1、護(hù)理查房記錄表時(shí)間2019年5月30地點(diǎn)多功能廳主查人胡雯方責(zé)任護(hù)士趙靈靈記錄人曾甜查房題目經(jīng)腹腔鏡下卵巢囊腫切除術(shù)查房目的1.了解疾病的相關(guān)知識2.介紹腹腔鏡的基本知識3.了解該手術(shù)過程4.了解其評估，診斷，措施參加人員簽 名病 人 信 息姓名王琳性別29年齡女床號10住院號11335入院時(shí)間2019.5.20劉玲：今天我們的護(hù)理查房是經(jīng)腹腔鏡下卵巢囊腫切除術(shù)的手術(shù)配合，請巡回介紹一下病情趙靈靈：患者，婦科，10床，11335，王琳，女，29歲，已婚，于2019年5月20日入住我院。主訴：B超發(fā)現(xiàn)附件包塊6年?，F(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律正常，近一年有痛經(jīng)，時(shí)輕時(shí)重，嚴(yán)重時(shí)持續(xù)2天，經(jīng)期伴有腰骶

2、部酸困及下腹墜脹感。末次月經(jīng)2019年5月10日，月經(jīng)規(guī)律正常同平素，痛經(jīng)持續(xù)3天，較前加劇?；颊?年前于社區(qū)衛(wèi)生院體檢查彩超聲提示“右側(cè)附件囊腫，大小約4.0cm5.0cm”，給予輸液抗炎（藥名、劑量不詳）治療3個療程，囊腫未消失。每年定期復(fù)查彩超，呈漸進(jìn)性增大。今來我院復(fù)查彩超提示 “右側(cè)附件區(qū)包65mm43mm”， 因要求手術(shù)治療，門診以“右附件包塊”為診斷收住入院。無過敏藥物、無特殊病史體格檢查：生命體征：T：36.9 P：72次/分 R：19次/分 Bp：104/70mmHg.外陰：發(fā)育正常，已婚未產(chǎn)式；陰道：通暢，容二指，可見少量血性液；宮頸：常大，光滑；宮體：前位，右偏，常大，無

3、壓痛；附件：右側(cè)附件區(qū)可觸及一直徑約6cm包塊， 邊界清，質(zhì)軟，活動度好，有壓痛左側(cè)附件區(qū)未觸及異常。既往史：患者6年前于社區(qū)衛(wèi)生院體檢查彩超聲提示“右側(cè)附件囊腫，大小約4.0cm5.0cm”，給予輸液抗炎（藥名、劑量不詳）治療3個療程，囊腫未消失。每年定期復(fù)查彩超，呈漸進(jìn)性增大。今來我院復(fù)查彩超提示 “右側(cè)附件區(qū)包65mm43mm”， 因要求手術(shù)治療。無過敏藥物、無特殊病史彩超提示：于右側(cè)附件區(qū)見大小約65mm43mm混合性包塊，形態(tài)欠規(guī)則。診療計(jì)劃:1、完善相關(guān)檢查 2、擇期手術(shù)3.于2019年5月22號9：00行經(jīng)腹腔鏡下卵巢囊腫切除術(shù)劉玲：請巡回護(hù)士介紹一下巡回護(hù)士的配合要點(diǎn)趙靈靈：1

4、.認(rèn)真核對病人姓名，住院號，年齡，手術(shù)名稱，過敏史，手術(shù)史2.安撫病人緊張，不安，焦慮情緒3.術(shù)前配合建立靜脈通道，配合麻醉醫(yī)師完成全麻麻醉安置手術(shù)平臥體位，必要時(shí)采取截石位，防治手術(shù)壓瘡將一次性負(fù)極板貼住病人小腿或大腿處，檢查病人身體是否有其他金屬物品，防止電灼傷與洗手護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)器械在消毒鋪巾后，連接后好超聲刀，腹腔鏡，負(fù)壓吸引，沖洗管，調(diào)節(jié)參數(shù)4.術(shù)后配合：手術(shù)結(jié)束后，與麻醉醫(yī)生一起將病人推去復(fù)蘇室，與復(fù)蘇室護(hù)士進(jìn)行交接劉玲：請洗手護(hù)士介紹一下洗手護(hù)士的配合要點(diǎn)黃卿：1.術(shù)前：術(shù)前15-20min洗好手，鋪好無菌器械車并整理和檢查所需要的器械，紗布及物品的完整，與巡回護(hù)士一起清點(diǎn)所有

5、的器械，紗布，縫針，線等手術(shù)用物配合醫(yī)生完成皮膚消毒與鋪巾2.術(shù)中：配合醫(yī)生傳遞手術(shù)器械，以及保持器械的清潔在關(guān)閉體腔前，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)的器械，縫針，紗布等可能遺留于病人體腔內(nèi)的物品3.術(shù)后：整理器械，再一次清點(diǎn)手術(shù)器械，將臺上所有用過的物品收拾打包運(yùn)送到污物梯并作好記錄，將治療車進(jìn)行消毒劉玲：請巡回護(hù)士敘述一下主要的護(hù)理診斷，并指出其護(hù)理措施趙靈靈：1.知識缺乏:個體處于對有關(guān)疾病或治療計(jì)劃的認(rèn)知或技能不足的狀態(tài)護(hù)理措施:1通過交談確認(rèn)病人對疾病手術(shù)方式的顧慮,給以清楚,充分的解釋和說明。2允許和鼓勵患者可自學(xué)有關(guān)知識。2.皮膚完整性受損:與手術(shù)有關(guān)護(hù)理措施:1該患者營養(yǎng)中等,術(shù)中可

6、不用防壓瘡貼,但要經(jīng)常檢查受壓部位的皮膚。2術(shù)中使用電刀,應(yīng)放于下肢肌肉豐富處,并每隔15分鐘檢查一次,防止身體任何部位接觸到金屬床架3并在訪視時(shí)己告知不宜佩戴金屬品。3.恐懼/焦慮:對手術(shù)的與陌生環(huán)境的恐懼護(hù)理措施:1術(shù)前一日護(hù)士去病房訪視患者,關(guān)心體貼病人,耐心傾聽病人對癌癥、手術(shù)的心理感受,給與心理支持2了解病人心理、感情變化,從語言、態(tài)度、行為上關(guān)心、疏導(dǎo)病人:3介紹腹腔鏡手術(shù)的相關(guān)知識4介紹手術(shù)室環(huán)境、主刀醫(yī)生、麻醉方式、手術(shù)方式,減輕其對陌生環(huán)境 的恐懼5告知術(shù)前術(shù)后注意點(diǎn),以取得病人及家屬的理解和配合讓病人有充分時(shí)間詢問并澄清其錯誤的觀念,以良好的心態(tài)接受手術(shù)4.有體溫改變的危險(xiǎn)

7、:暴露在冷和涼或暖和熱的環(huán)境中護(hù)理措施:1保暖:保持環(huán)境溫度穩(wěn)定,提前打開手術(shù)房間的空調(diào)或暖氣,患者接送注意保暖,患者接到手術(shù)間注意保暖,手術(shù)期間注意保暖。2保持恒溫輸液3保證腹腔沖洗液的溫度5.氣體交換受損:手術(shù)時(shí)間長,高壓氣腹,二氧化碳潴留等原因,導(dǎo)致氣體經(jīng)腹膜吸收入血而導(dǎo)致護(hù)理措施:1吸進(jìn)腹腔內(nèi)的液體,排除殘余氣體,術(shù)后常規(guī)給予氧氣吸入2術(shù)中控制氣腹壓力找12到14mmhg,嚴(yán)格檢測生命體征,及時(shí)配合醫(yī)生糾正酸堿平衡失調(diào)3術(shù)中出現(xiàn)氧飽和度下降,CO2聚集引起的低氧血癥時(shí),應(yīng)給于增大氧氣量,持續(xù)大流量,高濃度供氧劉玲;1.負(fù)極板應(yīng)該貼在哪些位置？趙靈靈：（1）血管豐富最接近手術(shù)部位肌肉處（一般貼于大腿處）粘貼避免 骨骼，皮膚干燥，關(guān)節(jié)、人造植入金屬部位以及紋身處，或靠近心電圖電極線位置（避免電流回路不良）（2）選擇毛發(fā)稀疏位置2.每場手術(shù)巡回護(hù)士與洗手護(hù)士