PAGE衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)我國醫(yī)保制度一、總則（一）目的我國醫(yī)保制度旨在保障全體公民的基本醫(yī)療需求，提高醫(yī)療保障水平，促進(jìn)社會公平與和諧，推動醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，確保人民群眾能夠享受到安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。（二）適用范圍本醫(yī)保制度適用于中華人民共和國境內(nèi)的所有用人單位及其職工，包括企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，以及無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員和其他靈活就業(yè)人員。同時(shí)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民等。（三）基本原則1.保障基本：醫(yī)保制度立足于保障參保人員的基本醫(yī)療需求，重點(diǎn)保障符合規(guī)定的住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)用，逐步提高保障水平。2.公平與效率相結(jié)合：確保醫(yī)保制度覆蓋全體公民，體現(xiàn)社會公平；同時(shí)，通過合理的制度設(shè)計(jì)和管理，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯剩龠M(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置。3.權(quán)責(zé)清晰：明確政府、用人單位、參保人員以及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等各方的權(quán)利和責(zé)任，確保醫(yī)保制度的正常運(yùn)行。4.統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展：打破城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的統(tǒng)一和銜接，促進(jìn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障服務(wù)均等化。5.可持續(xù)發(fā)展：建立穩(wěn)定的籌資機(jī)制，合理控制醫(yī)?；鹗罩胶?，確保醫(yī)保制度的長期穩(wěn)定運(yùn)行。二、醫(yī)保制度體系（一）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)1.籌資機(jī)制用人單位按國家規(guī)定的繳費(fèi)基數(shù)和費(fèi)率繳納職工醫(yī)保費(fèi)，一般為職工工資總額的一定比例，目前大部分地區(qū)用人單位繳費(fèi)率在6%左右。職工個(gè)人按本人工資收入的一定比例繳納，一般為2%左右。隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和醫(yī)療需求變化，適時(shí)調(diào)整繳費(fèi)基數(shù)和費(fèi)率。2.保障待遇住院待遇：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)?；鸷蛡€(gè)人按規(guī)定比例分擔(dān)。起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)院等級設(shè)定，一般為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的一定比例，如10%15%左右。報(bào)銷比例根據(jù)費(fèi)用區(qū)間和醫(yī)院等級有所不同，一般在70%90%左右。門診待遇：逐步提高門診保障水平，將部分門診大病納入醫(yī)保支付范圍，如高血壓、糖尿病等慢性病的門診用藥費(fèi)用。對于普通門診，也在探索建立統(tǒng)籌報(bào)銷機(jī)制，提高參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例。個(gè)人賬戶：職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶，用人單位繳納的部分按一定比例劃入個(gè)人賬戶。個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的門診費(fèi)用、藥店購藥費(fèi)用等。（二）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)1.籌資機(jī)制個(gè)人繳費(fèi)：根據(jù)不同年齡段設(shè)定不同的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，一般在每年幾百元左右。政府補(bǔ)貼：各級政府對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保給予財(cái)政補(bǔ)貼，補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)逐年提高，以增強(qiáng)制度的保障能力。鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助。2.保障待遇住院待遇：起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例根據(jù)醫(yī)院等級和費(fèi)用區(qū)間確定，起付標(biāo)準(zhǔn)一般低于職工醫(yī)保，報(bào)銷比例在50%80%左右。門診待遇：通過門診統(tǒng)籌，將參保居民在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，報(bào)銷比例一般在50%60%左右。同時(shí)，對一些特殊慢性病的門診費(fèi)用給予較高比例的報(bào)銷。（三）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)1.企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由企業(yè)根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)狀況和職工需求，自主建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。企業(yè)可以通過提取一定比例的職工工資總額作為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金，也可以購買商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)主要用于支付職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后的剩余醫(yī)療費(fèi)用，提高職工的醫(yī)療保障水平。2.商業(yè)健康保險(xiǎn)鼓勵商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)多樣化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，滿足不同人群的差異化需求。如針對高端醫(yī)療需求的醫(yī)療保險(xiǎn)、針對重大疾病的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等。商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相互補(bǔ)充，形成多層次的醫(yī)療保障體系。政府通過稅收優(yōu)惠等政策鼓勵商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，提高醫(yī)保服務(wù)的效率和質(zhì)量。三、醫(yī)?；鸸芾恚ㄒ唬┗鸹I集1.嚴(yán)格按照國家規(guī)定的繳費(fèi)基數(shù)、費(fèi)率和繳費(fèi)方式，確保醫(yī)?；鸬淖泐~籌集。用人單位和參保人員應(yīng)按時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)，不得拖欠。2.加強(qiáng)對醫(yī)?；鹫骼U的監(jiān)督管理，建立健全征繳信息系統(tǒng)，及時(shí)掌握用人單位和參保人員的繳費(fèi)情況，對欠費(fèi)單位進(jìn)行催繳和依法處理。（二）基金預(yù)算1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)會同財(cái)政部門，根據(jù)醫(yī)保制度的運(yùn)行情況、參保人員數(shù)量、醫(yī)療費(fèi)用增長趨勢等因素，編制年度醫(yī)?；痤A(yù)算。2.醫(yī)保基金預(yù)算應(yīng)包括基金收入預(yù)算和基金支出預(yù)算，做到收支平衡、略有結(jié)余?；痤A(yù)算經(jīng)同級人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行，并報(bào)上級醫(yī)保部門和財(cái)政部門備案。3.加強(qiáng)對醫(yī)保基金預(yù)算執(zhí)行情況的監(jiān)控和分析，定期對預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行評估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決預(yù)算執(zhí)行過程中存在的問題，確保基金預(yù)算的嚴(yán)格執(zhí)行。（三）基金支付1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；鹬Ц斗秶蜆?biāo)準(zhǔn)，按照規(guī)定的藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，對符合條件的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行支付。2.建立健全醫(yī)?；鹬Ц秾徍酥贫?，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)行為監(jiān)管，防止虛假就醫(yī)、掛床住院、分解住院、違規(guī)收費(fèi)等騙取醫(yī)?；鸬男袨椤?.完善醫(yī)?；鸾Y(jié)算方式，根據(jù)不同的醫(yī)療服務(wù)類型和醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別，合理確定結(jié)算周期和結(jié)算辦法。一般采用總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等多種結(jié)算方式相結(jié)合，激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理控制醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。（四）基金監(jiān)管1.建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系，加強(qiáng)對醫(yī)?；鹗罩?、管理和使用情況的全過程監(jiān)督。成立專門的醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)構(gòu)，配備專業(yè)的監(jiān)管人員，加強(qiáng)監(jiān)管力量。2.加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的協(xié)議管理，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核評價(jià)機(jī)制，定期對其服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制、醫(yī)保政策執(zhí)行情況等進(jìn)行考核，對違規(guī)行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理。3.充分利用信息技術(shù)手段，建立醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，對醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常費(fèi)用和違規(guī)行為線索。加強(qiáng)與衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安等部門的協(xié)作配合，形成監(jiān)管合力，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。4.加強(qiáng)醫(yī)?；鹦畔⒐_，定期向社會公布醫(yī)保基金收支情況、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核結(jié)果等信息，接受社會監(jiān)督。建立醫(yī)保基金社會監(jiān)督員制度，鼓勵社會各界參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管。四）醫(yī)保服務(wù)管理（一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理1.制定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資格準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，明確申請條件、審批程序和服務(wù)規(guī)范。符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，經(jīng)審核評估合格后，確定為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，并簽訂服務(wù)協(xié)議。2.加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)管，建立定期巡查和不定期抽查制度，檢查其醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保政策執(zhí)行情況、藥品和醫(yī)療器械采購使用情況等。對違反服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，視情節(jié)輕重給予警告、限期整改、暫停醫(yī)保服務(wù)、解除服務(wù)協(xié)議等處理。3.建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核評價(jià)機(jī)制，從醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制、患者滿意度等方面對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行綜合考核評價(jià)?？己私Y(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^，對考核優(yōu)秀的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)給予獎勵，對考核不合格的給予相應(yīng)處罰。（二）醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)1.加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)，完善經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，提高經(jīng)辦服務(wù)能力。配備專業(yè)的經(jīng)辦人員，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高服務(wù)水平和工作效率。2.優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦流程，簡化辦事手續(xù)，推行網(wǎng)上辦事、一站式服務(wù)等便民措施。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)投訴舉報(bào)制度，及時(shí)處理參保人員的投訴舉報(bào)，保障參保人員的合法權(quán)益。3.加強(qiáng)醫(yī)保信息化建設(shè)，建立全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息的互聯(lián)互通和共享。通過信息化手段，方便參保人員就醫(yī)結(jié)算、查詢醫(yī)保信息，提高醫(yī)保服務(wù)的便捷性和透明度。（三）異地就醫(yī)結(jié)算1.建立健全異地就醫(yī)結(jié)算制度，逐步實(shí)現(xiàn)全國范圍內(nèi)的異地就醫(yī)直接結(jié)算。完善異地就醫(yī)備案流程，簡化備案手續(xù)，方便參保人員異地就醫(yī)。2.加強(qiáng)與異地醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)作配合，建立異地就醫(yī)結(jié)算平臺，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息的實(shí)時(shí)傳輸和費(fèi)用結(jié)算。參保人員在異地就醫(yī)時(shí)，只需支付個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，其余費(fèi)用由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。3.加強(qiáng)對異地就醫(yī)結(jié)算工作的管理和監(jiān)督，確保結(jié)算工作安全、準(zhǔn)確、及時(shí)。定期對異地就醫(yī)結(jié)算情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決，不斷完善異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。五、醫(yī)保制度的發(fā)展與完善（一）適應(yīng)人口老齡化的需求隨著我國人口老齡化程度的加深，老年人的醫(yī)療需求不斷增加。醫(yī)保制度應(yīng)進(jìn)一步完善針對老年人的保障政策，適當(dāng)提高老年人的醫(yī)保待遇水平，擴(kuò)大老年人慢性病門診用藥報(bào)銷范圍，探索建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，為失能半失能老年人提供護(hù)理服務(wù)保障。（二）應(yīng)對醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步的挑戰(zhàn)隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，新的診療技術(shù)和藥品不斷涌現(xiàn)。醫(yī)保制度應(yīng)及時(shí)調(diào)整藥品目錄和診療項(xiàng)目目錄，將符合條件的新技術(shù)、新藥品納入醫(yī)保支付范圍，同時(shí)加強(qiáng)對醫(yī)?；鹬Ц兜暮侠硇栽u估，確保醫(yī)?；鹉軌蚝侠矸謸?dān)新技術(shù)、新藥品帶來的費(fèi)用增長。（三）促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)同發(fā)展加強(qiáng)區(qū)域間醫(yī)療服務(wù)協(xié)同，推進(jìn)分級診療制度建設(shè)。通過醫(yī)保政策引導(dǎo)，鼓勵患者在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首診，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)保報(bào)銷比例給予適當(dāng)傾斜，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和吸引力。同時(shí)，加強(qiáng)不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)作，建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理利用。（四）加強(qiáng)與其他社會保障制度的銜接醫(yī)保制度應(yīng)加強(qiáng)與養(yǎng)老保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)等其他社會保障制度的銜接。例如，在職工退休后，確保其醫(yī)保待遇不受影響；對于工傷職工，做好工傷保險(xiǎn)與醫(yī)保的銜接，保障工傷職工的醫(yī)療救治和康復(fù)需求；對于生育婦女，按照生育保險(xiǎn)政策規(guī)定支付生育醫(yī)療費(fèi)用，保障生育保險(xiǎn)待遇的落實(shí)。（五）推動醫(yī)保制度的法治化建設(shè)加快