PAGE基本醫(yī)院衛(wèi)生制度一、總則（一）目的為加強醫(yī)院衛(wèi)生管理，預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，特制定本制度。本制度旨在規(guī)范醫(yī)院各項衛(wèi)生工作流程，確保醫(yī)院環(huán)境清潔、安全，為患者和醫(yī)護人員提供一個良好的診療環(huán)境。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有科室、部門及工作人員，包括臨床科室、醫(yī)技科室、行政后勤部門等。同時，也適用于在醫(yī)院內(nèi)開展診療活動的實習人員、進修人員及其他臨時工作人員。（三）依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標準制定。二、醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理（一）環(huán)境衛(wèi)生標準1.醫(yī)院各區(qū)域應(yīng)保持清潔、整齊，無雜物、無污漬。地面應(yīng)每日濕式清掃，保持清潔，無明顯灰塵、污漬。2.墻壁、天花板應(yīng)定期清潔，無蜘蛛網(wǎng)、無灰塵、無污漬。門窗應(yīng)保持清潔，玻璃明亮。3.診療區(qū)域的桌椅、設(shè)備等表面應(yīng)每日擦拭消毒，保持清潔衛(wèi)生。4.衛(wèi)生間應(yīng)保持清潔，無異味，每日定時清掃、消毒，便器應(yīng)每日清洗消毒。（二）清潔消毒流程1.清潔工具應(yīng)分區(qū)使用，避免交叉污染。如病房、門診、手術(shù)室等區(qū)域的清潔工具應(yīng)分開存放，定期清洗消毒。2.地面清潔應(yīng)采用濕式清掃，先清掃地面垃圾，再用拖把蘸取適量清潔劑拖地，最后用清水拖地，去除清潔劑殘留。3.墻壁、天花板清潔應(yīng)使用專用清潔工具，如雞毛撣子、抹布等，定期清掃灰塵、污漬。4.診療區(qū)域的桌椅、設(shè)備等表面清潔消毒應(yīng)使用消毒劑擦拭，消毒劑濃度應(yīng)符合相關(guān)標準要求。擦拭時應(yīng)按照從左到右、從上到下的順序進行，確保表面清潔無死角。5.衛(wèi)生間清潔消毒應(yīng)先清掃地面、便器等，再用消毒劑擦拭消毒，最后用清水沖洗干凈。便器消毒可采用浸泡消毒或擦拭消毒的方法，消毒劑濃度應(yīng)符合相關(guān)標準要求。（三）環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測1.醫(yī)院應(yīng)定期對環(huán)境衛(wèi)生進行監(jiān)測，監(jiān)測項目包括空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等。監(jiān)測頻率應(yīng)符合相關(guān)標準要求。2.環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測應(yīng)由醫(yī)院感染管理部門或委托有資質(zhì)的第三方檢測機構(gòu)進行。監(jiān)測結(jié)果應(yīng)及時反饋給相關(guān)部門，并采取相應(yīng)的措施進行整改。3.如環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測結(jié)果不符合標準要求，應(yīng)立即分析原因，采取有效的消毒措施進行整改，并重新進行監(jiān)測，直至符合標準要求。三、醫(yī)院感染預(yù)防與控制（一）醫(yī)院感染管理組織1.醫(yī)院應(yīng)成立醫(yī)院感染管理委員會，由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門負責人、臨床科室主任等組成。醫(yī)院感染管理委員會負責制定醫(yī)院感染管理工作計劃、制度和措施，審議醫(yī)院感染管理工作的重大問題，指導(dǎo)醫(yī)院感染管理工作的開展。2.醫(yī)院應(yīng)設(shè)立醫(yī)院感染管理部門，配備專職人員負責醫(yī)院感染管理工作。醫(yī)院感染管理部門負責具體實施醫(yī)院感染管理工作計劃、制度和措施，開展醫(yī)院感染監(jiān)測、防控、培訓(xùn)、指導(dǎo)等工作。3.臨床科室應(yīng)設(shè)立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任擔任組長，護士長擔任副組長，科室醫(yī)生、護士為成員。臨床科室醫(yī)院感染管理小組負責本科室醫(yī)院感染管理工作的具體實施，落實醫(yī)院感染防控措施，及時報告醫(yī)院感染病例。（二）醫(yī)院感染防控措施1.標準預(yù)防措施醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格遵守標準預(yù)防原則，即認定所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜時，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護措施。標準預(yù)防措施包括手衛(wèi)生、使用個人防護用品、呼吸衛(wèi)生與咳嗽禮儀、安全注射、環(huán)境清潔與消毒等。2.手衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，在接觸患者前后、進行無菌操作前后、接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物后等情況下，應(yīng)及時洗手或使用速干手消毒劑進行手消毒。洗手應(yīng)采用流動水，使用肥皂或洗手液，按照七步洗手法認真揉搓雙手，確保手部清潔。使用速干手消毒劑時，應(yīng)將消毒劑均勻涂抹在雙手上，揉搓至干。3.個人防護用品的使用醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)診療護理操作的風險程度，正確選擇和使用個人防護用品，如口罩、帽子、手套、護目鏡、防護服等。在進行接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物等操作時，應(yīng)戴手套；在進行呼吸道傳染病診治時，應(yīng)戴口罩、帽子；在進行可能產(chǎn)生氣溶膠的操作時，應(yīng)戴護目鏡或防護面罩、穿防護服。4.呼吸衛(wèi)生與咳嗽禮儀醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向患者及家屬宣傳呼吸衛(wèi)生與咳嗽禮儀知識，指導(dǎo)患者及家屬正確咳嗽、打噴嚏?；颊呒凹覍僭诳人?、打噴嚏時，應(yīng)使用紙巾或肘部遮掩口鼻，避免飛沫傳播。如無紙巾，應(yīng)將痰液吐在密閉容器內(nèi)，并及時處理。5.安全注射醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格遵守安全注射原則，確保注射操作安全、規(guī)范。安全注射包括使用合格的注射器、針頭，嚴格執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染等。一次性注射器、針頭使用后應(yīng)立即放入銳器盒內(nèi)，避免重復(fù)使用。銳器盒應(yīng)定期更換，防止銳器刺傷。6.環(huán)境清潔與消毒醫(yī)院應(yīng)加強環(huán)境清潔與消毒工作，定期對診療區(qū)域、病房、衛(wèi)生間等進行清潔消毒，保持環(huán)境清潔衛(wèi)生。對醫(yī)院感染高風險區(qū)域，如手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房、新生兒病房等，應(yīng)增加清潔消毒頻次，并采用有效的消毒方法進行消毒。7.醫(yī)療廢物管理醫(yī)院應(yīng)嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)的要求，規(guī)范醫(yī)療廢物的分類收集、運送、貯存、處置等工作。醫(yī)療廢物應(yīng)分類收集，分別置于專用的包裝袋或容器內(nèi)，并標明類別。醫(yī)療廢物應(yīng)及時運送至暫存點，暫存時間不得超過2天。醫(yī)療廢物應(yīng)由有資質(zhì)的單位進行集中處置，嚴禁自行處置。（三）醫(yī)院感染監(jiān)測1.醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)院感染監(jiān)測制度，對醫(yī)院感染病例進行監(jiān)測、分析、報告和反饋。醫(yī)院感染監(jiān)測包括全院綜合性監(jiān)測、目標性監(jiān)測等。2.全院綜合性監(jiān)測是指連續(xù)不斷地對所有臨床科室的全部住院患者和醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)院感染及其有關(guān)危險因素的監(jiān)測。目標性監(jiān)測是指針對高危人群、高發(fā)部位、高危險因素等開展的醫(yī)院感染監(jiān)測。3.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)進行分析，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的流行趨勢和危險因素，并采取相應(yīng)的措施進行防控。4.臨床科室應(yīng)及時報告醫(yī)院感染病例，醫(yī)院感染病例報告應(yīng)在24小時內(nèi)完成。醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對醫(yī)院感染病例進行總結(jié)分析，提出改進措施，并反饋給相關(guān)部門。四、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護（一）職業(yè)暴露的預(yù)防1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強職業(yè)衛(wèi)生防護意識教育，了解職業(yè)暴露的危害和預(yù)防措施，提高自我防護能力。醫(yī)院應(yīng)定期組織醫(yī)務(wù)人員進行職業(yè)衛(wèi)生防護知識培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括職業(yè)暴露的定義、途徑、危害、預(yù)防措施等。2.醫(yī)務(wù)人員在診療護理操作中應(yīng)嚴格遵守操作規(guī)程，避免職業(yè)暴露。如在進行銳器操作時，應(yīng)使用安全型注射器、針頭，避免徒手傳遞銳器；在進行有可能接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物等操作時，應(yīng)戴手套、穿隔離衣等。3.醫(yī)院應(yīng)提供必要的職業(yè)衛(wèi)生防護用品，如口罩、帽子、手套、護目鏡、防護服等，并確保其質(zhì)量合格、數(shù)量充足。職業(yè)衛(wèi)生防護用品應(yīng)定期更換，保證其防護效果。（二）職業(yè)暴露后的處理1.醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)立即采取應(yīng)急處理措施，如用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜，如有傷口，應(yīng)在傷口旁輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗，然后用75%乙醇或0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口。2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時報告醫(yī)院感染管理部門，醫(yī)院感染管理部門應(yīng)立即對職業(yè)暴露情況進行評估，并根據(jù)評估結(jié)果采取相應(yīng)的處理措施，如進行預(yù)防性用藥、追蹤觀察等。3.醫(yī)院應(yīng)建立職業(yè)暴露登記制度，對醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的發(fā)生時間、地點、經(jīng)過、處理措施等進行詳細登記，并定期進行總結(jié)分析，提出改進措施，防止類似事件的再次發(fā)生。五、醫(yī)療廢物管理（一）醫(yī)療廢物分類收集1.醫(yī)療廢物分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物五類。2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照醫(yī)療廢物分類標準，對醫(yī)療廢物進行分類收集。感染性廢物應(yīng)使用黃色垃圾袋收集，病理性廢物應(yīng)使用專用容器收集，損傷性廢物應(yīng)使用銳器盒收集，藥物性廢物和化學(xué)性廢物應(yīng)根據(jù)其性質(zhì)分別收集。3.嚴禁將醫(yī)療廢物混入生活垃圾中收集，嚴禁將不同類別的醫(yī)療廢物混裝。（二）醫(yī)療廢物運送與暫存1.醫(yī)療廢物應(yīng)由專人負責運送，運送人員應(yīng)穿戴防護用品，使用專用的醫(yī)療廢物運送工具將醫(yī)療廢物運送至暫存點。2.醫(yī)療廢物暫存點應(yīng)符合相關(guān)要求，有明顯的警示標識，遠離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)和人員活動區(qū)。暫存點應(yīng)定期清潔消毒，防止污染環(huán)境。3.醫(yī)療廢物暫存時間不得超過2天，應(yīng)及時交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進行集中處置。（三）醫(yī)療廢物處置1.醫(yī)療廢物處置單位應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)，嚴格按照國家有關(guān)規(guī)定進行醫(yī)療廢物的處置。2.醫(yī)院應(yīng)與醫(yī)療廢物處置單位簽訂處置合同，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，確保醫(yī)療廢物得到安全、有效的處置。3.醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)療廢物處置登記制度，對醫(yī)療廢物的來源、種類、數(shù)量、去向等進行詳細登記，保存資料至少3年。六、消毒隔離制度（一）消毒隔離原則1.醫(yī)院應(yīng)根據(jù)消毒對象的不同，選擇合適的消毒方法和消毒劑，確保消毒效果。2.消毒隔離工作應(yīng)遵循先清潔、后消毒的原則，防止交叉感染。3.醫(yī)院應(yīng)定期對消毒隔離工作進行檢查和評估，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取措施進行整改。（二）消毒方法與消毒劑的選擇1.物理消毒方法包括熱力消毒、紫外線消毒、微波消毒等。熱力消毒適用于耐高溫、耐濕的物品，如醫(yī)療器械、餐具等；紫外線消毒適用于空氣、物體表面的消毒；微波消毒適用于食品、餐具等的消毒。2.化學(xué)消毒方法包括浸泡消毒、擦拭消毒、噴霧消毒等。化學(xué)消毒劑的選擇應(yīng)根據(jù)消毒對象、消毒目的、消毒劑的性能等因素綜合考慮。常用的化學(xué)消毒劑有含氯消毒劑、過氧乙酸、戊二醛、碘伏等。3.不同的消毒對象應(yīng)選擇不同的消毒劑和消毒方法，如醫(yī)療器械應(yīng)采用浸泡消毒或壓力蒸汽滅菌的方法進行消毒；物體表面應(yīng)采用擦拭消毒或噴霧消毒的方法進行消毒；空氣應(yīng)采用紫外線消毒或化學(xué)消毒劑噴霧消毒的方法進行消毒。（三）隔離措施1.醫(yī)院應(yīng)根據(jù)患者的病情和感染狀況，采取相應(yīng)的隔離措施，如單間隔離、床邊隔離、空氣隔離、飛沫隔離、接觸隔離等。2.隔離病房應(yīng)設(shè)置明顯的標識，配備必要的隔離設(shè)施和防護用品，如隔離衣、口罩、手套、護目鏡等。3.醫(yī)務(wù)人員在進入隔離病房時，應(yīng)穿戴相應(yīng)的防護用品，嚴格遵守隔離操作規(guī)程，避免交叉感染。七、無菌技術(shù)操作規(guī)范（一）無菌技術(shù)操作原則1.環(huán)境要清潔、寬敞、定期消毒；物品布局合理；無菌操作前半小時應(yīng)停止清掃工作、減少走動、避免塵埃飛揚。2.工作人員應(yīng)著裝整潔、戴帽子、口罩，必要時穿無菌衣、戴無菌手套。3.無菌物品必須存放于無菌包或無菌容器內(nèi)，并注明物品名稱、滅菌日期，有效期為7天，過期或受潮應(yīng)重新滅菌。4.進行無菌操作時，應(yīng)首先明確無菌區(qū)與非無菌區(qū)。5.進行無菌操作時，操作者身體應(yīng)與無菌區(qū)保持一定距離，手臂應(yīng)保持在腰部或治療臺面以上，不可跨越無菌區(qū)，手不可接觸無菌物品。6.取用無菌物品時，必須使用無菌持物鉗，未經(jīng)消毒的用物不可觸及無菌物品或跨越無菌區(qū)。7.無菌物品一經(jīng)取出，即使未用，也不可放回無菌容器內(nèi)。8.無菌操作中，無菌物品疑有污染或已被污染，不可使用，應(yīng)予以更換或重新滅菌。9.一套無菌物品，僅供一位患者使用，防止交叉感染。（二）無菌技術(shù)操作流程1.無菌持物鉗使用法無菌持物鉗應(yīng)浸泡在盛有消毒液的大口容器內(nèi)，液面應(yīng)超過鉗軸節(jié)以上23cm或鑷子長度的1/2。取放無菌持物鉗時，應(yīng)將鉗端閉合，不可觸及容器口邊緣及液面以上的容器內(nèi)壁。使用時應(yīng)保持鉗端向下，不可倒轉(zhuǎn)向上，用后立即放回容器中。到遠處夾取物品時，應(yīng)將無菌持物鉗和容器一同搬移，就地使用。無菌持物鉗及其浸泡容器應(yīng)每周清潔、消毒2次，同時更換消毒液；使用頻率較高的部門應(yīng)每天清潔、消毒。2.無菌容器使用法無菌容器應(yīng)每周清潔、消毒12次，如使用頻繁，應(yīng)每天清潔、消毒。打開無菌容器時，應(yīng)將容器蓋內(nèi)面向上置于穩(wěn)妥處，或拿在手中，避免污染。從無菌容器內(nèi)夾取無菌物品時，必須使用無菌持物器械，物品取出后應(yīng)立即蓋嚴。手持無菌容器時，應(yīng)托住底部，手指不可觸及容器邊緣及內(nèi)面。3.無菌包使用法無菌包布應(yīng)質(zhì)地致密、未脫脂的棉布，包布的大小應(yīng)根據(jù)物品的種類和數(shù)量而定。無菌包應(yīng)注明物品名稱、滅菌日期，并按有效期先后順序排列，放在固定的柜櫥內(nèi)。打開無菌包時，應(yīng)先查看名稱、滅菌日期，包布有無潮濕、破損。解開系帶，將包布角向上翻起，用無菌持物鉗夾取所需物品，放在準備好的無菌區(qū)內(nèi)。如需將包內(nèi)物品全部取出，可將包托在手上，解開系帶，將包布四角抓住，穩(wěn)妥地將包內(nèi)物品放在無菌區(qū)內(nèi)。如包內(nèi)物品未一次用完，按原折痕包好，系帶橫向扎好，并注明開包日期及時間，有效期為24小時。如包內(nèi)物品被污染或包布受潮，應(yīng)重新滅菌。4.鋪無菌盤法無菌盤鋪好后，有效期為4小時。操作前應(yīng)洗手，戴口罩，根據(jù)操作需要準備無菌物品及清潔干燥的治療盤。打開無菌包，用無菌持物鉗夾取一塊治療巾放在治療盤內(nèi)，雙手捏住治療巾上層兩角