骨髓炎臨床診療指南操作規(guī)范一、前言骨髓炎是一種由病原體感染骨髓、骨皮質(zhì)和骨膜引起的炎癥性疾病，可導(dǎo)致骨質(zhì)破壞、肢體功能障礙，嚴(yán)重者甚至危及生命。為規(guī)范骨髓炎的臨床診療行為，提高診治水平，改善患者預(yù)后，特制定本操作規(guī)范。本規(guī)范旨在為臨床醫(yī)師提供基于當(dāng)前最佳證據(jù)的診療指導(dǎo)，但在實際應(yīng)用中需結(jié)合患者具體情況進行個體化處理。二、診斷（一）臨床表現(xiàn)1.全身癥狀：急性骨髓炎起病較急，常伴有高熱、寒戰(zhàn)、乏力、食欲減退等全身中毒癥狀。慢性骨髓炎全身癥狀多不明顯，或僅有低熱、消瘦、貧血等慢性消耗表現(xiàn)。2.局部癥狀與體征：*疼痛：病變部位持續(xù)性疼痛，活動時加重。*腫脹：局部軟組織腫脹，可伴有皮溫升高。*功能障礙：肢體活動受限，兒童患者可表現(xiàn)為拒動患肢（假性癱瘓）。*皮膚改變：急性骨髓炎早期皮膚可發(fā)紅，慢性骨髓炎可出現(xiàn)皮膚色素沉著、竇道形成，竇道長期流膿，偶有死骨排出。*壓痛：病變部位明顯壓痛，深部骨髓炎壓痛可不明顯，但叩擊痛陽性。（二）輔助檢查1.實驗室檢查：*血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高，慢性期可正?；蜉p度升高。*炎癥標(biāo)志物：紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）常升高，CRP較ESR更敏感，可作為病情活動和療效評估的指標(biāo)。降鈣素原（PCT）對細(xì)菌感染的診斷有一定參考價值。*血培養(yǎng)：急性骨髓炎患者應(yīng)在使用抗生素前多次采血做血培養(yǎng)，以提高陽性率。2.影像學(xué)檢查：*X線片：起病后2周內(nèi)常無明顯異常，2周后可逐漸出現(xiàn)骨質(zhì)稀疏、蟲蝕樣破壞、骨膜反應(yīng)（如層狀、放射狀）、死骨形成及病理性骨折等。X線片是初步篩查的首選方法，但對早期診斷敏感性較低。*計算機斷層掃描（CT）：能更清晰地顯示骨質(zhì)破壞的范圍、程度，以及死骨、膿腫的位置，有助于指導(dǎo)手術(shù)引流。對X線片陰性但高度懷疑骨髓炎者，CT可提供更多信息。*磁共振成像（MRI）：是目前診斷骨髓炎最敏感和特異的影像學(xué)方法，能夠早期顯示骨髓水腫、骨質(zhì)破壞、軟組織感染及膿腫形成，對早期診斷具有重要價值，應(yīng)作為疑診急性骨髓炎患者的首選影像學(xué)檢查。*核素掃描：如三相骨掃描、鎵掃描等，對早期骨髓炎的診斷有一定幫助，尤其適用于全身多發(fā)骨感染或脊柱骨髓炎的診斷，但特異性不高。3.病原學(xué)檢查：*穿刺液或膿液培養(yǎng)：對病變部位進行穿刺抽液（膿）做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，是明確病原學(xué)診斷的關(guān)鍵。穿刺應(yīng)在影像學(xué)引導(dǎo)下進行，避開皮膚及皮下感染灶。*組織病理學(xué)檢查：手術(shù)中取病變骨組織或軟組織進行病理學(xué)檢查，可見炎性細(xì)胞浸潤、骨質(zhì)破壞等，有助于確診。同時取組織標(biāo)本做培養(yǎng)可提高陽性率。（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合患者的病史（如外傷史、感染史、手術(shù)史）、典型的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查（白細(xì)胞升高、ESR及CRP增快）、影像學(xué)檢查（尤其是MRI或CT顯示骨質(zhì)破壞、骨髓水腫、膿腫形成等）以及病原學(xué)檢查結(jié)果，綜合判斷可明確診斷。三、治療骨髓炎的治療應(yīng)采取綜合措施，包括抗生素治療、手術(shù)治療、全身支持治療及局部處理等。治療原則是早期診斷、早期足量有效抗生素應(yīng)用、必要時手術(shù)清創(chuàng)引流、去除死骨及炎性組織，恢復(fù)骨的連續(xù)性和穩(wěn)定性。（一）抗生素治療1.早期足量：一旦懷疑骨髓炎，應(yīng)立即開始經(jīng)驗性抗生素治療，不必等待培養(yǎng)結(jié)果。抗生素劑量要足夠，以保證在骨組織和關(guān)節(jié)腔內(nèi)達(dá)到有效濃度。2.聯(lián)合用藥：通常選用兩種或兩種以上具有協(xié)同作用的抗生素聯(lián)合應(yīng)用，以覆蓋可能的致病菌，尤其是革蘭陽性球菌（如金黃色葡萄球菌，包括甲氧西林耐藥菌株MRSA），并兼顧革蘭陰性桿菌。3.根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整：獲得病原學(xué)培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果后，應(yīng)及時調(diào)整抗生素，選用敏感抗生素。4.給藥途徑：急性期應(yīng)靜脈給藥，以快速達(dá)到有效血藥濃度。待體溫正常、癥狀緩解、炎癥標(biāo)志物明顯下降后，可改為口服敏感抗生素，總療程通常較長（急性骨髓炎可能需要6-8周，慢性骨髓炎則需更長，甚至數(shù)月）。5.療程：療程應(yīng)足夠長，以徹底清除感染，防止復(fù)發(fā)。具體療程需根據(jù)感染的類型、嚴(yán)重程度、治療反應(yīng)及患者的全身狀況而定。（二）手術(shù)治療手術(shù)治療的目的是清除病灶、引流膿液、去除死骨、消滅死腔、改善局部血液循環(huán)，為骨愈合創(chuàng)造條件。1.手術(shù)適應(yīng)癥：*有明確的膿腫形成（骨膜下膿腫、髓腔內(nèi)膿腫或軟組織膿腫）。*經(jīng)規(guī)范抗生素治療48-72小時，癥狀無明顯改善或加重者。*影像學(xué)檢查顯示有死骨形成、骨質(zhì)破壞嚴(yán)重或髓腔閉塞者。*慢性骨髓炎伴有竇道、死骨、死腔形成，經(jīng)久不愈者。2.手術(shù)方式：*穿刺引流術(shù)：適用于早期、局限性的膿腫，可在超聲或CT引導(dǎo)下進行，創(chuàng)傷小。*開窗引流術(shù)：在病變部位骨質(zhì)上開一窗口，徹底清除膿液、炎性肉芽組織及壞死組織。*病灶清除術(shù)：徹底清除死骨、壞死的椎間盤、炎性肉芽組織及感染的軟組織。*死骨摘除術(shù)：對于游離的、較大的死骨應(yīng)予以摘除。*植骨術(shù)：在感染控制后，對于較大的骨缺損，可行自體骨或人工骨植骨，以促進骨愈合。*骨搬移/骨運輸技術(shù)：適用于長骨干大段骨缺損的慢性骨髓炎患者。*截肢術(shù)：對于肢體嚴(yán)重感染、壞死、無法挽救，或伴有嚴(yán)重全身中毒癥狀危及生命者，可考慮截肢術(shù)。3.術(shù)后處理：術(shù)后傷口可采用持續(xù)灌洗引流（生理鹽水或抗生素溶液），直至引流液清亮、細(xì)菌培養(yǎng)陰性。根據(jù)情況決定是否一期縫合或延期縫合。（三）全身支持治療1.營養(yǎng)支持：給予高蛋白、高維生素、高熱量飲食，糾正貧血和低蛋白血癥，必要時給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。2.對癥治療：高熱時給予物理降溫或藥物降溫，疼痛明顯者給予止痛藥物。3.糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。（四）局部處理1.患肢制動：急性期可采用石膏、支具或牽引等方法制動患肢，以減輕疼痛，防止病理性骨折和關(guān)節(jié)畸形。2.傷口護理：保持傷口清潔干燥，定期換藥，促進傷口愈合。對于竇道，應(yīng)保持引流通暢。（五）慢性骨髓炎的治療慢性骨髓炎治療難度較大，常需綜合治療。除上述抗生素和手術(shù)治療外，還應(yīng)注意：1.徹底清除病灶是關(guān)鍵，包括死骨、增生的瘢痕組織、竇道等。2.消滅死腔：可采用肌瓣填塞、慶大霉素珠鏈植入、持續(xù)灌洗等方法。3.改善局部血液循環(huán)：必要時可行帶血管蒂的肌皮瓣或骨瓣移植。4.長期隨訪，警惕復(fù)發(fā)。四、病情監(jiān)測與隨訪在治療過程中及治療結(jié)束后，應(yīng)密切監(jiān)測患者的臨床癥狀、體征、實驗室檢查（血常規(guī)、ESR、CRP、PCT等）及影像學(xué)變化，以評估療效，及時調(diào)整治療方案。治療結(jié)束后應(yīng)進行長期隨訪，觀察有無復(fù)發(fā)。五、預(yù)防1.積極預(yù)防和治療身體其他部位的感染灶。2.開放性骨折應(yīng)徹底清創(chuàng)，早期合理