PAGE醫(yī)療場(chǎng)所衛(wèi)生管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)療場(chǎng)所衛(wèi)生管理，預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有醫(yī)療場(chǎng)所，包括門診、急診、病房、手術(shù)室、檢驗(yàn)科、藥劑科、供應(yīng)室等科室及區(qū)域。（三）基本原則1.依法管理原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生的法律法規(guī)、規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)，依法開展衛(wèi)生管理工作。2.預(yù)防為主原則：強(qiáng)化預(yù)防意識(shí)，采取有效措施，預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。3.全員參與原則：全體醫(yī)務(wù)人員、后勤保障人員等共同參與，各負(fù)其責(zé)，確保衛(wèi)生管理工作的落實(shí)。4.持續(xù)改進(jìn)原則：不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，查找問題，持續(xù)改進(jìn)衛(wèi)生管理工作，提高管理水平。二、衛(wèi)生管理組織與職責(zé)（一）衛(wèi)生管理委員會(huì)成立醫(yī)院衛(wèi)生管理委員會(huì)，由醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任主任，各相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人為成員。其職責(zé)如下：1.全面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院衛(wèi)生管理工作，制定衛(wèi)生管理工作方針、政策和目標(biāo)。2.審議和決策重大衛(wèi)生管理事項(xiàng)，協(xié)調(diào)解決工作中的重大問題。3.定期對(duì)醫(yī)院衛(wèi)生管理工作進(jìn)行檢查、評(píng)估和指導(dǎo)，推動(dòng)工作持續(xù)改進(jìn)。（二）職能部門職責(zé)1.醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃和制度，并組織實(shí)施。開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、調(diào)查、分析和報(bào)告，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制醫(yī)院感染流行趨勢(shì)。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)培訓(xùn)和考核，指導(dǎo)臨床科室做好醫(yī)院感染防控工作。參與醫(yī)院新建、改建、擴(kuò)建項(xiàng)目的衛(wèi)生學(xué)評(píng)價(jià)，提出衛(wèi)生管理方面的意見和建議。2.醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)臨床科室之間的醫(yī)療工作，確保醫(yī)療活動(dòng)符合衛(wèi)生管理要求。組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)和執(zhí)行衛(wèi)生管理相關(guān)制度，規(guī)范醫(yī)療行為，減少醫(yī)源性感染的發(fā)生。對(duì)醫(yī)療糾紛中涉及衛(wèi)生管理的問題進(jìn)行調(diào)查和處理，提出改進(jìn)措施。3.護(hù)理部門負(fù)責(zé)護(hù)理人員的衛(wèi)生管理培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的無菌操作技能和感染防控意識(shí)。督促護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作規(guī)程，做好病房、手術(shù)室等區(qū)域的清潔、消毒和隔離工作。參與醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)和防控工作，對(duì)護(hù)理工作中的感染防控問題及時(shí)進(jìn)行整改。4.后勤保障部門負(fù)責(zé)醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施的維護(hù)和管理，確保水、電、氣等供應(yīng)正常，環(huán)境衛(wèi)生達(dá)標(biāo)。提供合格的消毒用品、防護(hù)用品等物資，保障衛(wèi)生管理工作的物資需求。負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物的收集、轉(zhuǎn)運(yùn)和處理，嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理，防止環(huán)境污染。5.藥劑部門負(fù)責(zé)藥品的儲(chǔ)存、保管和發(fā)放，確保藥品質(zhì)量安全，防止藥品污染。指導(dǎo)臨床合理用藥，避免因不合理用藥導(dǎo)致的藥物不良反應(yīng)和醫(yī)院感染。參與醫(yī)院感染防控工作，對(duì)抗菌藥物的使用進(jìn)行監(jiān)測(cè)和管理。（三）科室衛(wèi)生管理小組各臨床科室、醫(yī)技科室成立科室衛(wèi)生管理小組，由科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)及相關(guān)人員為成員。其職責(zé)如下：1.負(fù)責(zé)本科室衛(wèi)生管理工作的組織實(shí)施，制定本科室衛(wèi)生管理具體措施并落實(shí)。2.對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行衛(wèi)生管理知識(shí)培訓(xùn)，督促醫(yī)務(wù)人員遵守衛(wèi)生管理制度。3.定期檢查本科室的環(huán)境衛(wèi)生、消毒隔離、醫(yī)療廢物管理等工作，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。4.配合醫(yī)院感染管理部門開展本科室的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染病例。三、環(huán)境衛(wèi)生管理（一）醫(yī)院環(huán)境布局1.醫(yī)院建筑布局應(yīng)合理，符合醫(yī)院感染防控要求，做到潔污分開、功能分區(qū)明確。2.門診、急診應(yīng)設(shè)有掛號(hào)、候診、診療、收費(fèi)、藥房等區(qū)域，布局應(yīng)方便患者就診，減少交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。3.病房應(yīng)根據(jù)不同病情和護(hù)理要求進(jìn)行分區(qū)，分為普通病房、隔離病房等，隔離病房應(yīng)設(shè)置獨(dú)立的衛(wèi)生間、通風(fēng)設(shè)施等。4.手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室等重點(diǎn)科室應(yīng)設(shè)置在相對(duì)獨(dú)立的區(qū)域，有嚴(yán)格的門禁管理，減少人員流動(dòng)和交叉感染。（二）清潔與消毒1.醫(yī)院應(yīng)制定環(huán)境衛(wèi)生清潔制度，明確清潔范圍、頻次和標(biāo)準(zhǔn)。地面、墻壁、門窗等應(yīng)定期清潔，保持清潔、無污垢、無灰塵。診療桌椅、檢查設(shè)備等表面應(yīng)每天擦拭消毒，遇污染時(shí)及時(shí)清潔消毒。病房的床單、被套、枕套等應(yīng)定期更換，保持清潔衛(wèi)生。2.消毒工作應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)范執(zhí)行，根據(jù)不同的消毒對(duì)象選擇合適的消毒方法和消毒劑?？諝庀究刹捎米贤饩€照射、空氣凈化器等方法，定期進(jìn)行。醫(yī)療器械、器具等應(yīng)根據(jù)其危險(xiǎn)性進(jìn)行分類消毒，如高度危險(xiǎn)性物品應(yīng)采用滅菌方法處理，中度危險(xiǎn)性物品應(yīng)采用高水平消毒方法處理。物體表面消毒可采用擦拭、浸泡等方法，消毒劑濃度應(yīng)符合要求。3.加強(qiáng)對(duì)清潔消毒工作的監(jiān)督檢查，定期對(duì)消毒效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，確保消毒質(zhì)量。（三）醫(yī)療廢物管理1.醫(yī)療廢物分類收集，嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物分類目錄》進(jìn)行分類，不得混放。2.醫(yī)療廢物應(yīng)使用專用包裝袋、利器盒等進(jìn)行收集，包裝袋應(yīng)防滲漏、防銳器穿透，利器盒應(yīng)密閉，防止醫(yī)療廢物泄漏。3.醫(yī)療廢物收集后應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)至?xí)捍嫣帲瑫捍鏁r(shí)間不得超過2天。暫存處應(yīng)符合衛(wèi)生要求，有明顯的警示標(biāo)識(shí)，防止非工作人員接觸。4.醫(yī)療廢物應(yīng)由有資質(zhì)的單位進(jìn)行集中處置，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)規(guī)定，防止二次污染。5.建立醫(yī)療廢物登記制度，詳細(xì)記錄醫(yī)療廢物的來源、種類、重量、去向等信息，登記資料至少保存3年。（四）污水處理1.醫(yī)院應(yīng)建設(shè)污水處理設(shè)施，確保污水達(dá)標(biāo)排放。2.污水處理設(shè)施應(yīng)正常運(yùn)行，定期進(jìn)行維護(hù)和檢測(cè)，保證污水處理效果。3.加強(qiáng)對(duì)污水排放的監(jiān)測(cè)，按照環(huán)保要求定期向環(huán)保部門報(bào)送監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。4.對(duì)醫(yī)院污水中可能存在的病原體進(jìn)行消毒處理，防止傳染病傳播。四、人員衛(wèi)生管理（一）醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生要求1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，在進(jìn)行診療操作時(shí)應(yīng)戴帽子、口罩、手套等，必要時(shí)穿隔離衣。2.保持手衛(wèi)生，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，在接觸患者前后、進(jìn)行無菌操作前后、接觸患者血液、體液后等均應(yīng)洗手或使用速干手消毒劑消毒。3.定期進(jìn)行健康體檢，并按照規(guī)定接種疫苗，如乙肝疫苗、流感疫苗等。4.患有傳染性疾病的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)報(bào)告，暫停直接接觸患者的工作，待治愈后經(jīng)醫(yī)院評(píng)估合格方可恢復(fù)工作。（二）患者衛(wèi)生管理1.對(duì)患者進(jìn)行衛(wèi)生知識(shí)宣傳教育，指導(dǎo)患者保持良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，如勤洗手、勤換衣等。2.對(duì)感染性疾病患者應(yīng)采取隔離措施，防止交叉感染。根據(jù)病情和病原體的傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離方式，如空氣隔離、飛沫隔離、接觸隔離等。3.對(duì)患者的衣物、被服等進(jìn)行定期更換和消毒，保持清潔。（三）探視人員衛(wèi)生管理1.探視人員應(yīng)遵守醫(yī)院的探視制度，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)探視患者。2.探視人員進(jìn)入病房前應(yīng)洗手，必要時(shí)戴口罩，遵守病房的衛(wèi)生管理規(guī)定。3.限制探視人數(shù)，減少人員流動(dòng)對(duì)病房環(huán)境衛(wèi)生的影響。五、醫(yī)療用品與設(shè)備衛(wèi)生管理（一）醫(yī)療器械與器具管理1.醫(yī)療器械與器具應(yīng)嚴(yán)格按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定進(jìn)行采購(gòu)，選擇具有資質(zhì)的生產(chǎn)企業(yè)和產(chǎn)品，確保產(chǎn)品質(zhì)量安全。2.醫(yī)療器械與器具應(yīng)建立采購(gòu)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、發(fā)放、使用、維護(hù)、報(bào)廢等管理制度，詳細(xì)記錄每個(gè)環(huán)節(jié)的信息。3.對(duì)醫(yī)療器械與器具進(jìn)行定期清潔、消毒和保養(yǎng)，確保其性能完好，符合使用要求。4.對(duì)植入性醫(yī)療器械應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量追溯，記錄其來源、型號(hào)、規(guī)格、使用時(shí)間、患者信息等，確?？勺匪菪?。（二）一次性醫(yī)療用品管理1.一次性醫(yī)療用品應(yīng)從合法渠道采購(gòu)，索取相關(guān)資質(zhì)證明文件。2.一次性醫(yī)療用品應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行驗(yàn)收，檢查產(chǎn)品的包裝、標(biāo)識(shí)、有效期等，確保質(zhì)量合格。3.一次性醫(yī)療用品應(yīng)專柜儲(chǔ)存，分類擺放，保持清潔、干燥，防止污染。4.使用后的一次性醫(yī)療用品應(yīng)按照醫(yī)療廢物管理規(guī)定進(jìn)行處理，不得重復(fù)使用。5.建立一次性醫(yī)療用品使用登記制度，記錄使用日期、產(chǎn)品名稱、規(guī)格、數(shù)量、患者信息等，登記資料至少保存3年。（三）設(shè)備設(shè)施衛(wèi)生管理1.醫(yī)院的各類設(shè)備設(shè)施應(yīng)定期進(jìn)行清潔、維護(hù)和保養(yǎng)，確保其正常運(yùn)行和衛(wèi)生狀況良好。2.對(duì)重點(diǎn)設(shè)備設(shè)施，如手術(shù)室的手術(shù)設(shè)備、重癥監(jiān)護(hù)室的監(jiān)護(hù)設(shè)備等，應(yīng)制定專門的維護(hù)保養(yǎng)計(jì)劃，定期進(jìn)行性能檢測(cè)和校準(zhǔn)。3.設(shè)備設(shè)施的清潔消毒應(yīng)符合相關(guān)規(guī)范，防止因設(shè)備設(shè)施污染導(dǎo)致醫(yī)院感染。4.對(duì)設(shè)備設(shè)施的維修和更換應(yīng)及時(shí)記錄，建立設(shè)備檔案，便于管理和追溯。六、消毒隔離管理（一）消毒隔離制度1.醫(yī)院應(yīng)制定消毒隔離制度，明確消毒隔離的原則、方法、程序和要求。2.根據(jù)不同科室、不同操作的風(fēng)險(xiǎn)程度，采取相應(yīng)的消毒隔離措施，如手術(shù)室、產(chǎn)房等應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，普通病房應(yīng)做好日常的清潔消毒和隔離工作。3.加強(qiáng)對(duì)消毒隔離工作的培訓(xùn)和監(jiān)督檢查，確保醫(yī)務(wù)人員掌握消毒隔離知識(shí)和技能，嚴(yán)格遵守消毒隔離制度。（二）隔離區(qū)域管理1.設(shè)立專門的隔離區(qū)域，如隔離病房、隔離門診等，并有明顯的標(biāo)識(shí)。2.隔離區(qū)域應(yīng)配備必要的防護(hù)用品、消毒設(shè)備和通風(fēng)設(shè)施等，確保隔離效果。3.進(jìn)入隔離區(qū)域的人員應(yīng)嚴(yán)格遵守隔離規(guī)定，做好個(gè)人防護(hù)，防止交叉感染。4.對(duì)隔離區(qū)域的患者應(yīng)進(jìn)行專人護(hù)理，按照規(guī)定進(jìn)行診療操作，產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)按照醫(yī)療廢物管理規(guī)定進(jìn)行處理。（三）多重耐藥菌感染防控1.加強(qiáng)對(duì)多重耐藥菌感染的監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、報(bào)告和處置多重耐藥菌感染病例。2.對(duì)多重耐藥菌感染患者或定植患者應(yīng)采取隔離措施，在病歷、床頭卡等顯著位置標(biāo)識(shí)，提醒醫(yī)務(wù)人員注意。3.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、無菌操作等措施，防止多重耐藥菌的傳播。4.對(duì)多重耐藥菌感染患者使用后的醫(yī)療器械、器具等應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的清潔消毒，防止交叉感染。七、感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告（一）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)1.醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度，對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行主動(dòng)監(jiān)測(cè)和目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。2.監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位、病原體種類、抗菌藥物使用情況等。3.采用多種監(jiān)測(cè)方法，如病例監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)等，全面了解醫(yī)院感染發(fā)生情況。4.定期對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素和流行趨勢(shì)，為制定防控措施提供依據(jù)。（二）報(bào)告與處置1.臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理部門，報(bào)告內(nèi)容包括患者基本信息、感染時(shí)間、感染部位、臨床表現(xiàn)、病原體檢測(cè)結(jié)果等。2.醫(yī)院感染管理部門接到報(bào)告后應(yīng)立即進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)，并采取相應(yīng)的控制措施，防止感染的進(jìn)一步傳播。3.對(duì)于醫(yī)院感染暴發(fā)事件，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)，并積極配合進(jìn)行調(diào)查和處置。4.定期對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告工作進(jìn)行總結(jié)和評(píng)估，不斷完善監(jiān)測(cè)報(bào)告流程和方法，提高工作質(zhì)量。八、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.制定衛(wèi)生管理培訓(xùn)計(jì)劃，根據(jù)不同崗位和人員需求，確定培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)方式。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括法律法規(guī)、醫(yī)院感染防控知識(shí)、衛(wèi)生管理制度、消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)療廢物管理等。3.培訓(xùn)方式可采用集中授課、現(xiàn)場(chǎng)演示、網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)、案例分析等多種形式，提高培訓(xùn)效果。（二）培訓(xùn)實(shí)施1.定期組織醫(yī)務(wù)人員、后勤保障人員等參加衛(wèi)生管理培訓(xùn)，確保培訓(xùn)覆蓋率達(dá)到100%。2.對(duì)新入職人員應(yīng)進(jìn)行崗前衛(wèi)生管理培訓(xùn)，使其熟悉醫(yī)院衛(wèi)生管理要求和工作流程。3.加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位人員的培訓(xùn)，如手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室等科室的醫(yī)務(wù)人員，提高其感染防控意識(shí)和技能。4.培訓(xùn)結(jié)束后應(yīng)進(jìn)行考核，考核結(jié)果與個(gè)人績(jī)效掛鉤，激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極參加培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平。（三）教育宣傳1.開展衛(wèi)生管理知識(shí)宣傳教育活動(dòng)，通過醫(yī)院內(nèi)部宣傳欄、網(wǎng)站、微信公眾號(hào)等多種渠道，向醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬宣傳衛(wèi)生管理知識(shí)和重要性。2.定期舉辦衛(wèi)生管理知識(shí)講座和咨詢活動(dòng)，提高醫(yī)務(wù)人員和患者的衛(wèi)生意識(shí)和自我保護(hù)能力。3.對(duì)患者進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)醫(yī)院感染，配合醫(yī)院做好防控工作，如遵守探視制度、保持良好的個(gè)人衛(wèi)生等。九、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院衛(wèi)生管理委員會(huì)定期對(duì)醫(yī)院衛(wèi)生管理工作進(jìn)行全面檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)提出整改意見。2.醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門、后勤保障部門等職能部門按照各自職責(zé)，定期對(duì)相關(guān)科室的衛(wèi)生管理工作進(jìn)行專項(xiàng)檢查，督促科室落實(shí)衛(wèi)生管理制度。3.加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生管理工作的日常監(jiān)督，對(duì)違反衛(wèi)生管理制度的行