臨床腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理操作規(guī)程一、總則1.目的：為規(guī)范臨床腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理實(shí)踐，保障患者安全，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)康復(fù)，特制定本規(guī)程。2.適用范圍：本規(guī)程適用于所有接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的住院患者，包括經(jīng)鼻胃管、鼻腸管、胃造瘺管、空腸造瘺管等途徑進(jìn)行喂養(yǎng)的患者。護(hù)理人員在執(zhí)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)操作時(shí)，均應(yīng)遵循本規(guī)程。3.基本原則：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)遵循“當(dāng)腸道有功能，且能安全使用時(shí)，優(yōu)先使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)”的原則。實(shí)施過程中，需嚴(yán)格無菌操作，密切觀察患者反應(yīng)，個(gè)體化調(diào)整方案。二、操作前評(píng)估與準(zhǔn)備（一）患者評(píng)估1.病情評(píng)估：了解患者原發(fā)疾病、目前生命體征、意識(shí)狀態(tài)、吞咽功能、有無消化道梗阻、出血、穿孔等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥。2.營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估：通過病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查（如血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白等）及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況及營(yíng)養(yǎng)支持的必要性與緊迫性。3.胃腸道功能評(píng)估：評(píng)估患者有無惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘等癥狀，腸鳴音情況，排便情況，以判斷胃腸道對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性。4.喂養(yǎng)途徑評(píng)估：根據(jù)患者病情、預(yù)計(jì)喂養(yǎng)時(shí)間、胃腸道功能等，評(píng)估現(xiàn)有喂養(yǎng)途徑的適宜性，或協(xié)助醫(yī)生選擇合適的喂養(yǎng)途徑。5.心理狀態(tài)與合作程度評(píng)估：評(píng)估患者及家屬對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的認(rèn)知程度、接受程度及心理反應(yīng)，解釋操作目的、過程及配合要點(diǎn)，爭(zhēng)取患者配合。（二）環(huán)境準(zhǔn)備保持病室安靜、整潔、空氣流通。操作前需清潔治療臺(tái)面，減少人員走動(dòng)，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒。（三）用物準(zhǔn)備1.營(yíng)養(yǎng)制劑：根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)備合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，檢查制劑名稱、規(guī)格、有效期、有無變質(zhì)、渾濁、沉淀等。2.輸注工具：根據(jù)喂養(yǎng)方式選擇合適的輸注工具，如注射器（用于推注）、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵及配套輸注管路、喂養(yǎng)袋等。一次性用品需檢查包裝是否完好、有效期。3.輔助用物：治療碗、彎盤、鑷子、無菌紗布、棉簽、皮膚消毒劑（如碘伏）、pH試紙、水溫計(jì)、聽診器、手電筒、標(biāo)記筆、記錄單等。若需加熱營(yíng)養(yǎng)液，可準(zhǔn)備恒溫加熱器。4.其他：必要時(shí)準(zhǔn)備約束帶（用于不配合患者，需嚴(yán)格掌握指征并做好記錄）、壓舌板等。（四）護(hù)士準(zhǔn)備1.衣帽整潔，修剪指甲，取下手表、戒指等飾物。2.洗手，戴口罩。3.核對(duì)醫(yī)囑：仔細(xì)核對(duì)患者床號(hào)、姓名、住院號(hào)、營(yíng)養(yǎng)制劑名稱、規(guī)格、用量、輸注途徑、輸注速度、頻次等。三、操作流程（一）核對(duì)與解釋1.攜用物至患者床旁，核對(duì)床號(hào)、姓名、住院號(hào)，確認(rèn)患者身份。2.向患者及家屬再次解釋腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的目的、方法、可能出現(xiàn)的不適及配合要點(diǎn)，取得理解與合作。（二）體位擺放1.經(jīng)鼻胃管/胃造瘺管喂養(yǎng)：患者取半臥位或床頭抬高30°-45°，此體位可有效減少反流和誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于意識(shí)不清、吞咽功能障礙的患者，該體位尤為重要。2.經(jīng)鼻腸管/空腸造瘺管喂養(yǎng)：患者可采取半臥位、平臥位或床頭適當(dāng)抬高，具體可根據(jù)患者耐受情況調(diào)整，但仍以患者舒適且能減少反流為原則。3.協(xié)助患者擺好體位后，將治療巾或一次性墊巾鋪于患者頜下及枕頭上，保護(hù)床單位。（三）喂養(yǎng)管在位確認(rèn)與維護(hù)1.確認(rèn)喂養(yǎng)管在位（每次輸注前、輸注期間每4-6小時(shí)及特殊情況如患者出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難時(shí)必須確認(rèn)）：*X線確認(rèn)：是確認(rèn)喂養(yǎng)管尖端位置的金標(biāo)準(zhǔn)，尤其在置管后首次使用前，必須有X線證實(shí)。*抽吸胃液/腸液測(cè)pH值：這是床旁最可靠的方法。用注射器連接喂養(yǎng)管末端，輕柔抽吸，獲得胃液或腸液后，用pH試紙測(cè)定其pH值。通常胃液pH值≤5.5（胃內(nèi)環(huán)境為酸性），若為腸液，pH值可能偏高，但仍可結(jié)合其他方法綜合判斷。*觀察胃液/腸液外觀：胃液通常為無色或淡黃色、透明或微混液體，有時(shí)可見少量食物殘?jiān)荒c液多為淡黃色或草綠色。*觀察外露長(zhǎng)度：觀察并記錄喂養(yǎng)管外露長(zhǎng)度，與置管時(shí)或上次測(cè)量對(duì)比，若發(fā)現(xiàn)外露長(zhǎng)度變化，提示導(dǎo)管可能移位。2.檢查喂養(yǎng)管通暢性：回抽胃液/腸液，若有阻力或回抽無液體，切勿暴力沖管，應(yīng)檢查導(dǎo)管是否打折、受壓，或嘗試用少量溫開水（通常10-30ml）輕柔沖洗。3.清潔鼻腔/造瘺口：對(duì)于經(jīng)鼻置管患者，檢查鼻腔黏膜有無破損、潰瘍、出血，每日清潔鼻腔，更換膠布固定，避免壓力性損傷。對(duì)于造瘺口患者，觀察造瘺口周圍皮膚有無紅腫、滲液、糜爛，每日清潔消毒，更換敷料。（四）營(yíng)養(yǎng)液輸注1.營(yíng)養(yǎng)液準(zhǔn)備：*開啟與配置：若為瓶裝制劑，開啟前需消毒瓶塞；若為粉劑，應(yīng)嚴(yán)格按照說明書要求用溫開水或指定溶液溶解、稀釋，充分搖勻，避免結(jié)塊。配置過程應(yīng)注意無菌操作，配置好的營(yíng)養(yǎng)液若暫時(shí)不輸注，應(yīng)注明配置時(shí)間，冷藏保存，保存時(shí)間不超過廠家規(guī)定或24小時(shí)（具體參照產(chǎn)品說明）。*溫度調(diào)節(jié)：營(yíng)養(yǎng)液溫度以接近體溫（37℃-40℃）為宜。過冷易引起胃腸道不適（如腹脹、腹瀉、痙攣），過熱則可能損傷胃腸道黏膜?？蓪I(yíng)養(yǎng)液置于室溫自然復(fù)溫，或使用恒溫加熱器，但禁止直接加熱或微波加熱。2.輸注方式與操作：*間歇推注法：適用于病情穩(wěn)定、胃腸道功能良好、耐受能力強(qiáng)的患者。1.用注射器抽取營(yíng)養(yǎng)液，連接喂養(yǎng)管末端，緩慢推注。每次推注量不宜過大（通常不超過200ml），推注速度宜慢，約10-15分鐘完成。2.推注過程中密切觀察患者反應(yīng)，若出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等不適，應(yīng)暫停推注。*間歇滴注法：將營(yíng)養(yǎng)液置于喂養(yǎng)袋中，懸掛于輸液架上，通過重力或輸液泵控制滴速。1.連接輸注管路，排氣，調(diào)節(jié)滴速。初始滴速宜慢（如40-60ml/h），根據(jù)患者耐受情況逐漸增加，每次滴注時(shí)間一般為2-3小時(shí)，每日4-6次。*持續(xù)輸注法：使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵進(jìn)行，能精確控制輸注速度，減少胃腸道并發(fā)癥。1.將營(yíng)養(yǎng)液置于喂養(yǎng)袋中，連接輸注泵管，排氣，設(shè)置輸注速度、總量。2.初始速度宜慢（如20-30ml/h），若患者耐受良好，可每8-12小時(shí)或根據(jù)醫(yī)囑增加速度，直至達(dá)到目標(biāo)量。3.每4-6小時(shí)或根據(jù)泵的提示沖洗管路一次，防止堵塞。3.更換輸注管路與喂養(yǎng)袋：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注管路及喂養(yǎng)袋應(yīng)每日更換，污染或破損時(shí)立即更換。4.沖管：*輸注前：用溫開水10-30ml沖洗喂養(yǎng)管，確認(rèn)通暢。*輸注中：持續(xù)輸注時(shí)每4-6小時(shí)用溫開水10-30ml沖洗管路一次；輸注不同種類營(yíng)養(yǎng)液之間、輸注營(yíng)養(yǎng)液與給藥之間，均需用溫開水沖洗管路，避免不同液體混合產(chǎn)生沉淀堵塞導(dǎo)管。*輸注后：用溫開水30-50ml沖洗喂養(yǎng)管，徹底清除管腔內(nèi)殘留營(yíng)養(yǎng)液，防止導(dǎo)管堵塞和細(xì)菌滋生。5.抬高床頭：無論何種輸注方式，輸注期間及輸注結(jié)束后30-60分鐘內(nèi)，應(yīng)保持患者半臥位或床頭抬高30°-45°，以減少反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)。（五）輸注過程中的觀察與護(hù)理1.病情觀察：密切觀察患者生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）的變化。2.胃腸道反應(yīng)觀察：重點(diǎn)觀察有無惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、腹痛、便秘等癥狀。記錄排便次數(shù)、性狀、量。若出現(xiàn)腹瀉，應(yīng)評(píng)估是否與營(yíng)養(yǎng)液濃度、溫度、輸注速度過快或不耐受有關(guān)。3.誤吸觀察：觀察患者有無嗆咳、呼吸急促、發(fā)紺、血氧飽和度下降等誤吸表現(xiàn)。一旦發(fā)生誤吸，立即停止輸注，協(xié)助患者取頭低足高位，吸出口鼻腔分泌物，通知醫(yī)生，必要時(shí)行氣管內(nèi)吸引。4.并發(fā)癥觀察：觀察有無脫水、水腫、高血糖、低血糖等代謝并發(fā)癥的跡象，如口渴、尿量減少、皮膚彈性差、意識(shí)改變等。5.導(dǎo)管觀察：觀察喂養(yǎng)管有無脫出、堵塞、破損，固定是否牢固。（六）操作后處理1.整理用物：輸注結(jié)束后，妥善固定喂養(yǎng)管末端（反折，用無菌紗布包裹或蓋帽蓋緊），防止?fàn)I養(yǎng)液反流或空氣進(jìn)入。清理用物，分類處理醫(yī)療垃圾。2.患者護(hù)理：協(xié)助患者取舒適體位，若病情允許，可適當(dāng)活動(dòng)。整理床單位，協(xié)助患者漱口或進(jìn)行口腔護(hù)理，保持口腔清潔濕潤(rùn)。3.健康指導(dǎo)：告知患者及家屬腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間的注意事項(xiàng)，如體位的重要性、自我觀察要點(diǎn)（腹脹、腹痛等）、活動(dòng)時(shí)保護(hù)導(dǎo)管等。4.記錄：及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注的時(shí)間、種類、量、速度，患者耐受情況，有無不良反應(yīng)，導(dǎo)管在位確認(rèn)方法及結(jié)果，沖管情況等。四、并發(fā)癥的觀察與處理（一）誤吸1.預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行床頭抬高30°-45°；確認(rèn)導(dǎo)管在位；控制輸注速度和量；評(píng)估胃殘余量（對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者，如胃動(dòng)力障礙、昏迷者，可每4-6小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，若胃殘余量過多，遵醫(yī)囑減慢速度或暫停喂養(yǎng)，使用促胃腸動(dòng)力藥）；加強(qiáng)巡視。2.處理：立即停止輸注，通知醫(yī)生；取頭低足高位，吸凈口鼻分泌物；給予氧氣吸入；監(jiān)測(cè)血氧飽和度和生命體征；遵醫(yī)囑對(duì)癥處理，必要時(shí)行氣管鏡檢查及治療。（二）腹瀉1.原因評(píng)估：營(yíng)養(yǎng)液滲透壓過高、溫度過低、輸注速度過快、制劑不耐受、污染、腸道菌群失調(diào)、乳糖不耐受、低蛋白血癥等。2.處理：減慢輸注速度，降低營(yíng)養(yǎng)液濃度，調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)液溫度至適宜；遵醫(yī)囑更換營(yíng)養(yǎng)液種類或使用止瀉劑；若懷疑污染，立即更換營(yíng)養(yǎng)液及輸注管路；監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，糾正水、電解質(zhì)紊亂。（三）便秘1.預(yù)防與處理：保證充足的液體攝入（在病情允許情況下）；選擇含膳食纖維的營(yíng)養(yǎng)制劑；適當(dāng)活動(dòng)；腹部按摩；遵醫(yī)囑使用緩瀉劑或灌腸。（四）腹脹、腹痛1.原因：輸注速度過快、量過多、氣體進(jìn)入、營(yíng)養(yǎng)液溫度過低、乳糖不耐受等。2.處理：減慢輸注速度，減少每次輸注量；注意排氣；調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)液溫度；暫停輸注，觀察癥狀是否緩解；遵醫(yī)囑處理。（五）惡心、嘔吐1.原因：輸注速度過快、胃潴留、腸梗阻、營(yíng)養(yǎng)液氣味不適、顱內(nèi)壓增高等。2.處理：暫停輸注，查明原因；清理嘔吐物，保持呼吸道通暢；遵醫(yī)囑使用止吐藥或胃腸動(dòng)力藥；必要時(shí)更換喂養(yǎng)途徑。（六）導(dǎo)管堵塞1.預(yù)防：定時(shí)沖管（輸注前后、給藥前后、持續(xù)輸注中每4-6小時(shí)）；使用溫開水沖管，避免使用清水；不同藥物之間用溫開水沖管；避免將藥物直接加入營(yíng)養(yǎng)液中（除非有明確指征和配伍禁忌知識(shí)）。2.處理：一旦發(fā)現(xiàn)堵塞，立即用溫開水輕柔回抽，切勿暴力沖管。若回抽無效，可嘗試用碳酸氫鈉溶液或?qū)Ｓ脤?dǎo)管疏通液（遵醫(yī)囑）輕柔沖洗，若仍無效，及時(shí)通知醫(yī)生，考慮更換導(dǎo)管。（七）導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥如鼻咽部損傷、潰瘍、出血，造瘺口感染、出血、周圍皮膚糜爛等。應(yīng)加強(qiáng)觀察，做好局部護(hù)理，及時(shí)更換固定膠布，保持清潔干燥，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用藥物。（八）代謝性并發(fā)癥如高血糖、低血糖、脫水、電解質(zhì)紊亂等。應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)、肝腎功能，根據(jù)結(jié)果調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液配方或輸注方案，遵醫(yī)囑補(bǔ)液或使用胰島素等藥物。五、操作后護(hù)理1.體位維持：輸注結(jié)束后，維持床頭抬高30°-45°30-60分鐘，防止反流誤吸。2.口腔與鼻腔護(hù)理：每日進(jìn)行口腔護(hù)理2-3次，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染和潰瘍。經(jīng)鼻置管患者，每日清潔鼻腔，更換膠布固定部位，觀察鼻腔黏膜情況，預(yù)防壓力性損傷。3.導(dǎo)管維護(hù)：妥善固定導(dǎo)管，避免扭曲、受壓、脫出。喂養(yǎng)管末端應(yīng)反折并用無菌紗布包裹或蓋帽蓋緊。長(zhǎng)期置管者，應(yīng)評(píng)估導(dǎo)管必要性，盡早拔管。4.營(yíng)養(yǎng)制劑管理：未開啟的營(yíng)養(yǎng)制劑按說明書要求儲(chǔ)存。已開啟或配置好的營(yíng)養(yǎng)液，若需存放，應(yīng)注明時(shí)間，冷藏保存，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)使用完畢。5.心理護(hù)理：關(guān)注患者心理狀態(tài)，及時(shí)溝通，緩解其焦慮、恐懼等不良情緒，鼓勵(lì)患者積極配合治療。6.健康教育：向患者及家屬普及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要性、自我護(hù)理知識(shí)及并發(fā)癥的預(yù)防措施，提高其自我照護(hù)能力和依從性。六、注意事項(xiàng)1.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和無菌技術(shù)操作原則，確保患者安全。2.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，配置和輸注過程中注意無菌，防止污染。3.禁止經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管輸入任何非營(yíng)養(yǎng)性藥物（除非有明確醫(yī)囑和配伍禁忌評(píng)估），給藥前后必須用溫開水充分沖管。4.密切觀察患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性，個(gè)體化調(diào)整輸注方案。5.對(duì)于特殊患者（如糖尿病、肝腎功能不全、電解質(zhì)紊亂等），應(yīng)選擇專用配方的營(yíng)養(yǎng)制劑，并加強(qiáng)相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測(cè)。6.操作過程中注重人文關(guān)懷，保護(hù)患者隱私，動(dòng)作輕柔，避免不必要的暴露。7.定期對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理效果進(jìn)行評(píng)估，不斷改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。8.若患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或并發(fā)癥，應(yīng)立即暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。七