養(yǎng)老服務居家護理記錄模板一、基礎信息欄*服務對象姓名：_________________________*服務對象編號/身份證號（可選，按機構規(guī)定）：_________________________*服務日期：_______年_______月_______日*服務時間段：上午/下午/晚上_______時_______分至_______時_______分*服務人員姓名：_________________________*服務人員工號（可選）：_________________________*服務機構/單位（如適用）：_________________________*服務類型：□日常照料□康復護理□醫(yī)療輔助□其他_________二、服務對象狀況（服務開始時）*精神狀態(tài)：□清醒□嗜睡□模糊□煩躁□其他_________________*情緒狀態(tài)：□平穩(wěn)□愉快□焦慮□抑郁□其他_________________*特殊主訴/不適：（如有，請詳細記錄）__________________________________________________________________________________________________三、服務內容與過程記錄（請根據實際提供的服務項目詳細記錄，以下為常見項目示例，可增刪調整）*1.生活照料*飲食協(xié)助：*□餐前準備（如餐具清潔、食物溫熱）*□協(xié)助進食/飲水（方式：□自主□喂食□鼻飼食物種類：_________________食量：□充足□一般□少量有無嗆咳：□無□有，程度：輕微/明顯）*□餐后清潔（餐具、口腔、桌面等）*備注：_____________________________________________________*個人衛(wèi)生護理：*□晨間護理（洗臉、刷牙/漱口、梳頭）*□晚間護理（洗臉、刷牙/漱口、洗腳）*□協(xié)助沐浴/擦浴（部位：_________________方式：_________________有無不適：□無□有_________________）*□協(xié)助如廁/更換紙尿褲/尿墊（排便情況：□正?！醣忝亍醺篂a性狀：_______顏色：_______量：_______）*□頭發(fā)護理（洗發(fā)/梳理）*□指甲護理*備注：_____________________________________________________*體位轉移與活動：*□協(xié)助臥床/起床*□協(xié)助坐起/移位（輪椅、座椅）*□協(xié)助室內/室外活動（時長：_______分鐘活動量：□輕微□適中□較大有無不適：□無□有_________________）*□翻身叩背（頻次：_______目的：防壓瘡/促進排痰）*備注：_____________________________________________________*環(huán)境整理：*□臥室/活動區(qū)域清潔整理*□更換床單位*備注：_____________________________________________________*2.健康監(jiān)測（如適用）*□體溫：_______℃（測量部位：□額溫□腋溫□口溫）*□脈搏：_______次/分鐘（節(jié)律：□齊□不齊）*□呼吸：_______次/分鐘（狀態(tài)：□平穩(wěn)□急促□淺慢）*□血壓：_______/_______mmHg（左/右上臂臥位/坐位）*□血糖：_______mmol/L（空腹/餐后_______小時）*備注：_____________________________________________________*3.康復輔助（如醫(yī)囑或計劃內）*項目名稱：_________________________*操作過程簡述：_________________________________________________*老人配合度：□良好□一般□差*有無不適反應：□無□有_________________*備注：_____________________________________________________*4.用藥提醒與協(xié)助（嚴格遵醫(yī)囑）*藥品名稱1：_________________劑量：_______用法：_______時間：_______確認：□已服□未服（原因：_________________）*藥品名稱2：_________________劑量：_______用法：_______時間：_______確認：□已服□未服（原因：_________________）*備注：（如有無不良反應、特殊說明等）_________________________*5.其他專項服務*服務內容：_____________________________________________________*服務過程與結果：_______________________________________________*備注：_____________________________________________________四、觀察與溝通*主要觀察情況：（服務過程中老人的言行、面色、反應等）__________________________________________________________________________________________________________________________________*與服務對象溝通：（主要交流內容、老人的需求與反饋）_________________________________________________________________*與家屬/監(jiān)護人溝通：（如需，記錄溝通要點、家屬囑托或反饋）_________________________________________________________________五、服務結束時狀況與交接*服務對象狀態(tài)：□平穩(wěn)□較前改善□無明顯變化□需關注（簡述：_________________）*未完成服務項目及原因：（如有）_________________________________*下次服務建議/重點關注事項：______________________________________________________________________________________________________*物品交接：（如鑰匙、藥品等，雙方確認）_________________________六、簽名確認*服務提供人簽名：_________________________*日期：_______年_______月_______日*服務對象/家屬/監(jiān)護人簽名：_________________________*日期：_______年_______月_______日*備注（如對本次服務的評價或其他說明）：_________________________---使用說明與注意事項：1.及時性與準確性：護理記錄應在服務結束后立即或盡快完成，確保信息真實、準確、完整，避免遺漏或主觀臆斷。2.客觀性與規(guī)范性：記錄應客觀描述事實，避免使用模糊、模棱兩可或情緒化的語言。術語使用應規(guī)范。3.重點突出：對老年人的異常情況、重要觀察、特殊處理及溝通內容應重點詳細記錄。4.隱私保護：妥善保管護理記錄，不得隨意泄露服務對象及家庭的隱私信息。5.連續(xù)性：護理記錄是連續(xù)的，前后記錄應能相互印證，為后