PAGE兩病公共衛(wèi)生工作制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)兩?。ǜ哐獕骸⑻悄虿。┕残l(wèi)生服務(wù)管理，提高兩病患者健康管理水平，規(guī)范服務(wù)行為，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，制定本工作制度。（二）適用范圍本制度適用于本地區(qū)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及從事兩病公共衛(wèi)生服務(wù)的相關(guān)工作人員。（三）工作原則1.預(yù)防為主原則：通過早期篩查、干預(yù)和管理，降低兩病的發(fā)病率和并發(fā)癥發(fā)生率。2.規(guī)范管理原則：嚴(yán)格按照國家和地方相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，開展兩病患者的健康管理工作。3.服務(wù)質(zhì)量優(yōu)先原則：以患者為中心，提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的公共衛(wèi)生服務(wù)。4.信息共享原則：加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的信息溝通與共享，確保患者信息的準(zhǔn)確性和連續(xù)性。二、組織管理（一）成立兩病公共衛(wèi)生工作領(lǐng)導(dǎo)小組由衛(wèi)生健康行政部門分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長，相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)本地區(qū)兩病公共衛(wèi)生工作，制定工作計(jì)劃和政策措施，監(jiān)督工作落實(shí)情況。（二）明確各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職責(zé)1.縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)制定本地區(qū)兩病公共衛(wèi)生服務(wù)方案和技術(shù)規(guī)范，組織開展培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工作進(jìn)行考核評(píng)估。2.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：承擔(dān)本轄區(qū)內(nèi)兩病患者的篩查、登記、隨訪、健康管理等工作，建立健全患者健康檔案，開展健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng)。（三）建立工作協(xié)調(diào)機(jī)制加強(qiáng)衛(wèi)生健康行政部門與醫(yī)保、財(cái)政、民政等部門的溝通協(xié)作，形成工作合力。建立信息共享平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保報(bào)銷、財(cái)政補(bǔ)助、民政救助等信息的互聯(lián)互通，方便患者就醫(yī)和享受相關(guān)政策。三、篩查與診斷（一）篩查對(duì)象本地區(qū)常住人口中，年齡在35歲及以上的居民，每年進(jìn)行一次兩病免費(fèi)篩查。（二）篩查方法1.血壓測量：采用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的水銀血壓計(jì)或電子血壓計(jì)，測量安靜狀態(tài)下右上臂血壓，非同日測量三次，取平均值作為血壓值。2.血糖檢測：采用葡萄糖氧化酶法或己糖激酶法，檢測空腹血糖或餐后2小時(shí)血糖。（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《中國高血壓防治指南》和《中國2型糖尿病防治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。對(duì)篩查出的疑似患者，建議其到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步確診。（四）登記與報(bào)告基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)確診的兩病患者進(jìn)行登記，建立健康檔案，并及時(shí)將患者信息錄入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目信息系統(tǒng)。對(duì)新發(fā)現(xiàn)的兩病患者，要在確診后24小時(shí)內(nèi)填寫《兩病患者信息報(bào)告卡》，上報(bào)當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制機(jī)構(gòu)。四、健康管理（一）健康檔案管理1.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為每位兩病患者建立一份完整的健康檔案，包括個(gè)人基本信息、健康體檢、隨訪記錄、健康指導(dǎo)等內(nèi)容。2.健康檔案要及時(shí)更新，確保信息的準(zhǔn)確性和完整性。對(duì)患者的診療信息、健康狀況變化等要及時(shí)記錄，為后續(xù)的健康管理提供依據(jù)。（二）隨訪管理1.隨訪頻率：對(duì)血壓、血糖控制滿意（血壓<140/90mmHg，血糖<7.0mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，每3個(gè)月隨訪一次；對(duì)血壓、血糖控制不滿意或有藥物不良反應(yīng)、有新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，每2周隨訪一次；對(duì)連續(xù)兩次隨訪血壓、血糖控制不滿意的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2.隨訪內(nèi)容：包括測量血壓、血糖，詢問癥狀、用藥情況、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等方面的情況，進(jìn)行針對(duì)性的健康指導(dǎo)和干預(yù)。3.隨訪記錄：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要認(rèn)真填寫隨訪記錄，詳細(xì)記錄患者的隨訪情況和健康指導(dǎo)內(nèi)容。隨訪記錄要妥善保存，以備查閱。（三）分類干預(yù)1.血壓控制不滿意：如收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，要及時(shí)調(diào)整治療方案，必要時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2.血糖控制不滿意：如空腹血糖≥7.0mmol/L和（或）餐后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，要及時(shí)調(diào)整治療方案，必要時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。3.有并發(fā)癥或合并癥：對(duì)出現(xiàn)并發(fā)癥或合并癥的患者，要加強(qiáng)隨訪和管理，根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整治療方案，必要時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（四）轉(zhuǎn)診管理1.轉(zhuǎn)診指征：對(duì)血壓、血糖控制不滿意或有并發(fā)癥、合并癥的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。轉(zhuǎn)診前要與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通聯(lián)系，告知患者基本情況和轉(zhuǎn)診原因，為患者預(yù)約掛號(hào)。2.轉(zhuǎn)診流程：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫《兩病患者轉(zhuǎn)診單》，一式兩份，一份交患者，一份留存?；颊叱洲D(zhuǎn)診單到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要及時(shí)將患者的診療信息反饋給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。3.轉(zhuǎn)回管理：患者病情穩(wěn)定后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要及時(shí)將患者轉(zhuǎn)回，并繼續(xù)為其提供健康管理服務(wù)。五、健康教育與健康促進(jìn)（一）制定健康教育計(jì)劃根據(jù)兩病患者的特點(diǎn)和需求，制定年度健康教育計(jì)劃，明確健康教育內(nèi)容、形式和時(shí)間安排。（二）開展健康教育活動(dòng)1.舉辦健康講座：定期組織兩病患者參加健康講座，邀請(qǐng)專家講解兩病防治知識(shí)、飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、用藥注意事項(xiàng)等內(nèi)容。2.發(fā)放宣傳資料：向兩病患者發(fā)放宣傳手冊、折頁、海報(bào)等宣傳資料，普及兩病防治知識(shí)。3.個(gè)體化指導(dǎo)：在隨訪過程中，針對(duì)患者的具體情況，進(jìn)行一對(duì)一的健康教育和指導(dǎo)，提高患者的自我管理能力。（三）健康促進(jìn)鼓勵(lì)兩病患者積極參與體育鍛煉、戒煙限酒、合理飲食等健康生活方式，提高健康素養(yǎng)和生活質(zhì)量。六、績效考核（一）建立績效考核制度衛(wèi)生健康行政部門制定兩病公共衛(wèi)生服務(wù)績效考核方案，明確考核指標(biāo)、考核方法和考核周期。（二）考核內(nèi)容1.組織管理：包括領(lǐng)導(dǎo)小組建設(shè)、工作協(xié)調(diào)機(jī)制、職責(zé)落實(shí)等情況。2.篩查與診斷：篩查覆蓋率、診斷準(zhǔn)確率、信息登記與報(bào)告等情況。3.健康管理：健康檔案管理、隨訪管理、分類干預(yù)、轉(zhuǎn)診管理等情況。4.健康教育與健康促進(jìn)：健康教育計(jì)劃執(zhí)行情況、活動(dòng)開展效果等情況。（三）考核結(jié)果應(yīng)用考核結(jié)果與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助、評(píng)先評(píng)優(yōu)等掛鉤。對(duì)考核優(yōu)秀的單位給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)考核不合格的單位進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令限期整改。七、培訓(xùn)與技術(shù)支持（一）加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)定期組織基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)兩病公共衛(wèi)生服務(wù)人員參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括兩病防治知識(shí)、診療技術(shù)、健康管理規(guī)范、信息系統(tǒng)操作等。（二）提供技術(shù)支持縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要成立技術(shù)指導(dǎo)小組，定期到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，幫助解決工作中遇到的問題。建立遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供遠(yuǎn)程診斷、遠(yuǎn)程培訓(xùn)等技術(shù)支持。八、信息管理（一）建立信息系統(tǒng)利用國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目信息系統(tǒng)，建立兩病患者信息管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)患者信息的電子化管理。（二）信息收集與錄入基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要及時(shí)收集兩病患者的基本信息、篩查診斷結(jié)果、隨訪記錄等信息，并準(zhǔn)確錄入信息系統(tǒng)。（三）信息分析與利用定期對(duì)兩病患者信息進(jìn)行分析，了解本地區(qū)兩病的流行趨勢、患者管理情況等，為制定工作計(jì)劃和政策措施提供依據(jù)。同時(shí)，要加強(qiáng)信息安全管理，確?；颊咝畔⒌谋Ｃ苄院桶踩?。九、監(jiān)督管理（一）加強(qiáng)日常監(jiān)督衛(wèi)生健康行政部門定期對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)兩病公共衛(wèi)生服務(wù)工作進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改。（二）開展專項(xiàng)督查針對(duì)兩病公共衛(wèi)生服務(wù)工作中的重點(diǎn)、難點(diǎn)問題，適時(shí)