yàn)、治療、取藥等環(huán)節(jié)，工作人員必須認(rèn)真核對(duì)患者身份信息，確保人證相符。2.對(duì)于冒用他人醫(yī)?？ň歪t(yī)的行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，按照醫(yī)保相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。（三）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院1.參?；颊咭虿∏樾枰D(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，由本院經(jīng)治醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表，報(bào)醫(yī)保辦審核。2.醫(yī)保辦審核通過后，報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。3.患者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院后，按照醫(yī)保政策規(guī)定享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。五、醫(yī)保費(fèi)用管理（一）費(fèi)用結(jié)算1.本院按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的結(jié)算周期和方式，定期與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。2.結(jié)算時(shí)，提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算清單及相關(guān)資料。3.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過后，及時(shí)支付醫(yī)?；稹＃ǘ┵M(fèi)用審核1.醫(yī)保辦負(fù)責(zé)對(duì)本院醫(yī)?；颊叩馁M(fèi)用進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括病歷書寫規(guī)范性、診療項(xiàng)目合理性、藥品使用合規(guī)性、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確性等。2.建立醫(yī)保費(fèi)用審核制度，明確審核流程和審核標(biāo)準(zhǔn)。3.對(duì)審核中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)與相關(guān)科室溝通，督促整改。（三）費(fèi)用控制1.各臨床科室要加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用控制，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保診療規(guī)范和藥品目錄，合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。2.建立醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)控指標(biāo)體系，定期對(duì)科室醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行分析和評(píng)估。3.對(duì)醫(yī)保費(fèi)用過高的科室和個(gè)人，進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控和預(yù)警，采取有效措施控制費(fèi)用。六、醫(yī)保信息系統(tǒng)管理（一）系統(tǒng)維護(hù)1.安排專人負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的日常維護(hù)和管理，確保系統(tǒng)正常運(yùn)行。2.定期對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，防止數(shù)據(jù)丟失。3.及時(shí)更新醫(yī)保信息系統(tǒng)中的醫(yī)保政策、藥品目錄、診療項(xiàng)目等信息。（二）信息安全1.加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)安全管理，設(shè)置用戶權(quán)限，防止信息泄露。2.對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)操作人員進(jìn)行安全培訓(xùn)，提高安全意識(shí)。3.建立醫(yī)保信息系統(tǒng)安全應(yīng)急預(yù)案，確保在系統(tǒng)出現(xiàn)故障或信息安全事件時(shí)能夠及時(shí)處理。七、醫(yī)保投訴處理（一）投訴受理1.設(shè)立醫(yī)保投訴舉報(bào)電話和郵箱，接受參?；颊呒吧鐣?huì)各界對(duì)本院醫(yī)保工作的投訴舉報(bào)。2.醫(yī)保辦負(fù)責(zé)受理醫(yī)保投訴舉報(bào)，對(duì)投訴舉報(bào)內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)記錄。（二）投訴處理1.接到投訴舉報(bào)后，醫(yī)保辦及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，屬于本院責(zé)任的，要立即采取措施進(jìn)行整改，并將處理結(jié)果及時(shí)反饋投訴舉報(bào)人。2.對(duì)于不屬于本院責(zé)任的投訴舉報(bào)，要向投訴舉報(bào)人做好解釋說明工作。3.建立醫(yī)保投訴舉報(bào)處理臺(tái)賬，對(duì)投訴舉報(bào)處理情況進(jìn)行詳細(xì)記錄。八、醫(yī)保監(jiān)督檢查（一）內(nèi)部監(jiān)督1.醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組定期對(duì)本院醫(yī)保工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改。2.醫(yī)保辦定期對(duì)各科室醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)保費(fèi)用控制等進(jìn)行檢查和評(píng)估。3.各科室要定期開展自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。（二）外部監(jiān)督1.積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生健康行政部門等相關(guān)部門的監(jiān)督檢查，如實(shí)提供醫(yī)保工作相關(guān)資料。2.對(duì)于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生健康行政部門等提出的整改意見，要認(rèn)真落實(shí)，及時(shí)反饋整改情況。九、醫(yī)保違規(guī)行為處理（一）違規(guī)行為界定1.違反醫(yī)保政策法規(guī)，騙取、套取醫(yī)?；鸬男袨?。2.違反醫(yī)保診療規(guī)范，過度醫(yī)療、分解住院、掛床住院等行為。3.違反醫(yī)保藥品目錄管理規(guī)定，超目錄范圍用藥、外購(gòu)藥品等行為。4.違反醫(yī)保收費(fèi)政策，多收費(fèi)、亂收費(fèi)等行為。5.其他違反醫(yī)保管理規(guī)定的行為。（二）處理措施1.對(duì)于醫(yī)保違規(guī)行為，一經(jīng)查實(shí)，按照醫(yī)保相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理，追回違規(guī)費(fèi)用，并視情節(jié)輕重給予警告、通報(bào)批評(píng)、暫停醫(yī)保服務(wù)、解除