PAGE衛(wèi)生室門診處方書寫制度一、總則1.目的為規(guī)范衛(wèi)生室門診處方書寫行為，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《處方管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本衛(wèi)生室實(shí)際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本衛(wèi)生室所有從事門診醫(yī)療工作的醫(yī)師。3.基本原則處方書寫應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)學(xué)規(guī)范和倫理道德，遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的合理用藥原則，尊重患者的知情權(quán)和隱私權(quán)，保護(hù)患者的合法權(quán)益。二、處方書寫基本要求1.書寫規(guī)范處方必須用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，不得使用鉛筆、圓珠筆或其他易褪色的筆書寫。字跡應(yīng)當(dāng)清楚，不得涂改。如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。處方一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位。2.格式要求處方內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括前記、正文和后記。前記：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號(hào)、科別或病區(qū)和床位號(hào)、臨床診斷、開具日期等?？商砹刑厥庖蟮捻?xiàng)目。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號(hào)，代辦人姓名、身份證明編號(hào)。正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“請(qǐng)取”的縮寫）標(biāo)示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對(duì)、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。3.內(nèi)容完整處方應(yīng)準(zhǔn)確書寫患者姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、就診科室、診斷等信息，確保信息真實(shí)、完整。藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒(méi)有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號(hào)；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”“自用”等含糊不清字句?；颊吣挲g應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時(shí)要注明體重。三、處方開具要求1.診斷明確醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說(shuō)明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方。臨床診斷應(yīng)清晰、準(zhǔn)確，與所開具的藥品相符，不得開具與病情無(wú)關(guān)的藥品處方。對(duì)于復(fù)雜病情或疑難病癥，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行會(huì)診或進(jìn)一步檢查，明確診斷后再開具處方。2.藥品選擇合理醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照藥品說(shuō)明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用藥品，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品。中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號(hào)，如布包、先煎、后下等；對(duì)飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求用文字注明。醫(yī)師開具處方應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。醫(yī)師開具院內(nèi)制劑處方時(shí)應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門審核、藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的名稱。醫(yī)師可以使用由衛(wèi)生部公布的藥品習(xí)慣名稱開具處方。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情、用藥史、過(guò)敏史等情況，合理選擇藥品，避免重復(fù)用藥、盲目用藥和濫用藥物。除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷。開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。3.特殊藥品管理開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。麻醉藥品和第一類精神藥品處方的印刷用紙為淡紅色，右上角標(biāo)注“麻、精一”；第二類精神藥品處方的印刷用紙為白色，右上角標(biāo)注“精二”。麻醉藥品和精神藥品處方應(yīng)當(dāng)根據(jù)《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》的規(guī)定，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，按規(guī)定劑量、用法開具，并有規(guī)范的病歷記錄。醫(yī)療用毒性藥品處方的印刷用紙為淡紅色，右上角標(biāo)注“毒”。毒性藥品的使用必須嚴(yán)格按照《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》的規(guī)定執(zhí)行，處方劑量不得超過(guò)規(guī)定的限量。放射性藥品處方的印刷用紙為淡黃色，右上角標(biāo)注“放”。放射性藥品的使用應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《放射性藥品管理辦法》的規(guī)定執(zhí)行。四、處方審核與調(diào)配要求1.審核藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括處方的前記、正文、后記是否清晰完整，并確認(rèn)處方的合法性、真實(shí)性、合理性。藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括：規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過(guò)敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法的正確性；選用劑型與給藥途徑的合理性；是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；其他用藥不適宜情況。藥師經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請(qǐng)其確認(rèn)或者重新開具處方。藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時(shí)告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當(dāng)記錄，按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告。2.調(diào)配藥師應(yīng)當(dāng)按照操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品：認(rèn)真審核處方，準(zhǔn)確調(diào)配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標(biāo)簽，注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量，包裝；向患者交付藥品時(shí)，按照藥品說(shuō)明書或者處方用法，進(jìn)行用藥交代與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)等。調(diào)配藥品時(shí)，應(yīng)當(dāng)檢查藥品的批準(zhǔn)文號(hào)，并做好核對(duì)工作；對(duì)處方所列藥品不得擅自更改或者代用，對(duì)有配伍禁忌或者超劑量的處方，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)配；必要時(shí)經(jīng)處方醫(yī)師更正或者重新簽字，方可調(diào)配。發(fā)藥時(shí)應(yīng)核對(duì)患者姓名、藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法、用量，并向患者交代用藥注意事項(xiàng)，如藥品的保存方法、用藥時(shí)間、用藥后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等。五、處方點(diǎn)評(píng)與管理1.處方點(diǎn)評(píng)衛(wèi)生室應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)處方書寫的規(guī)范性、用藥的合理性等進(jìn)行定期點(diǎn)評(píng)。處方點(diǎn)評(píng)工作應(yīng)當(dāng)由具有中級(jí)以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥師及以上專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)。處方點(diǎn)評(píng)應(yīng)根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)合理處方進(jìn)行表?yè)P(yáng)和推廣，對(duì)不合理處方進(jìn)行分析、總結(jié)，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施，如組織培訓(xùn)、加強(qiáng)教育等，以提高處方質(zhì)量。2.處方管理處方由調(diào)劑處方藥品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。處方保存期滿后，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)、登記備案，方可銷毀。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評(píng)制度，填寫處方評(píng)價(jià)表，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，登記并通報(bào)不合理處方。對(duì)出現(xiàn)超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其處方權(quán)。六、監(jiān)督與處罰1.監(jiān)督檢查衛(wèi)生室應(yīng)當(dāng)定期對(duì)門診處方書寫情況進(jìn)行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。同時(shí)，接受衛(wèi)生行政部門、藥品監(jiān)督管理部門等相關(guān)部門的監(jiān)督檢查。2.處罰措施對(duì)于違反本制度規(guī)定的醫(yī)師，視情節(jié)輕重給予批評(píng)教育、警告、暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)直至吊銷執(zhí)業(yè)證書等處