PAGE胃鏡室衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)胃鏡室衛(wèi)生管理，預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院胃鏡室的衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測工作，包括胃鏡室的環(huán)境、設(shè)備、人員手、消毒滅菌物品等的監(jiān)測。（三）基本原則1.預(yù)防為主原則：通過加強(qiáng)衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除潛在的感染隱患，預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生。2.依法管理原則：嚴(yán)格遵守國家有關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測工作。3.科學(xué)規(guī)范原則：采用科學(xué)的監(jiān)測方法和技術(shù)，確保監(jiān)測結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。4.全員參與原則：胃鏡室全體工作人員應(yīng)積極參與衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測工作，共同做好醫(yī)院感染防控。二、監(jiān)測內(nèi)容與方法（一）環(huán)境監(jiān)測1.監(jiān)測項(xiàng)目空氣：細(xì)菌菌落總數(shù)。物體表面：細(xì)菌菌落總數(shù)。醫(yī)療廢物暫存處：細(xì)菌菌落總數(shù)。2.監(jiān)測方法空氣監(jiān)測：采用平板暴露法，在消毒后、操作前進(jìn)行采樣。將普通營養(yǎng)瓊脂平板（直徑9cm）在采樣點(diǎn)暴露5分鐘后送檢培養(yǎng)。物體表面監(jiān)測：用5cm×5cm的標(biāo)準(zhǔn)滅菌規(guī)格板，放在被檢物體表面，用浸有無菌生理鹽水的棉拭子1支，在規(guī)格板內(nèi)橫豎往返各涂抹5次，并隨之轉(zhuǎn)動棉拭子，連續(xù)采樣12個(gè)規(guī)格板面積，剪去手接觸部分，將棉拭子放入裝有10ml無菌生理鹽水的試管中送檢。醫(yī)療廢物暫存處監(jiān)測：方法同物體表面監(jiān)測。3.監(jiān)測頻率空氣：每月監(jiān)測1次。物體表面：每月監(jiān)測1次，重點(diǎn)為胃鏡操作臺面、設(shè)備表面、門把手等。醫(yī)療廢物暫存處：每周監(jiān)測1次。（二）設(shè)備監(jiān)測1.監(jiān)測項(xiàng)目胃鏡清洗消毒設(shè)備：化學(xué)消毒劑濃度、清洗消毒效果。其他設(shè)備：表面清潔度、功能完整性。2.監(jiān)測方法化學(xué)消毒劑濃度監(jiān)測：采用化學(xué)消毒劑濃度試紙或消毒劑濃度檢測儀進(jìn)行檢測。清洗消毒效果監(jiān)測：采用生物監(jiān)測法，將嗜熱脂肪芽孢桿菌芽孢菌片制成菌片，放入待消毒的胃鏡活檢孔內(nèi)，經(jīng)清洗消毒程序后，取出菌片接種于營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基上，56℃培養(yǎng)7天，觀察結(jié)果。若培養(yǎng)后培養(yǎng)基不變色，澄清透明，判定為消毒合格；若培養(yǎng)基變渾濁，有菌生長，判定為消毒不合格。設(shè)備表面清潔度監(jiān)測：方法同物體表面監(jiān)測。設(shè)備功能完整性檢查由設(shè)備維修人員定期進(jìn)行，確保設(shè)備正常運(yùn)行。3.監(jiān)測頻率胃鏡清洗消毒設(shè)備：化學(xué)消毒劑濃度每日監(jiān)測，清洗消毒效果每周監(jiān)測1次。其他設(shè)備：每月監(jiān)測1次表面清潔度，每季度進(jìn)行功能完整性檢查。（三）人員手監(jiān)測1.監(jiān)測項(xiàng)目工作人員手：細(xì)菌菌落總數(shù)。2.監(jiān)測方法被檢人五指并攏，用浸有無菌生理鹽水的棉拭子在雙手指曲面從指根到指端往返涂擦2次（一只手涂擦面積約30cm2），并隨之轉(zhuǎn)動棉拭子，剪去手接觸部分，將棉拭子放入裝有10ml無菌生理鹽水的試管中送檢。3.監(jiān)測頻率工作人員在操作前、操作后進(jìn)行手衛(wèi)生監(jiān)測，每月每人監(jiān)測不少于1次。（四）消毒滅菌物品監(jiān)測1.監(jiān)測項(xiàng)目消毒后的胃鏡：細(xì)菌菌落總數(shù)、HBsAg、HCVRNA、HIVRNA。滅菌后的內(nèi)鏡附件：無菌檢測。2.監(jiān)測方法消毒后的胃鏡監(jiān)測：用無菌注射器抽取10ml含相應(yīng)中和劑的緩沖液，從活檢孔注入，振蕩后，取1ml進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)；同時(shí)取5ml注入另一無菌試管中，用于HBsAg、HCVRNA、HIVRNA檢測。滅菌后的內(nèi)鏡附件監(jiān)測：將內(nèi)鏡附件放入無菌生長液中，37℃培養(yǎng)7天，觀察有無細(xì)菌生長。3.監(jiān)測頻率消毒后的胃鏡：每次使用前進(jìn)行監(jiān)測。滅菌后的內(nèi)鏡附件：每季度監(jiān)測1次。三、監(jiān)測結(jié)果判定與處理（一）監(jiān)測結(jié)果判定1.環(huán)境監(jiān)測結(jié)果判定空氣細(xì)菌菌落總數(shù)：≤4CFU/（5分鐘·直徑9cm平皿）為合格。物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)：≤10CFU/cm2為合格。醫(yī)療廢物暫存處細(xì)菌菌落總數(shù)：≤10CFU/cm2為合格。2.設(shè)備監(jiān)測結(jié)果判定胃鏡清洗消毒設(shè)備：化學(xué)消毒劑濃度符合規(guī)定范圍，清洗消毒效果生物監(jiān)測合格為達(dá)標(biāo)。其他設(shè)備：表面清潔度合格，功能完整為正常。3.人員手監(jiān)測結(jié)果判定工作人員手細(xì)菌菌落總數(shù)：≤10CFU/cm2為合格。4.消毒滅菌物品監(jiān)測結(jié)果判定消毒后的胃鏡：細(xì)菌菌落總數(shù)≤20CFU/件，HBsAg、HCVRNA、HIVRNA檢測陰性為合格。滅菌后的內(nèi)鏡附件：無菌檢測無細(xì)菌生長為合格。（二）結(jié)果處理1.合格結(jié)果監(jiān)測結(jié)果合格時(shí)，可繼續(xù)保持當(dāng)前的衛(wèi)生狀況和操作流程。2.不合格結(jié)果環(huán)境監(jiān)測不合格空氣監(jiān)測不合格時(shí)，應(yīng)立即停止胃鏡檢查操作，對胃鏡室進(jìn)行全面通風(fēng)換氣，采用紫外線燈照射消毒30分鐘以上，再次采樣監(jiān)測合格后方可恢復(fù)使用。物體表面監(jiān)測不合格時(shí)，對不合格部位進(jìn)行重新清潔消毒處理，直至監(jiān)測合格。醫(yī)療廢物暫存處監(jiān)測不合格時(shí)，對暫存處進(jìn)行徹底清潔消毒，加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理，確保分類存放、及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)，再次監(jiān)測合格后方可正常使用。設(shè)備監(jiān)測不合格胃鏡清洗消毒設(shè)備化學(xué)消毒劑濃度不合格，應(yīng)及時(shí)調(diào)整消毒劑濃度；清洗消毒效果不合格，對胃鏡清洗消毒設(shè)備進(jìn)行維修調(diào)試，重新進(jìn)行生物監(jiān)測，直至合格。其他設(shè)備表面清潔度不合格，進(jìn)行清潔處理；功能不完整時(shí)，及時(shí)聯(lián)系設(shè)備維修人員進(jìn)行維修。人員手監(jiān)測不合格工作人員手監(jiān)測不合格時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行手衛(wèi)生消毒，重新監(jiān)測合格后方可繼續(xù)操作。同時(shí)，加強(qiáng)手衛(wèi)生培訓(xùn)，提高工作人員手衛(wèi)生依從性。消毒滅菌物品監(jiān)測不合格消毒后的胃鏡監(jiān)測不合格，對該胃鏡重新進(jìn)行清洗消毒，直至監(jiān)測合格。滅菌后的內(nèi)鏡附件監(jiān)測不合格，對不合格的內(nèi)鏡附件重新進(jìn)行滅菌處理，再次監(jiān)測合格后方可使用。對監(jiān)測不合格情況應(yīng)詳細(xì)記錄，分析原因，采取有效的改進(jìn)措施，防止類似問題再次發(fā)生。同時(shí)，將監(jiān)測結(jié)果及處理情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理部門。四、質(zhì)量控制（一）監(jiān)測人員培訓(xùn)1.定期組織監(jiān)測人員參加衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測相關(guān)知識和技能培訓(xùn)，包括監(jiān)測方法、標(biāo)準(zhǔn)解讀、結(jié)果判定等內(nèi)容，確保監(jiān)測人員熟悉監(jiān)測流程和技術(shù)要求。2.培訓(xùn)后進(jìn)行考核，考核合格后方可從事監(jiān)測工作。（二）監(jiān)測儀器設(shè)備管理1.定期對監(jiān)測儀器設(shè)備進(jìn)行校準(zhǔn)和維護(hù)，確保儀器設(shè)備的準(zhǔn)確性和可靠性。2.建立監(jiān)測儀器設(shè)備使用記錄，記錄儀器設(shè)備的使用時(shí)間、使用人員、維護(hù)情況等信息。（三）監(jiān)測數(shù)據(jù)管理1.對每次監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行詳細(xì)記錄，包括監(jiān)測時(shí)間、監(jiān)測項(xiàng)目、監(jiān)測結(jié)果、處理情況等內(nèi)容。2.定期對監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行分析總結(jié)，繪制質(zhì)量控制圖，觀察監(jiān)測數(shù)據(jù)的變化趨勢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在問題并采取措施加以解決。（四）內(nèi)部審核1.定期對衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度的執(zhí)行情況進(jìn)行內(nèi)部審核，檢查監(jiān)測工作是否符合制度要求，監(jiān)測結(jié)果是否真實(shí)可靠。2.對審核中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行整改，不斷完善衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測工作。五、人員職責(zé)（一）科室負(fù)責(zé)人職責(zé)1.負(fù)責(zé)胃鏡室衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度的組織實(shí)施，確保制度的有效執(zhí)行。2.定期檢查衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測工作開展情況，對監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行分析，針對存在的問題提出改進(jìn)措施。3.協(xié)調(diào)解決衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測工作中遇到的困難和問題，保障監(jiān)測工作的順利進(jìn)行。（二）監(jiān)測人員職責(zé)1.嚴(yán)格按照本制度規(guī)定的監(jiān)測內(nèi)容、方法和頻率進(jìn)行監(jiān)測工作，確保監(jiān)測結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。2.及時(shí)記錄監(jiān)測數(shù)據(jù)，對監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行初步分析，發(fā)現(xiàn)不合格情況及時(shí)報(bào)告科室負(fù)責(zé)人。3.負(fù)責(zé)監(jiān)測儀器設(shè)備的日常使用和維護(hù)，確保儀器設(shè)備正常運(yùn)行。（三）操作人員職責(zé)1.嚴(yán)格遵守胃鏡室操作規(guī)程，在操作前后做好手衛(wèi)生，保持操作環(huán)境清潔。2.配合監(jiān)測人員做好相關(guān)監(jiān)測工作，提供必要的協(xié)助和信息。3.對使用后的胃鏡及附件按照規(guī)定進(jìn)行清洗消毒，確保消毒滅菌效果。（四）設(shè)