PAGE城市衛(wèi)生保險(xiǎn)制度一、總則（一）目的為了保障城市居民的基本醫(yī)療需求，提高城市衛(wèi)生服務(wù)水平，促進(jìn)社會(huì)公平與和諧發(fā)展，特制定本城市衛(wèi)生保險(xiǎn)制度。本制度旨在確保城市居民在面臨疾病和健康問題時(shí)，能夠獲得及時(shí)、有效的醫(yī)療救治，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高居民的健康保障水平。（二）適用范圍本制度適用于本市行政區(qū)域內(nèi)所有具有本市戶籍的居民，以及在本市長期居住并辦理了相關(guān)居住證明的非本市戶籍居民。（三）基本原則1.公平公正原則：確保所有符合條件的城市居民都能平等地享受衛(wèi)生保險(xiǎn)待遇，不因性別、年齡、職業(yè)、收入等因素而受到歧視。2.保障基本醫(yī)療原則：以保障居民的基本醫(yī)療需求為出發(fā)點(diǎn)，重點(diǎn)覆蓋常見疾病、多發(fā)病的診治費(fèi)用，確保居民能夠得到及時(shí)有效的醫(yī)療服務(wù)。3.多方籌資原則：通過政府財(cái)政補(bǔ)貼、個(gè)人繳費(fèi)、社會(huì)捐贈(zèng)等多種渠道籌集資金，確保衛(wèi)生保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展。4.統(tǒng)籌共濟(jì)原則：建立全市統(tǒng)一的衛(wèi)生保險(xiǎn)基金，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，發(fā)揮基金的共濟(jì)作用，提高基金的使用效率，確保參保居民能夠在全市范圍內(nèi)享受一致的保險(xiǎn)待遇。二、參保登記與繳費(fèi)（一）參保登記1.新符合參保條件的居民應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到戶籍所在地或居住地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或指定的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。辦理登記時(shí)，需提供本人有效身份證件、戶籍證明或居住證明等相關(guān)材料。2.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)審核居民提交的參保登記材料，對(duì)符合條件的予以登記，并為其建立個(gè)人參保檔案。3.對(duì)于已參保居民，其戶籍信息、居住地址等基本信息發(fā)生變更的，應(yīng)及時(shí)到參保登記機(jī)構(gòu)辦理信息變更手續(xù)。（二）繳費(fèi)方式與標(biāo)準(zhǔn)1.繳費(fèi)方式個(gè)人繳費(fèi)：參保居民應(yīng)按照規(guī)定的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，通過銀行代扣、網(wǎng)上繳費(fèi)、現(xiàn)金繳納等方式按時(shí)足額繳納個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的保險(xiǎn)費(fèi)用。政府補(bǔ)貼：政府根據(jù)財(cái)政狀況和參保居民的實(shí)際情況，給予相應(yīng)的財(cái)政補(bǔ)貼，補(bǔ)貼資金直接劃入衛(wèi)生保險(xiǎn)基金賬戶。社會(huì)捐贈(zèng)：鼓勵(lì)社會(huì)各界對(duì)城市衛(wèi)生保險(xiǎn)制度進(jìn)行捐贈(zèng)，捐贈(zèng)資金納入衛(wèi)生保險(xiǎn)基金，專項(xiàng)用于提高參保居民的保險(xiǎn)待遇。2.繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)成年人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)本市上一年度居民人均可支配收入的一定比例確定，具體標(biāo)準(zhǔn)由市衛(wèi)生健康部門會(huì)同財(cái)政、醫(yī)保等部門根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展情況適時(shí)調(diào)整。未成年人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：適當(dāng)?shù)陀诔赡耆死U費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，具體比例由市衛(wèi)生健康部門會(huì)同相關(guān)部門研究確定。低收入家庭、特困人員、殘疾人等特殊群體：政府給予全額補(bǔ)貼，個(gè)人無需繳費(fèi)。（三）繳費(fèi)時(shí)間參保居民應(yīng)在每年規(guī)定的繳費(fèi)時(shí)間內(nèi)完成繳費(fèi)。繳費(fèi)時(shí)間一般為每年的[具體繳費(fèi)時(shí)間段]，逾期未繳費(fèi)的，視為自動(dòng)放棄參保資格，在下一年度參保時(shí)需重新辦理參保登記手續(xù)，并補(bǔ)繳欠費(fèi)及相應(yīng)利息（利息按照銀行同期活期存款利率計(jì)算）。三、保險(xiǎn)待遇（一）門診待遇1.普通門診參保居民在本市定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診時(shí)，門診掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)、注射費(fèi)（含靜脈輸液費(fèi)，不含藥品費(fèi)）等納入保險(xiǎn)基金支付范圍，按照一定比例報(bào)銷。具體報(bào)銷比例為：在職人員報(bào)銷[X]%，退休人員報(bào)銷[X]%。參保居民在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)購買國家基本藥物目錄內(nèi)的藥品，醫(yī)保基金按照規(guī)定的報(bào)銷比例支付藥費(fèi)。報(bào)銷比例根據(jù)藥品類別和醫(yī)保政策確定，一般為[X]%[X]%。2.門診慢性病對(duì)于患有高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病等慢性病的參保居民，經(jīng)申請(qǐng)并審核通過后，可享受門診慢性病待遇。門診慢性病患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，門診醫(yī)療費(fèi)用按照規(guī)定的報(bào)銷比例報(bào)銷。報(bào)銷比例根據(jù)病種不同分為[X]%[X]%不等。具體病種及報(bào)銷比例由市衛(wèi)生健康部門會(huì)同醫(yī)保部門根據(jù)實(shí)際情況確定，并向社會(huì)公布。門診慢性病患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買符合醫(yī)保目錄的慢性病治療藥品，醫(yī)?；鸢凑找?guī)定的報(bào)銷比例支付藥費(fèi)。報(bào)銷比例一般為[X]%[X]%。（二）住院待遇1.起付標(biāo)準(zhǔn)參保居民在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療時(shí)，需先支付一定的起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別設(shè)定，具體標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)[X]元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)[X]元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)[X]元。2.報(bào)銷比例參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的符合醫(yī)保目錄的醫(yī)療費(fèi)用，在扣除起付標(biāo)準(zhǔn)后，按照以下比例報(bào)銷：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為[X]%；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為[X]%；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為[X]%。對(duì)于參保居民因重大疾病在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，其醫(yī)療費(fèi)用在扣除起付標(biāo)準(zhǔn)后，報(bào)銷比例可適當(dāng)提高。具體提高比例由市衛(wèi)生健康部門會(huì)同醫(yī)保部門根據(jù)實(shí)際情況確定，并向社會(huì)公布。3.最高支付限額參保居民在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用的最高支付限額為[X]元。超過最高支付限額的部分，可通過大病保險(xiǎn)等補(bǔ)充保險(xiǎn)渠道解決。（三）大病保險(xiǎn)待遇1.參保居民在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，住院和門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)起付線的部分，納入大病保險(xiǎn)保障范圍。大病保險(xiǎn)起付線為[X]元。2.大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例根據(jù)個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用分段確定，具體比例為：個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在起付線至[X]元（含）之間的部分，報(bào)銷比例為[X]%；個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在[X]元至[X]元（含）之間的部分，報(bào)銷比例為[X]%；個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過[X]元的部分，報(bào)銷比例為[X]%。3.大病保險(xiǎn)最高支付限額為[X]元。（四）醫(yī)療救助待遇1.對(duì)于特困人員、低保對(duì)象、低收入家庭中的重病患者等符合醫(yī)療救助條件的參保居民，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，按照規(guī)定給予醫(yī)療救助。2.醫(yī)療救助方式包括門診救助和住院救助。門診救助主要針對(duì)患有慢性病需要長期門診治療的救助對(duì)象，按照一定比例報(bào)銷門診醫(yī)療費(fèi)用；住院救助則對(duì)救助對(duì)象住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步的救助，具體救助比例和標(biāo)準(zhǔn)由市民政部門會(huì)同財(cái)政、醫(yī)保等部門根據(jù)實(shí)際情況確定，并向社會(huì)公布。3.醫(yī)療救助資金由政府財(cái)政預(yù)算安排，?？顚Ｓ茫_保救助對(duì)象能夠及時(shí)得到救助。四、基金管理與監(jiān)督（一）基金籌集1.城市衛(wèi)生保險(xiǎn)基金的籌集應(yīng)嚴(yán)格按照本制度規(guī)定的渠道和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，確保基金足額、及時(shí)籌集到位。2.財(cái)政部門應(yīng)按照規(guī)定及時(shí)將政府補(bǔ)貼資金撥付至衛(wèi)生保險(xiǎn)基金賬戶；稅務(wù)部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)個(gè)人繳費(fèi)的征收管理，確保個(gè)人繳費(fèi)按時(shí)足額入庫。3.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)基金籌集情況進(jìn)行核對(duì)和統(tǒng)計(jì)，確保基金收入的準(zhǔn)確性和完整性。（二）基金支付1.衛(wèi)生保險(xiǎn)基金應(yīng)按照本制度規(guī)定的保險(xiǎn)待遇范圍和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付，確保參保居民能夠及時(shí)享受相應(yīng)的保險(xiǎn)待遇。2.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全基金支付管理制度，嚴(yán)格審核參保居民的就醫(yī)憑證、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)等相關(guān)資料，確保基金支付的真實(shí)性、合法性和合理性。3.基金支付方式可采用直接結(jié)算和零星報(bào)銷兩種方式。對(duì)于在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行直接結(jié)算；對(duì)于參保居民在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或因特殊情況需要零星報(bào)銷的，按照規(guī)定的程序進(jìn)行審核報(bào)銷。（三）基金管理1.衛(wèi)生保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線管理，專款專用，任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用。2.基金應(yīng)存入財(cái)政專戶，按照國家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行保值增值?；鹪鲋凳找嫒考{入基金，用于提高參保居民的保險(xiǎn)待遇。3.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全基金財(cái)務(wù)管理制度，定期編制基金財(cái)務(wù)報(bào)告，如實(shí)反映基金的收支情況和管理狀況。財(cái)務(wù)報(bào)告應(yīng)經(jīng)注冊(cè)會(huì)計(jì)師審計(jì)，并向社會(huì)公開。（四）基金監(jiān)督1.成立由政府相關(guān)部門、參保居民代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、社會(huì)各界人士等組成的城市衛(wèi)生保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)，負(fù)責(zé)對(duì)基金的籌集、管理和使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。2.財(cái)政、審計(jì)、醫(yī)保等部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)基金的監(jiān)督管理，定期對(duì)基金收支情況進(jìn)行檢查和審計(jì)，確保基金安全運(yùn)行。3.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部監(jiān)督管理制度，加強(qiáng)對(duì)基金業(yè)務(wù)經(jīng)辦過程的監(jiān)督，防止出現(xiàn)違規(guī)操作和腐敗行為。4.鼓勵(lì)社會(huì)各界對(duì)基金管理使用情況進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)向相關(guān)部門舉報(bào)。對(duì)于經(jīng)查實(shí)存在違規(guī)行為的單位和個(gè)人，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。五、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定1.市衛(wèi)生健康部門會(huì)同醫(yī)保部門根據(jù)本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的布局、服務(wù)能力、管理水平等因素，制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)審辦法，并向社會(huì)公布。2.符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可向市衛(wèi)生健康部門和醫(yī)保部門提出定點(diǎn)申請(qǐng)，經(jīng)審核、評(píng)估、公示等程序后，確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并簽訂服務(wù)協(xié)議。（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理1.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議應(yīng)包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、藥品供應(yīng)、信息系統(tǒng)對(duì)接等方面的內(nèi)容。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照服務(wù)協(xié)議提供醫(yī)療服務(wù)，遵守醫(yī)保政策規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。3.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)協(xié)議履行情況進(jìn)行考核評(píng)估，根據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行獎(jiǎng)懲。對(duì)于服務(wù)質(zhì)量好、費(fèi)用控制合理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，給予適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)；對(duì)于違反服務(wù)協(xié)議、存在違規(guī)行為的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，視情節(jié)輕重給予警告、限期整改、暫停醫(yī)保服務(wù)、解除服務(wù)協(xié)議等處理。（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部醫(yī)保管理制度，配備專門的醫(yī)保管理人員，負(fù)責(zé)醫(yī)保政策的宣傳、培訓(xùn)和執(zhí)行工作。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄，規(guī)范診療行為，合理檢查、合理用藥、合理治療，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全。3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確地向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上傳參保居民的就醫(yī)信息和醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)，配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好醫(yī)保費(fèi)用的審核結(jié)算工作。六、經(jīng)辦服務(wù)與信息化建設(shè)（一）經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)1.設(shè)立專門的城市衛(wèi)生保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)衛(wèi)生保險(xiǎn)制度的具體實(shí)施和日常管理工作。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)配備專業(yè)的工作人員，明確崗位職責(zé)，確保各項(xiàng)工作有序開展。2.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全服務(wù)規(guī)范和工作流程，提高服務(wù)質(zhì)量和效率，為參保居民提供便捷、高效的服務(wù)。3.加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的培訓(xùn)和考核，提高其業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力，打造一支高素質(zhì)的經(jīng)辦服務(wù)隊(duì)伍。（二）信息化建設(shè)1.建立全市統(tǒng)一的城市衛(wèi)生保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)參保登記、繳費(fèi)管理、待遇審核、費(fèi)用結(jié)算、基金管理、監(jiān)督檢查等業(yè)務(wù)的信息化操作和管理。2.信息管理系統(tǒng)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對(duì)接，實(shí)時(shí)傳輸參保居民的就醫(yī)信息和醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)，提高醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。