1、骨質(zhì)疏松癥治療的療效監(jiān)測與評(píng)估,2,臨床中不同治療周期的療效評(píng)估,1,3,骨質(zhì)疏松癥治療的療效監(jiān)測和評(píng)估,如何管理“療效不滿意”,2,內(nèi)容,療效評(píng)估的重要性,廖二元,等.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2015;8(1):1-6.,3,部分患者臨床癥狀不明顯，無法直觀地觀察治療效果抗骨松藥物雖證明可降低骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于個(gè)體，骨折風(fēng)險(xiǎn)的降低不易監(jiān)測,合適的臨床監(jiān)測和評(píng)估確定藥物療效是增加醫(yī)生和患者信心、改善患者依從性的重要手段,1,2,骨密度提高,骨質(zhì)疏松癥治療的療效評(píng)估內(nèi)容,臨床研究：,臨床實(shí)踐中如何衡量？,4,疼痛改善,骨折風(fēng)險(xiǎn)降低,骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)變化,生活質(zhì)量提高,死亡率改善,骨微結(jié)構(gòu)改善情

2、況,臨床實(shí)踐中如何看待治療中發(fā)生的骨折,5,0,共識(shí)內(nèi)容：“目前的抗骨質(zhì)疏松藥物治療不能消除而只能降低骨折風(fēng)險(xiǎn)，相關(guān)藥物的臨床研究顯示藥物治療只能降低40%70%的骨折風(fēng)險(xiǎn)，而且通常需要使用較長時(shí)間才能達(dá)到該效果，因此不能僅由一次骨折的發(fā)生推斷治療的失敗“,絕大部分患者均可能從治療中獲益。因此發(fā)生新發(fā)骨折后，應(yīng)首先評(píng)估藥物依從性，繼發(fā)性骨丟失因素，及其他藥物或疾病的影響，排除其他因素后才考慮調(diào)整治療方案,骨折,新發(fā)骨折評(píng)估(臨床骨折、身高降低和影像學(xué)檢查),治療過程中發(fā)生兩次以上的骨折視為治療失敗,IOF關(guān)于治療無效的骨質(zhì)疏松癥的定義專家推薦為：,6,視為治療失敗,OsteoporosInt(

3、2012)23:27692774,骨折,臨床實(shí)踐中通過骨折評(píng)估治療反應(yīng)方式,有效或可能有效,無骨折一次骨折,治療反應(yīng)差或無效,二次以上新發(fā)脆性骨折,LevisS,etal.JAmGeratrSoc.2002;50(3):409-415.WattsNB,etal.JClinEndocrinolMetab.2003;88(2):542-549.Barrett-ConnorE,etal.BMJ.2010;340:c1069.,4.vanStaaTP,etal.OsteoporosInt.2002;13(8):624-629.5.MackeyDC,etal.JBoneMinerRes.2011;26(

4、10):2411-2418.,骨折,7,骨密度評(píng)估,骨密度的臨床評(píng)估,廖二元,等.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2015;8(1):1-6.,BMD檢測是目前應(yīng)用最廣泛的療效監(jiān)測和評(píng)估方法，可在一定程度上反映治療后骨折風(fēng)險(xiǎn)降低情況抗骨質(zhì)疏松治療后骨折風(fēng)險(xiǎn)減低程度與BMD上升顯著相關(guān),骨密度明顯下降,判斷是否是“真性”的骨量丟失,BMD降低未超過最小有意義變化(LSC),需要找出骨量丟失的因素并加以糾正,最后才考慮是否需要改變治療方案,否,是,8,臨床中的BMD最小有意義變化(LSC),廖二元,等.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2015;8(1):1-6.,LSC是除去操作誤差、儀器誤差等因素后

5、評(píng)判骨密度真正有變化的閾值，是指同一位技術(shù)人員在某一個(gè)特定的時(shí)間里在同一臺(tái)機(jī)器上進(jìn)行評(píng)估的結(jié)果國際臨床骨密度測量學(xué)會(huì)推薦BMD的精確度及LSC的可接受范圍分別為：腰椎1.9%(LSC=5.3%)全髖1.8%(LSC=5.0%)股骨頸2.5%(LSC=6.9%)若測量的精確度不能滿足以上最低標(biāo)準(zhǔn)，BMD測定人員應(yīng)該接受再培訓(xùn),骨密度評(píng)估,9,10,骨密度檢測方法及周期,BMD的檢測方法和時(shí)間間隔：DXA檢測是目前最常用的療效監(jiān)測方法每年檢測1次BMD，在BMD達(dá)到穩(wěn)定后可以適當(dāng)延長間隔，例如2年監(jiān)測1次對(duì)于特殊病例，如糖皮質(zhì)激素引起的骨質(zhì)疏松等可以每6個(gè)月監(jiān)測1次檢測部位的選擇：首選腰椎正位(L

6、1-4)-精確性最好；治療反應(yīng)佳次要選擇髖部：全髖部；股骨頸；不能用Wards三角,廖二元,等.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2015;8(1):1-6.,骨密度評(píng)估,定期監(jiān)測骨密度對(duì)于治療后骨量變化有重要意義,使用DXA：BMD變化達(dá)到3-5%有臨床意義BMD沒有變化或者輕微下降說明藥物失敗或者換用藥物是沒有證據(jù)的,HodgsonSF,etal.EndocrPract.2003Nov-Dec;9(6):544-64.,美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)(AACE)2003年更新版,骨密度評(píng)估,11,12,IOF關(guān)于治療無效的骨質(zhì)疏松癥的定義專家推薦為：,視為治療失敗,骨密度評(píng)估,BMD下降程度判斷治療失敗,臨床

7、實(shí)踐中通過骨密度改變?cè)u(píng)估治療反應(yīng)方式,Diez-PerezA,etal.2012;23(12):2769-74.,有效或可能有效,骨密度升高骨密度不變骨密度輕微下降,治療反應(yīng)差或無效,腰椎骨密度下降5%股骨頸骨密度下降4%,骨密度評(píng)估,13,骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物,骨代謝指標(biāo)檢測的臨床意義,廖二元,等.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2015;8(1):1-6.,BTM檢測的臨床意義：BTM可以輔助診斷和鑒別診斷骨質(zhì)疏松癥，如判斷高、低轉(zhuǎn)換類型；早期療效監(jiān)測，提高患者依從性；可作為更換治療方案的輔助參考。BTM變化的重要意義是了解藥物是否起作用，而不是作為最終療效的判斷，可以幫助在BMD還未出現(xiàn)明顯變

8、化前提高患者的依從性，保證治療的進(jìn)行。,14,目前推薦的主要骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物,廖二元,等.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2015;8(1):1-6.,骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物,15,P1NP,骨形成指標(biāo)是血清I型原膠原N端前肽(procollagentype1n-terminalpropeptide,P1NP),S-CTX,骨吸收指標(biāo)是血清I型原膠原C末端肽(serumC-terminaltelopeptide,S-CTX),16,骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物,臨床中骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)的檢測應(yīng)在開始治療前檢測基線值：促形成藥物治療后3個(gè)月抑制吸收藥物治療后36個(gè)月時(shí)進(jìn)行檢測若使用抗骨吸收藥物的患者骨吸收指標(biāo)的降低大于50%、

9、使用促骨形成藥物的患者骨形成指標(biāo)的升高大于30%，則說明治療有效,廖二元,等.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2015;8(1):1-6.,骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)的檢測時(shí)間及變化,IOF對(duì)骨代謝指標(biāo)變化判斷治療是否有效的標(biāo)準(zhǔn),Diez-PerezA,etal.2012;23(12):2769-74.,有效或可能有效,P1NP%30%CTX50%,治療反應(yīng)差或無效,P1NP%，CTX25%,17,2,臨床中不同治療周期的療效評(píng)估,1,3,骨質(zhì)疏松癥治療的療效監(jiān)測和評(píng)估內(nèi)容及重要性,如何管理“療效不滿意”,18,隨訪期間的療效監(jiān)測與評(píng)估,廖二元,等.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2015;8(1):1-6.,隨

10、訪期,隨訪宣教管理：隨訪不僅包括藥物使用情況，還應(yīng)包括生活方式管理、營養(yǎng)管理、運(yùn)動(dòng)管理以及防跌倒措施等，并依據(jù)以上結(jié)果進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)價(jià)，從而確定綜合療效疾病評(píng)估：關(guān)注患者臨床骨折以及影像學(xué)骨折，椎體影像學(xué)檢查是發(fā)現(xiàn)椎體骨折的有效方法,19,長期療效監(jiān)測,應(yīng)根據(jù)不同藥物大型隨機(jī)對(duì)照臨床研究的療效和安全性數(shù)據(jù)決定治療時(shí)間：如一般主張采用雙膦酸鹽治療需3-5年，采用甲狀旁腺激素(PTH)治療需1-2年，此后再進(jìn)行評(píng)估滿足以下所有條件的患者，可以考慮暫停治療，但需要定期追蹤：治療期間無新發(fā)骨折，無新的風(fēng)險(xiǎn)因子，無BMD明顯下降(與治療前基線相比)，有嚴(yán)重脆性骨折史的患者還需要股骨頸T值2.5,廖二元,

11、等.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2015;8(1):1-6.,20,停藥期間的監(jiān)測,監(jiān)測是否有新發(fā)骨折(特別需要重視椎體影像學(xué)的評(píng)估)監(jiān)測BMD是否下降停藥1-2年后進(jìn)行再評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括臨床風(fēng)險(xiǎn)因素(年齡、身高、新發(fā)骨折、其他新的風(fēng)險(xiǎn)因素)，BMD以及椎體形態(tài)等，依評(píng)估結(jié)果判斷是否重新開始治療,廖二元,等.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2015;8(1):1-6.,21,抗骨質(zhì)疏松治療療效綜合評(píng)估,中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)骨質(zhì)疏松學(xué)組.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2015;8(3):189-195.,早期,長期,每年,綜合評(píng)估,22,廖二元,等.中華骨質(zhì)

12、疏松和骨礦鹽疾病雜志.2015;8(1):1-6.,療效監(jiān)測與綜合評(píng)估流程,綜合評(píng)估,BMD、BTM基線值,藥物治療,耐受,安全性,BTM預(yù)期改變,BTM預(yù)期改變,安全性,是,是,是,安全性,是,是,否,新發(fā)骨折,否,保持現(xiàn)有治療方案,每1-2年,新發(fā)骨折,BMD檢測,安全性,風(fēng)險(xiǎn)因子,BTM預(yù)期改變,BMD明顯下降,治療前：Ca、P和25(OH)D，負(fù)重練習(xí)，強(qiáng)調(diào)依從性,1個(gè)月,3個(gè)月,6個(gè)月,否,是,否,否,否,是,調(diào)整方案,再評(píng)估,23,2,臨床中不同治療周期的療效評(píng)估,1,3,骨質(zhì)疏松療效監(jiān)測和評(píng)估內(nèi)容,如何管理“療效不滿意”,24,臨床療效評(píng)估：有效,治療期間無新發(fā)骨折,骨密度提升或

13、穩(wěn)定,骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)有預(yù)期變化(抗骨吸收藥物下降，促骨形成藥物上升),25,臨床療效評(píng)估不滿意,Diez-PerezA,etal.OsteoporosInt.2012Dec;23(12):2769-74.,2次以上新發(fā)骨折1次新發(fā)骨折無新發(fā)骨折,骨轉(zhuǎn)換(P1NP，CTX)變化25%,或,BMD下降：腰椎5%；股骨頸4%,骨轉(zhuǎn)換(P1NP，CTX)變化25%BMD下降：腰椎5%；股骨頸4%,26,對(duì)治療反應(yīng)差的處理,Diez-PerezA,etal.OsteoporosInt.2012Dec;23(12):2769-74.,以更強(qiáng)的抗骨吸收藥物更換較弱的藥物以注射更換口服以促骨形成藥物更換已經(jīng)很強(qiáng)的抗骨吸收藥物,27,第一步,檢查治療依從性,第二步,排除其它影響治療反應(yīng)的因素(繼發(fā)性骨質(zhì)疏松),更換治療,第三步,使用抗骨質(zhì)疏松治療藥物后，骨密度下降或沒有變化可能的原因：,28,體重有沒有下降？,是否存在其他伴隨疾??？,藥物是否按要求在服用？,鈣和維生素D是否在補(bǔ)充？,骨密度檢測是否標(biāo)準(zhǔn)化？,此外，治療中要注意存在繼發(fā)性骨質(zhì)疏松,FrancisRM.JBrMenopauseSoc.2004Jun;10(2):76-80.,內(nèi)分泌疾?。盒?/p>