PAGE衛(wèi)生院診療核查制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院診療工作的規(guī)范化管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本診療核查制度。本制度旨在確保衛(wèi)生院診療行為符合規(guī)范要求，減少醫(yī)療差錯(cuò)和事故的發(fā)生，維護(hù)患者的合法權(quán)益，促進(jìn)衛(wèi)生院的可持續(xù)發(fā)展。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)技人員以及其他參與診療活動(dòng)的工作人員，涵蓋門診、急診、住院病房、醫(yī)技科室等各個(gè)診療環(huán)節(jié)。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生的法律法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，確保診療活動(dòng)合法合規(guī)。2.質(zhì)量第一原則：始終將醫(yī)療質(zhì)量放在首位，通過(guò)核查機(jī)制不斷優(yōu)化診療流程，提高醫(yī)療服務(wù)的準(zhǔn)確性、安全性和有效性。3.全員參與原則：診療核查涉及衛(wèi)生院各個(gè)部門和全體員工，強(qiáng)調(diào)全員參與、各負(fù)其責(zé)，共同保障診療質(zhì)量。4.持續(xù)改進(jìn)原則：定期對(duì)診療核查結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)，針對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)采取改進(jìn)措施，不斷完善診療核查制度和診療流程。二、診療前核查（一）患者身份識(shí)別1.在掛號(hào)、就診、檢查、治療、繳費(fèi)、取藥等各個(gè)環(huán)節(jié)，醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格核對(duì)患者身份信息。核對(duì)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、身份證號(hào)碼、聯(lián)系方式等，確保信息準(zhǔn)確無(wú)誤。2.采用至少兩種以上的身份識(shí)別方式，如核對(duì)患者身份證、詢問(wèn)患者姓名及出生日期、查看患者手腕帶等。對(duì)于無(wú)法提供有效身份信息的患者，應(yīng)在病歷中詳細(xì)記錄，并采取特殊標(biāo)識(shí)和管理措施。（二）診療資料完整性核查1.醫(yī)護(hù)人員在接診患者時(shí)，應(yīng)核查患者的病歷資料是否完整，包括既往病史、過(guò)敏史、家族史、近期檢查檢驗(yàn)報(bào)告等。如發(fā)現(xiàn)資料不完整，應(yīng)及時(shí)與患者溝通，補(bǔ)充相關(guān)信息。2.對(duì)于新入院患者，責(zé)任護(hù)士應(yīng)在患者入院后及時(shí)收集并整理病歷資料，確保病歷資料的準(zhǔn)確性和完整性。同時(shí)，將病歷資料錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)，方便醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)查閱。（三）診療項(xiàng)目合理性評(píng)估1.醫(yī)生在開(kāi)具診療項(xiàng)目前，應(yīng)根據(jù)患者的病情、診斷和治療需要，綜合評(píng)估診療項(xiàng)目的合理性。嚴(yán)格掌握各項(xiàng)檢查、治療的適應(yīng)癥和禁忌癥，避免過(guò)度檢查、過(guò)度治療。2.對(duì)于大型檢查項(xiàng)目（如CT/MRI、特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目等），應(yīng)在檢查申請(qǐng)單上詳細(xì)注明檢查目的和必要性，并經(jīng)上級(jí)醫(yī)生審核簽字。同時(shí)，應(yīng)向患者或其家屬充分說(shuō)明檢查的風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用等情況，取得患者或其家屬的同意并簽字確認(rèn)。三、診療過(guò)程核查（一）醫(yī)囑開(kāi)具與執(zhí)行核查1.醫(yī)囑開(kāi)具醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，字跡清晰，內(nèi)容準(zhǔn)確完整。醫(yī)囑應(yīng)包括患者姓名、科室、床號(hào)、住院號(hào)、醫(yī)囑內(nèi)容、開(kāi)具時(shí)間、醫(yī)生簽名等信息。醫(yī)囑應(yīng)按照急、平、緩順序排列，先執(zhí)行的醫(yī)囑排在前面。長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)分別開(kāi)具，長(zhǎng)期醫(yī)囑應(yīng)注明起始日期和時(shí)間，臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)注明開(kāi)具時(shí)間。醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑后，應(yīng)及時(shí)審核，確保醫(yī)囑的合理性和準(zhǔn)確性。審核內(nèi)容包括醫(yī)囑的用藥劑量、用藥途徑、用藥時(shí)間、檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目等是否符合診療規(guī)范和患者病情。2.醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑前，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)醫(yī)囑內(nèi)容，確認(rèn)無(wú)誤后在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽字，并注明執(zhí)行時(shí)間。對(duì)于不清楚或有疑問(wèn)的醫(yī)囑，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通，核實(shí)無(wú)誤后方可執(zhí)行。嚴(yán)格按照醫(yī)囑的要求準(zhǔn)確執(zhí)行各項(xiàng)治療和護(hù)理措施，不得擅自更改醫(yī)囑。如因病情需要更改醫(yī)囑，醫(yī)生應(yīng)及時(shí)下達(dá)新醫(yī)囑，并在病程記錄中詳細(xì)說(shuō)明更改的原因和依據(jù)。建立醫(yī)囑執(zhí)行情況登記制度，護(hù)士應(yīng)及時(shí)記錄醫(yī)囑的執(zhí)行情況，包括執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等信息。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)定期檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況登記本，確保醫(yī)囑執(zhí)行的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。（二）護(hù)理操作核查1.護(hù)理人員在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作前，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，核對(duì)患者身份、操作項(xiàng)目、操作部位等信息。操作過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，確保操作安全、準(zhǔn)確。2.護(hù)理操作完成后，應(yīng)及時(shí)觀察患者的反應(yīng)和病情變化，做好護(hù)理記錄。對(duì)于特殊護(hù)理操作（如輸血、輸液、注射等），應(yīng)在操作后再次核對(duì)患者信息和操作記錄，確保無(wú)誤。3.護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)定期對(duì)護(hù)理操作進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。同時(shí)，組織護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理操作技能培訓(xùn)和考核，提高護(hù)理人員的操作水平和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。（三）手術(shù)核查1.手術(shù)前核查手術(shù)科室應(yīng)在手術(shù)前組織手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士等相關(guān)人員進(jìn)行手術(shù)核查。核查內(nèi)容包括患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前準(zhǔn)備情況等。手術(shù)醫(yī)生應(yīng)在手術(shù)患者的病歷上簽字確認(rèn)手術(shù)核查結(jié)果，并注明核查時(shí)間。同時(shí)，應(yīng)向患者或其家屬再次說(shuō)明手術(shù)的相關(guān)情況，取得患者或其家屬的同意并簽字確認(rèn)。2.手術(shù)中核查在手術(shù)開(kāi)始前、關(guān)閉體腔前、手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)共同對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、手術(shù)器械、紗布等物品進(jìn)行核查，確保手術(shù)過(guò)程的準(zhǔn)確性和安全性。手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)手術(shù)部位、手術(shù)方式等與術(shù)前核查不一致，應(yīng)立即停止手術(shù)，重新核對(duì)相關(guān)信息，采取相應(yīng)的措施進(jìn)行處理。3.手術(shù)后核查手術(shù)后，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)在病歷中詳細(xì)記錄手術(shù)過(guò)程、手術(shù)結(jié)果、術(shù)后注意事項(xiàng)等信息。同時(shí)，對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，了解患者的恢復(fù)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理術(shù)后并發(fā)癥。麻醉醫(yī)生應(yīng)在術(shù)后對(duì)患者的麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估和記錄，確?；颊甙踩冗^(guò)麻醉恢復(fù)期。護(hù)士應(yīng)按照術(shù)后護(hù)理常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理，密切觀察患者的生命體征和病情變化，做好護(hù)理記錄。四、診療后核查（一）病歷書(shū)寫與審核1.病歷書(shū)寫醫(yī)護(hù)人員應(yīng)按照病歷書(shū)寫規(guī)范及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地書(shū)寫病歷。病歷內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息、診療經(jīng)過(guò)、病情變化、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療方案、醫(yī)囑等。病歷書(shū)寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，字跡工整，表述準(zhǔn)確，不得涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。2.病歷審核科室主任應(yīng)定期對(duì)本科室醫(yī)護(hù)人員書(shū)寫的病歷進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)提出修改意見(jiàn)，并督促整改。審核內(nèi)容包括病歷的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性、邏輯性等方面。醫(yī)院應(yīng)成立病歷質(zhì)量控制小組，定期對(duì)全院病歷進(jìn)行抽查審核。對(duì)存在問(wèn)題的病歷進(jìn)行全院通報(bào)，并要求相關(guān)科室和人員限期整改。同時(shí)，對(duì)病歷質(zhì)量?jī)?yōu)秀的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。（二）出院患者隨訪1.衛(wèi)生院應(yīng)建立出院患者隨訪制度，對(duì)出院患者進(jìn)行定期隨訪。隨訪方式包括電話隨訪、門診隨訪、上門隨訪等。隨訪內(nèi)容包括患者的康復(fù)情況、用藥情況、飲食情況、心理狀態(tài)等。2.責(zé)任醫(yī)生應(yīng)在患者出院后及時(shí)安排隨訪，并將隨訪結(jié)果記錄在病歷中。對(duì)于隨訪中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)給予患者指導(dǎo)和建議，必要時(shí)安排患者復(fù)診。3.通過(guò)出院患者隨訪，了解患者的滿意度和對(duì)衛(wèi)生院診療服務(wù)的意見(jiàn)和建議，不斷改進(jìn)診療服務(wù)質(zhì)量，提高患者的就醫(yī)體驗(yàn)。（三）醫(yī)療安全不良事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告1.衛(wèi)生院應(yīng)建立醫(yī)療安全不良事件監(jiān)測(cè)制度，鼓勵(lì)全體員工積極報(bào)告醫(yī)療安全不良事件。醫(yī)療安全不良事件包括醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故、醫(yī)療器械不良事件、輸血不良反應(yīng)等。2.醫(yī)護(hù)人員在發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全不良事件后，應(yīng)立即采取措施進(jìn)行處理，保障患者的安全。同時(shí)，按照規(guī)定填寫醫(yī)療安全不良事件報(bào)告表，及時(shí)上報(bào)科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)院相關(guān)部門。3.醫(yī)院相關(guān)部門接到醫(yī)療安全不良事件報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)組織調(diào)查分析，采取相應(yīng)的改進(jìn)措施，防止類似事件再次發(fā)生。同時(shí)，對(duì)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件的人員給予鼓勵(lì)和保護(hù)，不得進(jìn)行打擊報(bào)復(fù)。五、核查組織與人員職責(zé)（一）核查組織架構(gòu)1.成立衛(wèi)生院診療核查管理委員會(huì)，由院長(zhǎng)擔(dān)任主任，副院長(zhǎng)擔(dān)任副主任，各臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人等為成員。診療核查管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)和組織實(shí)施衛(wèi)生院的診療核查工作，制定診療核查制度和工作計(jì)劃，定期召開(kāi)會(huì)議，研究解決診療核查工作中存在的問(wèn)題。2.在診療核查管理委員會(huì)下設(shè)辦公室，掛靠在醫(yī)務(wù)科，負(fù)責(zé)診療核查工作的具體組織協(xié)調(diào)和日常管理。辦公室成員包括醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)、護(hù)理部主任、質(zhì)量管理科科長(zhǎng)等，負(fù)責(zé)制定診療核查工作方案，組織開(kāi)展核查工作，收集、整理、分析核查數(shù)據(jù)，撰寫核查報(bào)告等。（二）人員職責(zé)1.院長(zhǎng)職責(zé)全面負(fù)責(zé)衛(wèi)生院診療核查工作，將診療核查工作納入醫(yī)院管理目標(biāo)，確保診療核查工作與醫(yī)院整體發(fā)展戰(zhàn)略相契合。審批診療核查制度、工作計(jì)劃和核查報(bào)告，對(duì)診療核查工作中存在的重大問(wèn)題做出決策。定期組織召開(kāi)診療核查管理委員會(huì)會(huì)議，聽(tīng)取診療核查工作匯報(bào)，協(xié)調(diào)解決工作中遇到的困難和問(wèn)題。2.副院長(zhǎng)職責(zé)協(xié)助院長(zhǎng)開(kāi)展診療核查工作，負(fù)責(zé)分管領(lǐng)域的診療核查工作的組織實(shí)施和監(jiān)督檢查。組織制定分管領(lǐng)域的診療核查工作方案和考核標(biāo)準(zhǔn)，定期對(duì)分管科室的診療核查工作進(jìn)行檢查和評(píng)估。收集、分析分管領(lǐng)域的診療核查數(shù)據(jù)，提出改進(jìn)措施和建議，向院長(zhǎng)匯報(bào)。3.臨床科室主任職責(zé)負(fù)責(zé)本科室診療核查工作的組織實(shí)施，確保本科室醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守診療核查制度和操作規(guī)程。根據(jù)本科室實(shí)際情況，制定本科室診療核查工作計(jì)劃和措施，定期對(duì)本科室診療工作進(jìn)行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。組織本科室醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)診療核查相關(guān)知識(shí)和技能，提高本科室人員的診療水平和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。對(duì)本科室發(fā)生的醫(yī)療安全不良事件及時(shí)組織調(diào)查分析，采取相應(yīng)的改進(jìn)措施，并按照規(guī)定上報(bào)。4.護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)負(fù)責(zé)本科室護(hù)理工作的診療核查，組織護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理查對(duì)制度和操作規(guī)程，確保護(hù)理質(zhì)量和安全。制定本科室護(hù)理診療核查工作計(jì)劃和措施，定期對(duì)本科室護(hù)理工作進(jìn)行檢查和評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促整改。組織本科室護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核，提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì)。對(duì)本科室發(fā)生的護(hù)理差錯(cuò)、事故等及時(shí)組織調(diào)查分析，采取相應(yīng)的改進(jìn)措施，并按照規(guī)定上報(bào)。5.醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人職責(zé)負(fù)責(zé)本科室診療核查工作的組織實(shí)施，確保本科室醫(yī)技人員嚴(yán)格遵守診療核查制度和操作規(guī)程。根據(jù)本科室實(shí)際情況，制定本科室診療核查工作計(jì)劃和措施，定期對(duì)本科室診療工作進(jìn)行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。組織本科室醫(yī)技人員學(xué)習(xí)診療核查相關(guān)知識(shí)和技能，提高本科室人員的業(yè)務(wù)水平和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。對(duì)本科室發(fā)生的醫(yī)療安全不良事件及時(shí)組織調(diào)查分析，采取相應(yīng)的改進(jìn)措施，并按照規(guī)定上報(bào)。6.醫(yī)護(hù)人員職責(zé)嚴(yán)格遵守診療核查制度和操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，確保診療工作的準(zhǔn)確性和安全性。積極參與診療核查培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，不斷提高自身的業(yè)務(wù)水平和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告診療過(guò)程中存在的問(wèn)題，配合科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)院相關(guān)部門進(jìn)行調(diào)查處理。認(rèn)真書(shū)寫病歷，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄診療過(guò)程和患者信息，確保病歷質(zhì)量。7.質(zhì)量管理科科長(zhǎng)職責(zé)負(fù)責(zé)制定衛(wèi)生院診療核查質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和考核辦法，定期對(duì)全院診療核查工作進(jìn)行質(zhì)量檢查和評(píng)估。收集、整理、分析全院診療核查數(shù)據(jù)，撰寫診療核查質(zhì)量分析報(bào)告，為醫(yī)院管理決策提供依據(jù)。對(duì)診療核查工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行跟蹤督促整改，確保問(wèn)題得到有效解決。組織開(kāi)展診療核查相關(guān)培訓(xùn)和教育活動(dòng)，提高全院人員的診療核查意識(shí)和能力。8.醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)職責(zé)協(xié)助院長(zhǎng)和診療核查管理委員會(huì)組織實(shí)施診療核查工作，負(fù)責(zé)診療核查工作的日常協(xié)調(diào)和管理。制定診療核查工作方案和計(jì)劃，組織開(kāi)展全院性的診療核查活動(dòng)，對(duì)各科室診療核查工作進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督。收集、整理、分析診療核查數(shù)據(jù)，撰寫診療核查工作報(bào)告，向院長(zhǎng)和診療核查管理委員會(huì)匯報(bào)。協(xié)調(diào)處理診療核查工作中涉及的醫(yī)療糾紛和投訴，組織相關(guān)部門進(jìn)行調(diào)查處理。六、核查結(jié)果處理與持續(xù)改進(jìn)（一）核查結(jié)果反饋1.診療核查管理委員會(huì)辦公室應(yīng)定期將核查結(jié)果反饋給相關(guān)科室和人員。反饋內(nèi)容包括核查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、問(wèn)題的性質(zhì)和嚴(yán)重程度、整改要求和期限等。2.對(duì)于核查結(jié)果較好的科室和個(gè)人，應(yīng)給予表?yè)P(yáng)和獎(jiǎng)勵(lì)，樹(shù)立榜樣，激勵(lì)全體員工積極參與診療核查工作，提高診療質(zhì)量。3.對(duì)于核查結(jié)果較差的科室和個(gè)人，應(yīng)進(jìn)行批評(píng)教育，并要求其限期整改。整改期限屆滿后，應(yīng)進(jìn)行復(fù)查，確保問(wèn)題得到徹底解決。（二）整改措施落實(shí)1.相關(guān)科室和人員應(yīng)根據(jù)核查結(jié)果反饋意見(jiàn)，認(rèn)真分析存在的問(wèn)題，制定切實(shí)可行的整改措施，并明確整改責(zé)任人。整改措施應(yīng)具有針對(duì)性和可操作性，能夠有效解決核查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，提高診療質(zhì)量。2.整改責(zé)任人應(yīng)按照整改措施要求，認(rèn)真組織實(shí)施整改工作，確保整改任務(wù)按時(shí)完成。在整改過(guò)程中，應(yīng)及時(shí)向科室負(fù)責(zé)人匯報(bào)整改進(jìn)展情況，遇到問(wèn)題及時(shí)溝通協(xié)調(diào)解決。3.科室負(fù)責(zé)人應(yīng)加強(qiáng)對(duì)整改工作的監(jiān)督檢查，定期對(duì)整改措施的落實(shí)情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保整改工作取得實(shí)效。對(duì)于整改不力的責(zé)任人，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)肅批評(píng)教育，直至采取相應(yīng)的處罰措施。（三）持續(xù)改進(jìn)機(jī)制1.衛(wèi)生院應(yīng)建立診療核查工作持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，定期對(duì)診療核查制度、流程和方法進(jìn)行評(píng)估和完善。根據(jù)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、法律法規(guī)要求和患者需求的變化，及時(shí)調(diào)整診療核查工作的重點(diǎn)和方向。2.診療核查管