PAGE衛(wèi)生門診登記管理制度一、總則（一）目的為加強衛(wèi)生門診管理，規(guī)范門診登記工作，提高醫(yī)療服務質量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)相關法律法規(guī)和行業(yè)標準，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本衛(wèi)生門診全體工作人員及所有門診診療活動的登記管理。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴格遵守國家有關醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范，確保門診登記工作合法合規(guī)。2.準確完整原則：保證登記信息的真實性、準確性、完整性，為醫(yī)療決策、醫(yī)療質量控制、醫(yī)療安全管理等提供可靠依據(jù)。3.及時高效原則：及時進行門診登記，提高工作效率，減少患者等待時間，保障門診診療工作順暢進行。4.保密安全原則：保護患者隱私，確保登記信息安全，防止信息泄露。二、門診登記工作流程（一）患者掛號登記1.患者或家屬在掛號窗口或自助掛號設備處辦理掛號手續(xù)，提供有效身份證件（身份證、醫(yī)?？ǖ龋?。2.掛號工作人員根據(jù)患者提供的信息，準確錄入掛號系統(tǒng)，包括患者姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、掛號科室、掛號醫(yī)生等。3.打印掛號憑證給患者，告知患者就診科室、就診時間及注意事項。（二）就診信息登記1.患者持掛號憑證到相應科室候診，科室護士在患者候診時，對患者基本信息進行再次核對，并將患者引導至醫(yī)生診室。2.醫(yī)生在接診患者時，在門診病歷上詳細記錄患者的癥狀、體征、既往史、過敏史、診療經(jīng)過等信息，并在電子病歷系統(tǒng)中同步錄入。3.對于需要進行檢查、檢驗的患者，醫(yī)生開具檢查、檢驗申請單，詳細填寫患者基本信息、檢查項目、檢查目的等，并簽名確認。（三）檢查檢驗登記1.檢查、檢驗科室工作人員接收檢查、檢驗申請單后，首先核對申請單信息與患者身份信息是否一致。2.在檢查、檢驗系統(tǒng)中準確錄入患者基本信息、檢查項目、檢查時間、申請醫(yī)生等信息，并打印檢查、檢驗條碼或標簽給患者。3.按照檢查、檢驗流程安排患者進行相應檢查、檢驗，檢查、檢驗完成后，及時記錄檢查、檢驗結果，并在系統(tǒng)中標記報告狀態(tài)。（四）治療信息登記1.對于需要進行治療的患者，醫(yī)生開具治療醫(yī)囑，包括治療項目、治療時間、治療頻次、治療劑量等信息，并簽名確認。2.護士根據(jù)治療醫(yī)囑，在護理記錄單上記錄患者的治療情況，包括治療時間、治療效果、患者反應等，并在治療執(zhí)行系統(tǒng)中錄入相關信息，確保治療醫(yī)囑準確執(zhí)行。（五）出院（轉院）登記1.患者出院或轉院時，醫(yī)生在病歷上書寫出院小結或轉院記錄，總結患者住院期間的診療經(jīng)過、治療效果、出院醫(yī)囑等信息，并簽名確認。2.護士核對患者出院帶藥、出院手續(xù)辦理情況等，在出院登記本上記錄患者出院時間、出院診斷、出院醫(yī)囑等信息，并與患者或家屬進行出院指導。3.醫(yī)院信息管理部門將患者的住院病歷、檢查檢驗報告等資料進行整理歸檔，同時更新患者門診信息，確保患者信息的連續(xù)性和完整性。三、門診登記信息內(nèi)容及要求（一）患者基本信息1.姓名：患者真實姓名，確保準確無誤。2.性別：患者的生理性別。3.年齡：患者實際年齡，精確到歲。4.聯(lián)系方式：患者常用手機號碼或固定電話號碼，以便緊急情況下聯(lián)系。5.身份證號碼：患者有效身份證件號碼，用于身份識別和醫(yī)保結算等。6.地址：患者常住地址，包括省、市、區(qū)、街道、門牌號等。（二）掛號信息1.掛號科室：患者就診的具體科室。2.掛號醫(yī)生：為患者提供診療服務的醫(yī)生姓名。3.掛號時間：患者辦理掛號手續(xù)的具體時間。4.掛號類別：如普通號、專家號、急診號等。（三）就診信息1.癥狀：患者就診時所描述的主要不適癥狀，應詳細記錄。2.體征：醫(yī)生通過體格檢查發(fā)現(xiàn)的異常體征，如體溫、血壓、心率、呼吸、肝脾大小等。3.既往史：患者過去患過的疾病，包括疾病名稱、患病時間、治療情況等多方面信息。4.過敏史：患者對藥物、食物、環(huán)境等物質的過敏情況，明確過敏原及過敏反應表現(xiàn)。5.診療經(jīng)過：包括本次就診前的檢查、治療情況，以及本次就診過程中已采取的診療措施等。（四）檢查檢驗信息1.檢查檢驗項目：具體的檢查檢驗名稱，如血常規(guī)、尿常規(guī)、B超、CT等。2.檢查檢驗時間：實際進行檢查檢驗的時間。3.檢查檢驗結果：詳細記錄檢查檢驗所獲得的數(shù)據(jù)和結論，如血常規(guī)各項指標數(shù)值、B超檢查所見圖像描述、CT診斷意見等。（五）治療信息1.治療項目：包括藥物治療、手術治療、物理治療、康復治療等具體治療手段。2.治療時間：開始治療的時間及治療持續(xù)時間。3.治療頻次：如每日一次、每周三次等。4.治療劑量：藥物治療時的用藥劑量，手術治療的相關操作細節(jié)等。（六）出院（轉院）信息1.出院（轉院）時間：患者實際出院或轉院的日期。2.出院診斷：綜合患者住院期間的檢查、檢驗及診療情況，得出的最終診斷結果。3.出院醫(yī)囑：醫(yī)生對患者出院后飲食、休息、用藥、康復鍛煉、復診時間等方面的囑咐。（七）信息記錄要求1.所有登記信息應使用藍黑墨水或碳素墨水書寫，字跡清晰、工整，不得涂改。如有錯誤需要更正，應在原錯誤信息上劃雙橫線，在其上方書寫正確信息，并由修改人簽名確認。2.電子病歷系統(tǒng)錄入的信息應與紙質病歷記錄一致，確保信息的準確性和完整性。錄入人員應嚴格按照系統(tǒng)操作規(guī)范進行錄入，避免誤操作。3.對于患者口述的信息，工作人員應認真傾聽，如有疑問及時與患者溝通確認，確保記錄準確。對于重要信息，如過敏史、重大疾病史等，應讓患者或家屬簽字確認。四、門診登記信息的審核與管理（一）審核人員職責1.科室負責人：負責對本科室門診登記信息的準確性、完整性進行定期審核，重點審核診療過程記錄、檢查檢驗申請及結果等信息，確保醫(yī)療質量。2.醫(yī)院信息管理部門工作人員：負責對全院門診登記信息進行技術審核，檢查信息錄入的規(guī)范性、系統(tǒng)數(shù)據(jù)的準確性等，保障信息系統(tǒng)正常運行。3.醫(yī)療質量管理部門工作人員：對門診登記信息進行質量審核，重點關注診療行為的合理性、醫(yī)療安全隱患等方面，促進醫(yī)療質量持續(xù)改進。（二）審核內(nèi)容1.基本信息審核：檢查患者姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、身份證號碼等基本信息是否準確無誤，與患者實際情況相符。2.掛號信息審核：核對掛號科室、掛號醫(yī)生、掛號時間、掛號類別等信息是否正確，有無錯掛、漏掛等情況。3.就診信息審核：審查癥狀、體征、既往史、過敏史、診療經(jīng)過等記錄是否詳細、完整，邏輯是否清晰，診斷是否明確。4.檢查檢驗信息審核：檢查檢查檢驗項目是否合理，申請時間與實際檢查檢驗時間是否相符，結果記錄是否準確、規(guī)范，報告是否及時發(fā)放。5.治療信息審核：查看治療項目、治療時間、治療頻次、治療劑量等信息是否合理，治療醫(yī)囑執(zhí)行情況是否良好，有無潛在醫(yī)療風險。6.出院（轉院）信息審核：確認出院（轉院）時間、出院診斷、出院醫(yī)囑等信息是否準確，出院手續(xù)辦理是否齊全。（三）審核頻率1.科室負責人每周至少對本科室門診登記信息進行一次全面審核。2.醫(yī)院信息管理部門工作人員每日對門診登記信息的系統(tǒng)錄入情況進行實時監(jiān)控，每月進行一次系統(tǒng)數(shù)據(jù)的全面清查。3.醫(yī)療質量管理部門工作人員每月隨機抽取一定比例的門診登記信息進行質量審核，每季度進行一次全院門診登記信息的質量分析。（四）問題處理1.對于審核中發(fā)現(xiàn)的信息錯誤或不完整情況，審核人員應及時通知相關工作人員進行更正或補充。相關工作人員應在接到通知后24小時內(nèi)完成信息修改，并將修改情況反饋給審核人員。2.如發(fā)現(xiàn)診療行為存在不合理或醫(yī)療安全隱患等問題，審核人員應及時與相關科室及醫(yī)生溝通，提出整改意見。科室應針對問題進行分析整改，并將整改情況書面報告醫(yī)療質量管理部門。3.對于多次出現(xiàn)信息錯誤或診療質量問題的科室和個人，醫(yī)院將進行全院通報批評，并按照醫(yī)院相關規(guī)定進行相應處罰。（五）信息存儲與保密1.門診登記信息應妥善存儲，紙質病歷按照病歷管理規(guī)定進行歸檔保存，保存期限按照國家相關法律法規(guī)執(zhí)行。電子病歷數(shù)據(jù)應定期備份，存儲在安全可靠的服務器上，防止數(shù)據(jù)丟失。2.嚴格遵守患者隱私保護規(guī)定，未經(jīng)患者書面同意，任何單位和個人不得擅自泄露患者門診登記信息。工作人員在工作中應妥善保管患者信息，防止信息泄露事件發(fā)生。如因工作需要查閱患者信息，應嚴格履行審批手續(xù)，并在規(guī)定范圍內(nèi)使用。五、門診登記設備與系統(tǒng)管理（一）掛號設備管理1.掛號窗口應配備必要的辦公設備，如電腦、打印機、讀卡器等，確保設備正常運行。2.定期對掛號設備進行維護保養(yǎng)，清潔設備表面，檢查設備性能，及時更換損壞的零部件。每季度對掛號設備進行一次全面檢查，確保設備處于良好工作狀態(tài)。3.掛號設備出現(xiàn)故障時，應及時通知醫(yī)院設備維修部門進行維修。維修期間，應采取臨時應急措施，如設置備用掛號窗口或使用自助掛號設備等,確保掛號工作不受影響。（二）電子病歷系統(tǒng)管理1.醫(yī)院信息管理部門負責電子病歷系統(tǒng)的日常維護和管理，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運行，數(shù)據(jù)安全可靠。2.定期對電子病歷系統(tǒng)進行軟件升級和數(shù)據(jù)備份，及時修復系統(tǒng)漏洞，保障系統(tǒng)功能的正常使用。每周進行一次系統(tǒng)數(shù)據(jù)備份，每月進行一次系統(tǒng)軟件升級。3.加強對電子病歷系統(tǒng)用戶權限的管理，根據(jù)工作人員的崗位職責設定相應的操作權限，防止未經(jīng)授權的人員訪問和修改患者信息。4.建立電子病歷系統(tǒng)故障應急預案，當系統(tǒng)出現(xiàn)故障時，應立即啟動應急預案，采取應急措施，如切換到備用系統(tǒng)、手工記錄信息等，確保門診診療工作的連續(xù)性。同時，及時通知系統(tǒng)維護人員進行搶修，盡快恢復系統(tǒng)正常運行。（三）檢查檢驗設備及系統(tǒng)管理1.檢查檢驗科室應配備齊全的檢查檢驗設備，并確保設備定期校準和維護，保證檢查檢驗結果的準確性。2.檢查檢驗設備操作人員應經(jīng)過專業(yè)培訓，熟悉設備操作流程和性能，嚴格按照操作規(guī)程進行操作。3.檢查檢驗信息系統(tǒng)應與醫(yī)院信息系統(tǒng)實現(xiàn)無縫對接，確保檢查檢驗申請、結果錄入等信息的及時準確傳輸。4.建立檢查檢驗設備故障應急預案，設備出現(xiàn)故障時，應及時啟動應急預案，優(yōu)先安排緊急檢查檢驗項目，確?；颊叩玫郊皶r救治。同時，盡快通知設備維修部門進行維修，恢復設備正常運行。六、人員培訓與考核（一）培訓內(nèi)容1.法律法規(guī)培訓：組織工作人員學習國家有關醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章，如《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》等，增強法律意識，規(guī)范門診登記工作。2.業(yè)務知識培訓：包括門診登記工作流程、信息內(nèi)容及要求、設備與系統(tǒng)操作等方面的培訓，提高工作人員的業(yè)務水平和操作技能。3.職業(yè)道德培訓：加強工作人員職業(yè)道德教育，培養(yǎng)敬業(yè)精神、責任心和服務意識，樹立良好的職業(yè)形象。（二）培訓方式1.定期集中培訓：每月組織一次全院性的門診登記管理培訓，邀請專家進行授課，講解法律法規(guī)、業(yè)務知識等內(nèi)容。2.科室內(nèi)部培訓：各科室每周自行組織內(nèi)部培訓，由科室負責人或業(yè)務骨干對本科室工作人員進行業(yè)務操作培訓和工作經(jīng)驗交流。3.在線學習：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡平臺，提供門診登記管理相關的學習資料和視頻課程，方便工作人員隨時進行自主學習。（三）考核方式1.定期考核：每季度對工作人員進行一次門診登記管理知識和技能考核，考核內(nèi)容包括法律法規(guī)、業(yè)務知識、操作技能等方面。2.不定期抽查：醫(yī)院管理部門不定期對工作人員的門診登記工作進行抽查，檢查登記信息的準確性、完整性和規(guī)范性等，將抽查結果納入考核范圍。3.實踐操作考核：針對掛號、信息錄入、設備操作等關鍵環(huán)節(jié)，進行實踐操作考核，檢驗工作人員的實際操作能力。（四）考核結果應用1.將考核結果與工作人員的績效掛鉤，對于考核成績優(yōu)秀的工作人員給予表彰和獎勵，如績效加分、評選優(yōu)秀員工等。2.對于考核不合格的工作人員，進行補考或針對性培訓。如補考仍不合格，將按照醫(yī)院相關規(guī)定進行崗位調(diào)整或處罰。七、監(jiān)督與檢查（一）內(nèi)部監(jiān)督1.醫(yī)院成立門診登記管理監(jiān)督小組，由醫(yī)院管理部門、醫(yī)療質量管理部門、紀檢監(jiān)察部門等人員組成，負責對門診登記管理工作進行定期監(jiān)督檢查。2.監(jiān)督小組每月至少開展一次門診登記管理專項檢查，檢查內(nèi)容包括登記信息質量、