PAGE質(zhì)控手衛(wèi)生制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)和規(guī)范手衛(wèi)生管理，有效預(yù)防與控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院全體工作人員、患者及陪護(hù)人員。（三）依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。二、手衛(wèi)生的定義與重要性（一）定義手衛(wèi)生是指洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。洗手是指用肥皂或者皂液和流動(dòng)水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。衛(wèi)生手消毒是指用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。外科手消毒是指外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。（二）重要性手衛(wèi)生是預(yù)防和控制醫(yī)院感染、保障患者和醫(yī)務(wù)人員安全最重要、最簡(jiǎn)單、最經(jīng)濟(jì)的措施。通過加強(qiáng)手衛(wèi)生管理，可以有效降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者的醫(yī)療安全。三、手衛(wèi)生的管理職責(zé)（一）醫(yī)院感染管理部門1.負(fù)責(zé)制定和完善手衛(wèi)生管理制度，并監(jiān)督制度的執(zhí)行情況。2.定期組織對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)和考核，提高醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生意識(shí)和技能。3.對(duì)醫(yī)院手衛(wèi)生工作進(jìn)行監(jiān)測(cè)和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并提出改進(jìn)措施。（二）醫(yī)務(wù)部門1.將手衛(wèi)生納入醫(yī)療質(zhì)量管理體系，與醫(yī)療質(zhì)量考核掛鉤。2.協(xié)調(diào)各科室之間的手衛(wèi)生工作，確保手衛(wèi)生措施的有效落實(shí)。（三）護(hù)理部門1.負(fù)責(zé)組織護(hù)理人員進(jìn)行手衛(wèi)生培訓(xùn)和考核，指導(dǎo)護(hù)理人員正確執(zhí)行手衛(wèi)生措施。2.監(jiān)督護(hù)理人員在護(hù)理工作中手衛(wèi)生的執(zhí)行情況，及時(shí)糾正不規(guī)范行為。（四）后勤部門1.保障手衛(wèi)生設(shè)施的正常供應(yīng)和維護(hù)，確保洗手設(shè)施、手消毒劑等的充足和完好。2.負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生進(jìn)行清潔和消毒，減少環(huán)境對(duì)手的污染。（五）各科室1.科室負(fù)責(zé)人是本科室手衛(wèi)生管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織本科室人員學(xué)習(xí)和執(zhí)行手衛(wèi)生制度。2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范，在診療護(hù)理過程中正確執(zhí)行手衛(wèi)生措施。四、手衛(wèi)生設(shè)施與用品（一）洗手設(shè)施1.醫(yī)院應(yīng)在各診療區(qū)域、病房、衛(wèi)生間等場(chǎng)所配備足夠數(shù)量的洗手設(shè)施，包括流動(dòng)水、洗手液（肥皂）、干手用品（如一次性紙巾、干手器等）。2.洗手設(shè)施應(yīng)保持完好，定期進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保正常使用。（二）手消毒劑1.應(yīng)根據(jù)不同的診療活動(dòng)和風(fēng)險(xiǎn)程度，合理配備速干手消毒劑。2.手消毒劑應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，具有良好的殺菌效果，對(duì)皮膚刺激性小。3.手消毒劑應(yīng)放置在方便取用的位置，并有明顯的標(biāo)識(shí)。（三）手套1.根據(jù)不同的診療操作需要，選擇合適的手套，如無菌手套、清潔手套等。2.手套應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，具有良好的屏障性能。3.醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵入性操作時(shí)應(yīng)佩戴手套，手套使用后應(yīng)及時(shí)更換。五、手衛(wèi)生的時(shí)機(jī)與方法（一）洗手時(shí)機(jī)1.直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。2.接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。3.穿脫隔離衣前后，摘手套后。4.進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。5.接觸患者周圍環(huán)境及物品后。6.處理藥物或配餐前。（二）洗手方法1.采用流動(dòng)水洗手，使雙手充分浸濕。2.取適量洗手液（肥皂），均勻涂抹至整個(gè)手掌、手背、手指和指縫。3.認(rèn)真揉搓雙手至少15秒，具體揉搓步驟為：掌心相對(duì)，手指并攏，相互揉搓；手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行；掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓；右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；必要時(shí)增加對(duì)手腕的清洗。4.在流動(dòng)水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護(hù)手液護(hù)膚。（三）衛(wèi)生手消毒時(shí)機(jī)1.手部沒有肉眼可見污染時(shí)，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。2.在以下情況下，應(yīng)先洗手，再進(jìn)行衛(wèi)生手消毒：接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。（四）衛(wèi)生手消毒方法1.取適量的速干手消毒劑于掌心。2.按照洗手的揉搓步驟進(jìn)行揉搓，確保手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。（五）外科手消毒時(shí)機(jī)1.進(jìn)行外科手術(shù)前。2.接觸患者破損皮膚、黏膜之前。（六）外科手消毒方法1.洗手之前應(yīng)先摘除手部飾物，并修剪指甲，長(zhǎng)度應(yīng)不超過指尖。2.取適量的肥皂（皂液）或抗菌洗手液，按洗手方法認(rèn)真揉搓雙手、前臂和上臂下1/3，揉搓時(shí)間不少于3分鐘。3.流動(dòng)水沖洗雙手、前臂和上臂下1/三，沖洗時(shí)應(yīng)注意避免水濺濕工作服。4.使用無菌巾擦干雙手、前臂和上臂下1/三。5.取適量的外科手消毒劑，均勻涂抹至雙手的每個(gè)部位、前臂和上臂下1/三，認(rèn)真揉搓26分鐘，直至消毒劑干燥。六、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理部門定期對(duì)手衛(wèi)生情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括手衛(wèi)生設(shè)施的配備與使用、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的執(zhí)行情況等。2.采用現(xiàn)場(chǎng)觀察、抽查等方式進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)提出整改意見，并跟蹤整改落實(shí)情況。（二）考核評(píng)價(jià)1.將手衛(wèi)生納入醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核內(nèi)容，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生知識(shí)和技能考核。2.考核方法包括理論考試、實(shí)際操作考核等，考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效掛鉤。3.對(duì)患者及陪護(hù)人員的手衛(wèi)生情況進(jìn)行調(diào)查和評(píng)價(jià)，了解其對(duì)手衛(wèi)生知識(shí)的掌握程度和執(zhí)行情況，及時(shí)進(jìn)行宣傳教育和指導(dǎo)。七、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)制定年度手衛(wèi)生培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間和培訓(xùn)方式等。2.培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)根據(jù)不同崗位、不同層次醫(yī)務(wù)人員的需求進(jìn)行制定，確保培訓(xùn)的針對(duì)性和有效性。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.手衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。2.手衛(wèi)生的定義、重要性和方法。3.手衛(wèi)生在預(yù)防醫(yī)院感染中的作用。4.不同診療活動(dòng)中手衛(wèi)生的時(shí)機(jī)和要求。（三）培訓(xùn)方式1.集中培訓(xùn)：定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)專家進(jìn)行授課，講解手衛(wèi)生知識(shí)和技能。2.現(xiàn)場(chǎng)演示：在臨床科室進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)演示，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員正確執(zhí)行手衛(wèi)生措施。3.視頻培訓(xùn)：制作手衛(wèi)生培訓(xùn)視頻，通過醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)、多媒體設(shè)備等進(jìn)行播放，方便醫(yī)務(wù)人員隨時(shí)學(xué)習(xí)。4.案例分析：通過分析醫(yī)院感染案例，讓醫(yī)務(wù)人員了解手衛(wèi)生不到位可能導(dǎo)致的后果，增強(qiáng)手衛(wèi)生意識(shí)。（四）教育宣傳1.在醫(yī)院內(nèi)部通過宣傳欄、宣傳手冊(cè)、電子顯示屏等多種形式宣傳手衛(wèi)生知識(shí)，提高全體工作人員和患者的手衛(wèi)生意識(shí)。2.對(duì)新入院患者及陪護(hù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生宣傳教育，發(fā)放宣傳資料，講解手衛(wèi)生知識(shí)和方法，指導(dǎo)其正確執(zhí)行手衛(wèi)生措施。八、職業(yè)防護(hù)（一）手套的正確使用1.醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行診療操作時(shí)，應(yīng)根據(jù)不同的操作需要選擇合適的手套，并正確佩戴和摘除。2.佩戴手套前應(yīng)檢查手套的完整性，如有破損應(yīng)及時(shí)更換。3.摘除手套后應(yīng)及時(shí)洗手或進(jìn)行手消毒。（二）其他防護(hù)措施1.在接觸患者血液、體液、分泌物等時(shí)，應(yīng)穿戴相應(yīng)的防護(hù)用品，如隔離衣、口罩、護(hù)目鏡等。2.防護(hù)用品使用后應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行處理，避免交叉感染。九、與患者及家屬的溝通（一）宣傳教育1.向患者及家屬宣傳手衛(wèi)生的重要性，指導(dǎo)其正確執(zhí)行手衛(wèi)生措施，減少醫(yī)院感染的發(fā)生。2.告知患者及家屬在醫(yī)院內(nèi)應(yīng)遵守手衛(wèi)生制度，如在病房?jī)?nèi)保持良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，勤洗手等。（二）鼓勵(lì)參與