PAGE村衛(wèi)生室醫(yī)保對賬制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)村衛(wèi)生室醫(yī)?；鸸芾恚?guī)范醫(yī)保結(jié)算行為，確保醫(yī)?；鸢踩⒑侠?、有效使用，保障參保人員權(quán)益，特制定本醫(yī)保對賬制度。（二）適用范圍本制度適用于本轄區(qū)內(nèi)所有村衛(wèi)生室及其工作人員在開展醫(yī)保服務(wù)過程中的醫(yī)保對賬工作。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國家有關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)保政策及相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保對賬工作合法合規(guī)。2.準(zhǔn)確性原則：如實(shí)、準(zhǔn)確記錄醫(yī)保收支情況，保證賬目清晰、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，嚴(yán)禁弄虛作假。3.及時(shí)性原則：定期進(jìn)行醫(yī)保對賬，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問題，確保醫(yī)保基金結(jié)算的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。4.保密性原則：對醫(yī)保對賬過程中涉及的參保人員信息、財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)等予以嚴(yán)格保密，防止信息泄露。二、對賬主體與職責(zé)（一）村衛(wèi)生室職責(zé)1.負(fù)責(zé)本衛(wèi)生室醫(yī)保服務(wù)的日常記錄和賬目管理，確保醫(yī)保收費(fèi)項(xiàng)目準(zhǔn)確、收費(fèi)金額合理。2.按照規(guī)定的時(shí)間和格式，整理并提供醫(yī)保結(jié)算相關(guān)資料，包括門診及住院費(fèi)用明細(xì)、醫(yī)保報(bào)銷憑證等。3.積極配合醫(yī)保管理部門及相關(guān)機(jī)構(gòu)的對賬工作，如實(shí)回答對賬過程中的問題，提供必要的解釋和說明。（二）醫(yī)保管理部門職責(zé)1.制定醫(yī)保對賬工作規(guī)范和流程，明確對賬要求和標(biāo)準(zhǔn)。2.定期組織與村衛(wèi)生室的醫(yī)保對賬工作，對村衛(wèi)生室上報(bào)的醫(yī)保結(jié)算資料進(jìn)行審核。3.負(fù)責(zé)核對醫(yī)?；鸬氖罩闆r，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正對賬過程中出現(xiàn)的問題，對違規(guī)行為進(jìn)行處理。4.向村衛(wèi)生室反饋對賬結(jié)果，提供相關(guān)政策指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，幫助村衛(wèi)生室規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為。三、對賬內(nèi)容與方式（一）對賬內(nèi)容1.醫(yī)保基金收入核對核對村衛(wèi)生室收取的參保人員醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用、個(gè)人自付費(fèi)用等是否準(zhǔn)確無誤，與收費(fèi)記錄一致。檢查醫(yī)保報(bào)銷政策執(zhí)行情況，包括報(bào)銷比例、起付線、封頂線等是否符合規(guī)定。2.醫(yī)?；鹬С龊藢彶榇逍l(wèi)生室醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用的支出明細(xì)，確保報(bào)銷項(xiàng)目合理、合規(guī)，與醫(yī)保目錄相符。核對醫(yī)保報(bào)銷金額計(jì)算是否準(zhǔn)確，有無多報(bào)、漏報(bào)等情況。3.醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)核對將村衛(wèi)生室醫(yī)保信息系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)與上報(bào)的結(jié)算資料進(jìn)行比對，檢查數(shù)據(jù)的一致性和完整性。核實(shí)醫(yī)保信息系統(tǒng)中參保人員就醫(yī)記錄、費(fèi)用明細(xì)等信息是否準(zhǔn)確反映實(shí)際情況。（二）對賬方式1.定期對賬每月末，村衛(wèi)生室完成當(dāng)月醫(yī)保收支結(jié)算后，按照規(guī)定格式編制醫(yī)保結(jié)算報(bào)表，并于次月[X]日前報(bào)送至醫(yī)保管理部門。醫(yī)保管理部門在收到村衛(wèi)生室報(bào)表后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，組織專人進(jìn)行核對，形成對賬結(jié)果反饋給村衛(wèi)生室。2.不定期抽查對賬醫(yī)保管理部門根據(jù)工作需要，不定期對村衛(wèi)生室的醫(yī)保服務(wù)情況進(jìn)行抽查對賬。抽查內(nèi)容包括醫(yī)保收費(fèi)、報(bào)銷憑證、信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)等，重點(diǎn)檢查是否存在違規(guī)行為和數(shù)據(jù)異常情況。3.現(xiàn)場對賬對于對賬過程中發(fā)現(xiàn)的疑問或問題，醫(yī)保管理部門可組織人員到村衛(wèi)生室進(jìn)行現(xiàn)場對賬核實(shí)。村衛(wèi)生室應(yīng)積極配合現(xiàn)場對賬工作，提供相關(guān)資料和數(shù)據(jù)，協(xié)助查明問題原因。四、對賬流程（一）村衛(wèi)生室準(zhǔn)備階段1.每月末，村衛(wèi)生室醫(yī)保工作人員對當(dāng)月醫(yī)保服務(wù)情況進(jìn)行全面梳理，收集整理醫(yī)保收費(fèi)票據(jù)、報(bào)銷憑證、醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)等相關(guān)資料。2.按照醫(yī)保管理部門規(guī)定的格式和要求，編制醫(yī)保結(jié)算報(bào)表，確保報(bào)表內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。報(bào)表應(yīng)包括參保人員基本信息、就醫(yī)日期、收費(fèi)項(xiàng)目、收費(fèi)金額、醫(yī)保報(bào)銷金額、個(gè)人自付金額等詳細(xì)信息。3.對編制好的醫(yī)保結(jié)算報(bào)表進(jìn)行內(nèi)部審核，核對各項(xiàng)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和一致性，確保無誤后簽字蓋章。（二）醫(yī)保管理部門審核階段1.醫(yī)保管理部門收到村衛(wèi)生室報(bào)送的醫(yī)保結(jié)算報(bào)表后，指定專人負(fù)責(zé)對賬工作。2.對賬人員首先對報(bào)表的完整性進(jìn)行審核，檢查報(bào)表是否按照規(guī)定格式填寫，各項(xiàng)信息是否齊全。3.運(yùn)用醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)、醫(yī)保政策規(guī)定及相關(guān)財(cái)務(wù)核算方法，對報(bào)表中的醫(yī)保收入、支出數(shù)據(jù)進(jìn)行逐一核對。核對內(nèi)容包括收費(fèi)項(xiàng)目與醫(yī)保目錄的匹配性、報(bào)銷比例計(jì)算的準(zhǔn)確性、報(bào)銷金額與系統(tǒng)記錄的一致性等。4.在核對過程中，如發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)不一致或存在疑問，及時(shí)與村衛(wèi)生室溝通聯(lián)系，要求其作出解釋說明，并提供相關(guān)證明材料。（三）結(jié)果反饋與處理階段1.醫(yī)保管理部門完成對賬工作后，形成醫(yī)保對賬結(jié)果報(bào)告。報(bào)告內(nèi)容包括對賬基本情況、核對結(jié)果、發(fā)現(xiàn)的問題及處理建議等。2.將醫(yī)保對賬結(jié)果報(bào)告及時(shí)反饋給村衛(wèi)生室，要求其對存在的問題進(jìn)行核實(shí)并作出書面說明。3.村衛(wèi)生室收到對賬結(jié)果反饋后，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)（一般為[X]個(gè)工作日）對問題進(jìn)行核實(shí)整改，并將整改情況書面報(bào)告醫(yī)保管理部門。4.醫(yī)保管理部門對村衛(wèi)生室的整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，如整改到位，對賬工作結(jié)束；如整改不徹底或存在違規(guī)行為，按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。五、醫(yī)保對賬問題處理（一）數(shù)據(jù)差異處理1.對于醫(yī)保對賬過程中發(fā)現(xiàn)的數(shù)據(jù)差異，村衛(wèi)生室應(yīng)及時(shí)查找原因，如因錄入錯(cuò)誤、信息系統(tǒng)故障等導(dǎo)致的，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行更正，并重新報(bào)送相關(guān)資料。2.如因醫(yī)保政策理解不一致或其他特殊原因?qū)е碌臄?shù)據(jù)差異，村衛(wèi)生室應(yīng)提供詳細(xì)的情況說明和相關(guān)證明材料，由醫(yī)保管理部門組織專家進(jìn)行審核認(rèn)定。經(jīng)審核認(rèn)定后，按照規(guī)定進(jìn)行調(diào)整。（二）違規(guī)行為處理1.若發(fā)現(xiàn)村衛(wèi)生室存在醫(yī)保違規(guī)行為，如掛床住院、分解住院、虛增費(fèi)用、串換藥品或診療項(xiàng)目等，醫(yī)保管理部門將按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議和相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，視情節(jié)輕重給予警告、暫停醫(yī)保服務(wù)、拒付違規(guī)費(fèi)用、罰款等處理措施。2.對于違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重、涉嫌違法犯罪的，將依法移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。3.在處理違規(guī)行為的同時(shí)，醫(yī)保管理部門應(yīng)要求村衛(wèi)生室進(jìn)行整改，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，加強(qiáng)內(nèi)部管理，防止類似問題再次發(fā)生。六、醫(yī)保對賬檔案管理（一）檔案內(nèi)容醫(yī)保對賬檔案應(yīng)包括村衛(wèi)生室報(bào)送的醫(yī)保結(jié)算報(bào)表、醫(yī)保收費(fèi)票據(jù)、報(bào)銷憑證、醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)備份、對賬結(jié)果報(bào)告、村衛(wèi)生室整改報(bào)告及相關(guān)證明材料等。（二）檔案整理與保存1.村衛(wèi)生室應(yīng)按照年度對醫(yī)保對賬檔案進(jìn)行分類整理，確保檔案資料完整、有序。2.醫(yī)保管理部門負(fù)責(zé)收集、保管與村衛(wèi)生室醫(yī)保對賬相關(guān)的全部檔案資料。檔案保存期限按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，一般不少于[X]年。3.檔案應(yīng)妥善保管，存放于安全、防火、防潮、防蟲的專用檔案柜中，并建立電子檔案備份，以便查詢和使用。（三）檔案查閱與借閱1.村衛(wèi)生室因工作需要查閱本衛(wèi)生室醫(yī)保對賬檔案的，應(yīng)填寫檔案查閱申請表，經(jīng)醫(yī)保管理部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，在指定地點(diǎn)查閱。查閱過程中不得擅自涂改、抽取、銷毀檔案資料。2.其他單位或個(gè)人因特殊原因需要查閱醫(yī)保對賬檔案的，須經(jīng)醫(yī)保管理部門同意，并按照規(guī)定辦理查閱手續(xù)。查閱檔案時(shí)，應(yīng)有專人陪同，查閱內(nèi)容僅限于與對賬工作相關(guān)的部分，不得泄露其他無關(guān)信息。3.原則上不允許借閱醫(yī)保對賬檔案，如因特殊情況確需借閱的，須經(jīng)醫(yī)保管理部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，并限期歸還。借閱期間應(yīng)保證檔案的安全和完整，不得轉(zhuǎn)借他人或用于其他非規(guī)定用途。七、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督機(jī)制1.建立健全醫(yī)保對賬監(jiān)督機(jī)制，醫(yī)保管理部門定期對村衛(wèi)生室醫(yī)保對賬工作進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督檢查，確保對賬工作規(guī)范、有序進(jìn)行。2.設(shè)立舉報(bào)投訴渠道，鼓勵(lì)參保人員、社會公眾對村衛(wèi)生室醫(yī)保服務(wù)及對賬過程中的違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)投訴。醫(yī)保管理部門對舉報(bào)投訴內(nèi)容應(yīng)及時(shí)受理、調(diào)查核實(shí)，并將處理結(jié)果反饋給舉報(bào)人。（二）考核辦法1.制定村衛(wèi)生室醫(yī)保對賬工作考核辦法，將對賬工作質(zhì)量、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性、問題整改情況等納入考核指標(biāo)體系。2.每年對村衛(wèi)生室醫(yī)保對賬工作進(jìn)行綜合考核評價(jià)，考核結(jié)果與村衛(wèi)生室的醫(yī)保服務(wù)資格、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、財(cái)政補(bǔ)助等