病歷書寫制度及管理制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國檔案法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等國家法律法規(guī)，參照《醫(yī)療行業(yè)規(guī)范指南》等行業(yè)準(zhǔn)則，結(jié)合公司醫(yī)療管理實(shí)際需求，旨在規(guī)范病歷書寫行為，防控醫(yī)療質(zhì)量與安全風(fēng)險(xiǎn)，提升醫(yī)療服務(wù)管理水平，確?；颊咝畔⒄鎸?shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)，符合行業(yè)監(jiān)管要求及公司內(nèi)部管理標(biāo)準(zhǔn)。第二條本制度適用于公司所有醫(yī)療管理部門、下屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)及全體醫(yī)務(wù)人員，涵蓋門診病歷、住院病歷、急診病歷、手術(shù)記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等醫(yī)療文書的全生命周期管理，包括病歷的創(chuàng)建、審核、歸檔、保管、使用及保密等環(huán)節(jié)。第三條本制度下列術(shù)語含義如下：（一）“病歷書寫管理”指醫(yī)療機(jī)構(gòu)對病歷文書的法律效力、技術(shù)規(guī)范、質(zhì)量控制、安全管理及信息系統(tǒng)應(yīng)用的全流程組織、監(jiān)督與執(zhí)行活動。（二）“醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)”指因病歷書寫不規(guī)范或缺失導(dǎo)致的醫(yī)療差錯、糾紛、法律訴訟、行政處罰等潛在危害。（三）“合規(guī)性審查”指依據(jù)法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范對病歷文書的內(nèi)容、格式、時(shí)效性、保密性進(jìn)行的系統(tǒng)性檢查與驗(yàn)證。第四條病歷書寫管理應(yīng)遵循以下核心原則：（一）真實(shí)完整原則：確保病歷內(nèi)容客觀反映診療過程，記錄全面、準(zhǔn)確、無遺漏，符合醫(yī)學(xué)邏輯與診療規(guī)范。（二）及時(shí)規(guī)范原則：病歷書寫應(yīng)在診療活動結(jié)束后規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成，格式符合標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)語統(tǒng)一。（三）責(zé)任明確原則：明確各環(huán)節(jié)書寫、審核、保管人員的職責(zé)，實(shí)行簽字負(fù)責(zé)制。（四）安全保密原則：嚴(yán)格病歷信息訪問權(quán)限，防止泄露、篡改、損毀。（五）持續(xù)改進(jìn)原則：通過質(zhì)量監(jiān)控、培訓(xùn)宣貫、技術(shù)優(yōu)化等手段提升病歷管理水平。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人對病歷書寫管理工作負(fù)總責(zé)，承擔(dān)全面領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；分管醫(yī)療業(yè)務(wù)的領(lǐng)導(dǎo)承擔(dān)直接管理責(zé)任，負(fù)責(zé)組織制度落實(shí)、資源調(diào)配及重大問題決策。第六條設(shè)立病歷書寫管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由公司主要負(fù)責(zé)人牽頭，分管領(lǐng)導(dǎo)任副組長，醫(yī)務(wù)部、信息部、質(zhì)控部、法務(wù)部及下屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人為成員，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)以下職能：（一）制定或修訂病歷書寫管理制度及操作規(guī)程；（二）審議病歷管理重大事項(xiàng)，審批跨部門協(xié)作方案；（三）監(jiān)督考核各層級病歷書寫質(zhì)量，定期通報(bào)管理成效；（四）協(xié)調(diào)解決病歷管理中的疑難問題及突發(fā)事件。第七條醫(yī)務(wù)部作為病歷書寫管理的牽頭部門，負(fù)責(zé)：（一）組織制度培訓(xùn)與宣貫，確保全員知曉并執(zhí)行；（二）建立病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，開展日常抽查與專項(xiàng)審計(jì)；（三）匯總分析病歷問題，提出改進(jìn)建議；（四）協(xié)調(diào)跨部門病歷管理事項(xiàng)。第八條信息部作為專責(zé)部門，負(fù)責(zé)：（一）保障病歷信息系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行，優(yōu)化數(shù)據(jù)采集與存儲功能；（二）實(shí)施病歷信息安全防護(hù)，定期進(jìn)行漏洞排查；（三）提供技術(shù)支持，協(xié)助病歷書寫規(guī)范落地。第九條各醫(yī)療科室及下屬單位作為業(yè)務(wù)部門，承擔(dān)病歷書寫主體責(zé)任，具體負(fù)責(zé)：（一）落實(shí)本科室病歷書寫規(guī)范，開展內(nèi)部培訓(xùn)與考核；（二）指定病歷質(zhì)控專員，監(jiān)督書寫質(zhì)量；（三）配合外部檢查，及時(shí)整改問題。第十條各級醫(yī)務(wù)人員作為基層執(zhí)行崗，應(yīng)履行以下義務(wù)：（一）按照《病歷書寫基本規(guī)范》及本制度要求完成文書記錄；（二）簽署病歷書寫責(zé)任承諾書，確認(rèn)內(nèi)容真實(shí)性與合規(guī)性；（三）主動上報(bào)病歷書寫中的異常情況，配合問題調(diào)查。第三章專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第十一條病歷書寫應(yīng)嚴(yán)格遵循“一人一病一檔”原則，確保以下要素完整：（一）患者基本信息：姓名、性別、年齡、身份證號（脫敏處理）、聯(lián)系方式等；（二）主訴與現(xiàn)病史：時(shí)間順序清晰，癥狀描述具體；（三）診療過程記錄：檢查檢驗(yàn)結(jié)果、手術(shù)操作細(xì)節(jié)、用藥變更邏輯等；（四）知情同意書：手術(shù)、特殊檢查等環(huán)節(jié)需患者或家屬簽字確認(rèn)。第十二條病歷書寫須符合格式規(guī)范，包括：（一）頁眉頁腳設(shè)置：醫(yī)院名稱、科室、病歷號、日期等要素齊全；（二）記錄時(shí)間準(zhǔn)確：急診搶救記錄需實(shí)時(shí)書寫，普通病歷應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成；（三）術(shù)語使用標(biāo)準(zhǔn)：采用國家統(tǒng)一醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免方言或縮寫混用。第十三條禁止以下行為：（一）代寫或抄襲他人病歷；（二）涂改、偽造、刪除病歷內(nèi)容；（三）通過復(fù)制粘貼等方式套用既往病歷；（四）將非診療活動記錄混入病歷。第十四條特殊情況下的病歷管理要求：（一）電子病歷系統(tǒng)故障時(shí)，須采用紙質(zhì)病歷替代，48小時(shí)內(nèi)補(bǔ)錄電子版；（二）跨科室會診時(shí)，主診醫(yī)師需在病歷中記錄會診意見；（三）醫(yī)患溝通記錄應(yīng)體現(xiàn)雙方確認(rèn)，避免爭議。第十五條病歷審核機(jī)制：（一）醫(yī)師書寫的病歷需科主任或主治醫(yī)師審核簽字；（二）危重患者搶救記錄須同時(shí)簽字；（三）信息部定期抽查審核流程落實(shí)情況。第十六條病歷歸檔管理：（一）紙質(zhì)病歷歸檔前需消毒、塑封，存儲在專用檔案柜；（二）電子病歷需定期備份，存儲介質(zhì)符合安全標(biāo)準(zhǔn)；（三）保管期限按法規(guī)要求執(zhí)行，到期處置需審批。第十七條醫(yī)療糾紛病歷處置：（一）患者或家屬要求復(fù)印病歷時(shí)，需雙方在場簽字；（二）爭議內(nèi)容須由醫(yī)務(wù)部或法務(wù)部蓋章確認(rèn)；（三）緊急情況下需優(yōu)先復(fù)印搶救記錄，后續(xù)補(bǔ)全缺失部分。第四章專項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十八條制度動態(tài)更新機(jī)制：（一）醫(yī)務(wù)部每半年評估病歷管理現(xiàn)狀，結(jié)合行業(yè)政策調(diào)整制度；（二）信息部根據(jù)技術(shù)發(fā)展優(yōu)化電子病歷系統(tǒng)功能；（三）修訂后的制度需經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組審議，并向全員發(fā)布。第十九條風(fēng)險(xiǎn)識別預(yù)警機(jī)制：（一）醫(yī)務(wù)部每月匯總病歷書寫問題，發(fā)布風(fēng)險(xiǎn)提示；（二）信息部監(jiān)控系統(tǒng)異常，如發(fā)現(xiàn)病歷內(nèi)容異常修改需緊急通報(bào)；（三）質(zhì)控部每季度開展病歷質(zhì)量評估，對高風(fēng)險(xiǎn)科室進(jìn)行重點(diǎn)督導(dǎo)。第二十條合規(guī)審查機(jī)制：（一）新員工入職需通過病歷書寫考核；（二）采購醫(yī)療文書時(shí)需審核供應(yīng)商資質(zhì)；（三）未經(jīng)合規(guī)審查的病歷不得對外提交或使用。第二十一條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對機(jī)制：（一）一般問題由科室限期整改，重大問題提交領(lǐng)導(dǎo)小組處理；（二）醫(yī)療糾紛涉及病歷問題需啟動應(yīng)急程序，3日內(nèi)形成初步報(bào)告；（三）跨部門問題由分管領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)解決，必要時(shí)上報(bào)公司主要負(fù)責(zé)人。第二十二條責(zé)任追究機(jī)制：（一）病歷書寫差錯按情節(jié)嚴(yán)重程度分級：警告、通報(bào)批評、扣罰績效、紀(jì)律處分；（二）造成患者損害的，依法承擔(dān)民事責(zé)任；（三）涉嫌犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。第二十三條評估改進(jìn)機(jī)制：（一）醫(yī)務(wù)部每半年開展病歷管理成效評估，包括差錯率、患者滿意度等指標(biāo)；（二）信息部通過系統(tǒng)數(shù)據(jù)分析病歷質(zhì)量趨勢；（三）評估結(jié)果作為科室評優(yōu)及人員晉升參考。第五章專項(xiàng)管理保障措施第二十四條組織保障：（一）公司主要負(fù)責(zé)人每年聽取病歷管理工作匯報(bào)；（二）分管領(lǐng)導(dǎo)每月召開協(xié)調(diào)會，解決跨部門問題；（三）各科室設(shè)立病歷質(zhì)控小組，科主任為組長。第二十五條考核激勵機(jī)制：（一）病歷書寫質(zhì)量納入科室年度考核，占比不低于10%；（二）連續(xù)三年優(yōu)秀科室獲得專項(xiàng)獎勵，優(yōu)秀個(gè)人優(yōu)先晉升；（三）因病歷問題導(dǎo)致的績效扣罰，需公示說明理由。第二十六條培訓(xùn)宣傳機(jī)制：（一）新入職醫(yī)務(wù)人員必須參加病歷書寫培訓(xùn)，考核合格后方可上崗；（二）每月開展案例討論會，分享優(yōu)秀病歷及問題案例；（三）通過宣傳欄、內(nèi)部平臺發(fā)布制度要點(diǎn)，提升全員意識。第二十七條信息化支撐：（一）電子病歷系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)自動校驗(yàn)功能，如主訴與現(xiàn)病史邏輯不符會提示修改；（二）信息部開發(fā)病歷質(zhì)量監(jiān)控模塊，實(shí)時(shí)抓取問題數(shù)據(jù)；（三）通過OCR技術(shù)實(shí)現(xiàn)病歷自動識別，提高錄入效率。第二十八條文化建設(shè)：（一）每年舉辦病歷書寫技能競賽，評選“病歷之星”；（二）制作《病歷書寫合規(guī)手冊》，作為員工參考資料；（三）在醫(yī)師節(jié)等節(jié)點(diǎn)開展主題宣傳，強(qiáng)化責(zé)任意識。第二十九條報(bào)告制度：（一）風(fēng)險(xiǎn)事件報(bào)告：科室須在2小時(shí)內(nèi)上報(bào)重大病歷問題，醫(yī)務(wù)部匯總后提交領(lǐng)導(dǎo)小組；（二）年度管理報(bào)告：醫(yī)務(wù)部12月底前形成報(bào)