PAGE衛(wèi)生院院內(nèi)感染制度一、總則1.目的為加強衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員、患者及陪護人員。3.定義醫(yī)院感染：指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。4.醫(yī)院感染管理方針醫(yī)院感染管理工作遵循預(yù)防為主、分級負(fù)責(zé)、科學(xué)管理、持續(xù)改進的方針。二、組織管理1.醫(yī)院感染管理委員會成立醫(yī)院感染管理委員會，由院長擔(dān)任主任，副院長擔(dān)任副主任，成員包括醫(yī)務(wù)科、護理部、檢驗科、藥劑科、總務(wù)科等科室負(fù)責(zé)人。委員會職責(zé)：認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實施。根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計、重點科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進行審查并提出意見。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案。建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。2.醫(yī)院感染管理部門設(shè)立醫(yī)院感染管理科，配備專（兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理日常工作。醫(yī)院感染管理科職責(zé)：對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導(dǎo)。對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實施。對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會報告。對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導(dǎo)。對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進行處理。對醫(yī)務(wù)人員進行預(yù)防醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進行審核。組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作。完成醫(yī)院感染管理委員會交辦的其他工作。3.科室醫(yī)院感染管理小組各臨床、醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任擔(dān)任組長，護士長擔(dān)任副組長，成員包括本科室醫(yī)師、護士?？剖裔t(yī)院感染管理小組職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，結(jié)合本科室醫(yī)院感染防控工作特點，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染管理制度，并組織實施。對本科室醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。監(jiān)督檢查本科室工作人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度、手衛(wèi)生規(guī)范等情況。負(fù)責(zé)對本科室工作人員進行醫(yī)院感染知識培訓(xùn)。督促本科室人員對醫(yī)院感染病例進行登記報告，對醫(yī)院感染危險因素進行監(jiān)測、分析，并提出整改措施。負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染防控措施的落實，包括醫(yī)療廢物管理、環(huán)境衛(wèi)生管理、消毒滅菌管理等。三、醫(yī)院感染監(jiān)測1.定義醫(yī)院感染監(jiān)測：指長期、系統(tǒng)、連續(xù)地收集、分析醫(yī)院感染在一定人群中的發(fā)生、分布及其影響因素，并將監(jiān)測結(jié)果報送和反饋給有關(guān)部門和科室，為醫(yī)院感染的預(yù)防、控制和管理提供科學(xué)依據(jù)。2.監(jiān)測類型全面綜合性監(jiān)測：連續(xù)不斷地對所有臨床科室的全部住院患者和醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)院感染及其有關(guān)危險因素的監(jiān)測。目標(biāo)性監(jiān)測：針對高危人群、高發(fā)感染部位等開展的醫(yī)院感染監(jiān)測，如重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染監(jiān)測、新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測、手術(shù)部位感染監(jiān)測等。3.監(jiān)測方法病例監(jiān)測：臨床醫(yī)師按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，及時診斷醫(yī)院感染病例，并填寫醫(yī)院感染病例報告卡，上報醫(yī)院感染管理科。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：對醫(yī)院環(huán)境、物體表面、空氣、醫(yī)療器械等進行定期的衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，包括細(xì)菌學(xué)檢測、化學(xué)消毒劑濃度監(jiān)測等。消毒滅菌效果監(jiān)測：對消毒、滅菌效果進行監(jiān)測，確保消毒、滅菌質(zhì)量符合要求。抗菌藥物使用監(jiān)測：定期對醫(yī)院抗菌藥物使用情況進行統(tǒng)計分析，包括抗菌藥物使用率、使用強度、聯(lián)合用藥情況、病原學(xué)送檢率等，以促進抗菌藥物合理使用。4.監(jiān)測資料收集與分析醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)收集、整理和分析醫(yī)院感染監(jiān)測資料，定期向醫(yī)院感染管理委員會報告監(jiān)測結(jié)果。對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行分析時，應(yīng)運用統(tǒng)計學(xué)方法，分析醫(yī)院感染的發(fā)病率、患病率、罹患率、感染部位、病原體種類等，找出醫(yī)院感染的危險因素，為制定防控措施提供依據(jù)。5.監(jiān)測結(jié)果報告與反饋醫(yī)院感染管理科每月將醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果以書面形式反饋給各科室，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的問題提出整改意見。當(dāng)醫(yī)院感染發(fā)病率超過控制指標(biāo)或出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢時，應(yīng)及時報告醫(yī)院感染管理委員會，并采取相應(yīng)的控制措施。同時，應(yīng)在24小時內(nèi)向上級衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告。四、醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施1.消毒隔離嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，根據(jù)物品的性能選用合適的消毒方法。醫(yī)療器械、器具和物品應(yīng)根據(jù)不同情況進行清潔、消毒、滅菌處理。進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平；各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。病房應(yīng)保持空氣清新，定期開窗通風(fēng)，必要時進行空氣消毒。地面、物體表面應(yīng)保持清潔，每天進行濕式清掃，遇污染時及時消毒?；颊叩谋环?、衣物應(yīng)定期更換清洗，污染時及時更換并進行消毒處理。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，進行各項診療操作時必須戴帽子、口罩，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，接觸患者前后、進行無菌操作前后均應(yīng)洗手或手消毒。不同種類感染患者應(yīng)分室安置，如條件不允許，應(yīng)采取床邊隔離措施，防止交叉感染。2.手衛(wèi)生加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理，提高手衛(wèi)生依從性。手衛(wèi)生設(shè)施應(yīng)齊全，包括流動水洗手設(shè)施、洗手液、速干手消毒劑等。醫(yī)務(wù)人員在下列情況下應(yīng)洗手：直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。穿脫隔離衣前后，摘手套后。進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。接觸患者周圍環(huán)境及物品后。處理藥物或配餐前。醫(yī)務(wù)人員在下列情況下應(yīng)進行手消毒：檢查、治療、護理免疫功能低下的患者之前。出入隔離病房、重癥監(jiān)護病房、燒傷病房、新生兒重癥病房等重點部門前后。接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。雙手直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后。需雙手保持無菌操作時。3.醫(yī)療廢物管理嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理條例》及相關(guān)規(guī)定，對醫(yī)療廢物進行分類收集、運送、暫時貯存和處置。醫(yī)療廢物應(yīng)使用專用包裝袋、利器盒進行收集，包裝袋應(yīng)符合防滲漏、防銳器穿透等要求，利器盒應(yīng)符合安全要求，防止二次污染。醫(yī)療廢物收集人員應(yīng)穿戴防護用品，將醫(yī)療廢物分類收集后，及時運送到醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存處。暫存處應(yīng)定期消毒，醫(yī)療廢物應(yīng)及時交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進行集中處置。嚴(yán)禁任何單位和個人轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物，禁止在非貯存地點傾倒、堆放醫(yī)療廢物或者將醫(yī)療廢物混入其他廢物和生活垃圾。4.抗菌藥物合理使用建立健全抗菌藥物合理使用管理制度，加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理。嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用指征，根據(jù)患者的病情、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果合理選用抗菌藥物?？刂瓶咕幬锏氖褂脧姸?，住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。加強抗菌藥物聯(lián)合使用管理，嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥指征，避免不必要的聯(lián)合用藥。開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，定期對醫(yī)院抗菌藥物使用情況進行統(tǒng)計分析，對抗菌藥物不合理使用情況進行通報，并督促整改。加強醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物合理使用知識培訓(xùn)，提高合理用藥水平。5.重點部門醫(yī)院感染管理重癥監(jiān)護病房（ICU）嚴(yán)格執(zhí)行ICU醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施，加強對患者的病情監(jiān)測和護理。保持ICU環(huán)境清潔，定期進行空氣消毒、物體表面消毒和醫(yī)療器械消毒。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，加強對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高手衛(wèi)生依從性。加強對侵入性操作的管理，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，做好局部皮膚消毒，預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染、呼吸機相關(guān)性肺炎等醫(yī)院感染。新生兒病房新生兒病房應(yīng)布局合理，嚴(yán)格劃分清潔區(qū)、污染區(qū)，保持室內(nèi)空氣清新，溫度、濕度適宜。加強對新生兒的護理，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，做好新生兒皮膚、臍部、口腔等護理。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，接觸新生兒前后應(yīng)洗手或手消毒。加強對醫(yī)療器械、器具的消毒滅菌管理，防止交叉感染。做好新生兒病房的環(huán)境衛(wèi)生管理，定期進行清潔消毒，醫(yī)療廢物應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定處理。手術(shù)室手術(shù)室應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，保持手術(shù)間清潔、整齊。進入手術(shù)室的人員應(yīng)更換手術(shù)室專用工作服、鞋、帽、口罩，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。手術(shù)器械、物品應(yīng)嚴(yán)格按照消毒滅菌要求進行處理，確保達到滅菌水平。加強對手術(shù)切口的管理，做好手術(shù)部位感染的預(yù)防工作。術(shù)后對手術(shù)間進行清潔消毒，對使用過的器械、物品進行及時清洗、消毒、滅菌處理。產(chǎn)房產(chǎn)房應(yīng)保持清潔、整齊，定期進行空氣消毒和物體表面消毒。助產(chǎn)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，做好手衛(wèi)生，戴無菌手套、口罩、帽子進行助產(chǎn)操作。加強對產(chǎn)婦和新生兒的護理，預(yù)防產(chǎn)后感染和新生兒感染。對產(chǎn)房使用的醫(yī)療器械、器具應(yīng)嚴(yán)格消毒滅菌，防止交叉感染。五、醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置1.定義醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。2.報告程序當(dāng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)時，臨床科室應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科接到報告后，應(yīng)立即進行初步調(diào)查核實，并在2小時內(nèi)報告醫(yī)院感染管理委員會和分管院長。醫(yī)院應(yīng)在24小時內(nèi)向上級衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告。報告內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)院感染暴發(fā)的發(fā)生時間、地點、感染人數(shù)、主要臨床表現(xiàn)、感染病原體、可能的感染源、感染途徑等。3.處置措施醫(yī)院感染管理委員會接到報告后，應(yīng)立即組織相關(guān)人員進行調(diào)查分析，制定控制措施，協(xié)調(diào)各部門開展工作。對醫(yī)院感染暴發(fā)病例進行隔離治療，積極采取有效的治療措施，防止感染進一步擴散。對感染源進行調(diào)查，查找感染原因，采取針對性的控制措施，如隔離患者、關(guān)閉病房、加強消毒等。對醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)療器械、物品等進行全面的消毒處理，加強通風(fēng)換氣，確保環(huán)境安全。對密切接觸者進行醫(yī)學(xué)觀察，必要時進行預(yù)防性治療。對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行總結(jié)分析，查找存在的問題，提出改進措施，防止類似事件再次發(fā)生。六、培訓(xùn)與教育1.培訓(xùn)對象醫(yī)院全體工作人員，包括醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員、管理人員、后勤人員等。2.培訓(xùn)內(nèi)容醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、工作規(guī)范等。醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識，如消毒隔離、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物管理、抗菌藥物合理使用等。醫(yī)院感染監(jiān)測方法與技巧。醫(yī)院感染暴發(fā)的報告與處置流程。職業(yè)衛(wèi)生安全防護知識，如標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、職業(yè)暴露處理等。3.培訓(xùn)方式定期組織醫(yī)院感染知識培訓(xùn)講座，邀請專家進行授課。根據(jù)不同崗位需求，開展針對性的培訓(xùn)，如對新入職人員進行崗前培訓(xùn)，對重點科室人員進行專項培訓(xùn)等。利用網(wǎng)絡(luò)平臺、多媒體資料等開展在線培訓(xùn)，方便醫(yī)務(wù)人員隨時學(xué)習(xí)。組織案例分析討論，通過實際案例分析，提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染防控的認(rèn)識和應(yīng)對能力。4.培訓(xùn)考核對參加培訓(xùn)的人員進行考核，考核方式可采用理論考試、操作考核、案例分析等多種形式?？己私Y(jié)果應(yīng)記錄在個人培訓(xùn)檔案中，對考核不合格的人員應(yīng)進行補考或再次培訓(xùn)，直至考核合格。七、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查醫(yī)院感染管理科定期對各科室醫(yī)院感染管理工作進行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括消毒隔離制度執(zhí)行情況、