1、附件衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)安全生產(chǎn)督導(dǎo)檢查記錄表一、 組織機(jī)構(gòu)與人員情況1單位名稱：2法定代表人3分管領(lǐng)導(dǎo):4電話、傳真：5治安保衛(wèi)部門：負(fù)責(zé)人姓名、電話：6消防安全部門：負(fù)責(zé)人姓名、電話：7后勤安全部門：負(fù)責(zé)人姓名、電話：8醫(yī)療安全部門：負(fù)責(zé)人姓名、電話：9 治安保衛(wèi)編制內(nèi) 人，編外人員 人10消防安全編制內(nèi) 人，編外人員 人11后勤保障編制內(nèi) 人，編外人員 人12醫(yī)療安全安全編制內(nèi) 人，編外人員 人（備注： ）二、制度建設(shè)基本情況1安全保衛(wèi)制度 建立 種類數(shù)： 數(shù)量累計(jì)： 未建2消防安全制度 建立 種類數(shù)： 數(shù)量累計(jì)： 未建3后勤保障制度 建立 種類數(shù)： 數(shù)量累計(jì)： 未建4醫(yī)療安全制度 建立 種類數(shù)

2、： 數(shù)量累計(jì)： 未建5治安保衛(wèi)崗位責(zé)任制 落實(shí) 否責(zé)任書 簽 否6消防崗位責(zé)任制 落實(shí) 否責(zé)任書 簽 否7后勤保障崗位責(zé)任制 落實(shí) 否責(zé)任書 簽 否8醫(yī)療安全崗位責(zé)任制 落實(shí) 否責(zé)任書 簽 否9治安保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案 制定 否10治安保衛(wèi)資料 健全 否11后勤保障應(yīng)急預(yù)案 制定 否12后勤保障資料 健全 否13.防汛防旱工作方案或應(yīng)急預(yù)案 健全 否三、需要補(bǔ)充的主要問(wèn)題、隱患督導(dǎo)組組長(zhǎng)簽字： 年 月 日（包括對(duì)本次治安保衛(wèi)、消防安全、后勤保障和醫(yī)療安全等檢查情況的認(rèn)可）受檢單位負(fù)責(zé)人簽字： （單位蓋章） 年 月 日（包括對(duì)本次治安保衛(wèi)、消防安全、后勤保障和醫(yī)療安全等檢查情況的認(rèn)可）四、治安保衛(wèi)工作基

3、本情況1單位行政值班管理情況2中控室管理情況3門衛(wèi)、安全巡邏管理情況4應(yīng)急隊(duì)伍建立和演練情況5防恐防爆、處突措施落實(shí)情況6毒麻藥品、放射源管理和防護(hù)情況7保安隊(duì)伍管理情況8護(hù)工（包括臨時(shí)人員）管理情況五、消防安全管理基本情況1消防設(shè)施設(shè)置及運(yùn)行情況：經(jīng)過(guò)有資質(zhì)的專業(yè)單位按期檢測(cè) 是 否2火災(zāi)報(bào)警、正壓送風(fēng)、排煙設(shè)施 有 無(wú)3滅火器材經(jīng)有資質(zhì)的專業(yè)單位按期檢測(cè) 是 否4防火卷簾功能 正常 不正常5消防水泵壓力符合標(biāo)準(zhǔn) 是 否6消防廣播功能 正常 不正常7氣體滅火設(shè)施功能正常 是 否8應(yīng)急照明設(shè)施功能 正常 不正常9消防電梯運(yùn)行 正常 不正常10消防通道暢通 是 否11疏散通道、安全出口暢通 是

4、否12食堂消防安全設(shè)施、滅火設(shè)備 有 無(wú)13集體宿舍消防安全措施 有 無(wú)14疏散標(biāo)志 有 無(wú)15應(yīng)急預(yù)案與演練 有 無(wú)16消防監(jiān)控人員持證上崗 是 否17中控室值班記錄 有 無(wú)18配電室值班記錄 有 無(wú)19消防中控室報(bào)警主機(jī)主備電源 有 無(wú)20消防設(shè)施維護(hù)保養(yǎng)的記錄 有 無(wú)21高層建筑防雷檢測(cè)報(bào)告 有 無(wú)22電梯機(jī)房檢測(cè)報(bào)告 有 無(wú)23病房報(bào)火警流程、防煙面具配備 有 無(wú)24建筑、裝修改造施工場(chǎng)所消防安全措施 有 無(wú)25高層建筑10層以上配備逃生自救器材 有 無(wú)26消防設(shè)施使用說(shuō)明 有 無(wú)27隨機(jī)抽查消防四個(gè)能力建設(shè)等基礎(chǔ)知識(shí)，問(wèn)答情況 全面 不全面 不知道28消防演練“跑點(diǎn)”情況： 優(yōu)秀 良

5、好 一般 不合格六、治安保衛(wèi)和消防安全的主要問(wèn)題、隱患督導(dǎo)檢查人員簽字： 年 月 日受檢部門負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日聯(lián)系方式：七、后勤保障工作基本情況1水電氣運(yùn)行管理制度 有 無(wú) 2水電氣運(yùn)行操作規(guī)程 有 無(wú)3水電氣供應(yīng)關(guān)鍵部位是否設(shè)立警示標(biāo)志 是 否4安全生產(chǎn)應(yīng)急預(yù)案制度是否健全 是 否5配電設(shè)施配置及運(yùn)行情況經(jīng)有資質(zhì)的專業(yè)單位按期檢測(cè) 是 否6配電室值班記錄 有 無(wú)7配電室安全防護(hù)設(shè)施用品是否齊全 是 否8配電室是否雙人雙崗 是 否9配電室工作人員是否持證上崗 是 否10備用發(fā)電機(jī)是否正常 是 否11備用發(fā)電機(jī)是否有試運(yùn)行記錄 是 否12電梯設(shè)施配置及運(yùn)行情況經(jīng)有資質(zhì)的專業(yè)單位按期檢測(cè) 是

6、 否13電梯操作人員是否持證上崗 是 否14鍋爐運(yùn)行情況經(jīng)有資質(zhì)的專業(yè)單位按期檢測(cè) 是 否15鍋爐操作人員是否持證上崗 是 否16制氧設(shè)備及其運(yùn)行情況 完好 一般 較差17制氧設(shè)備操作人員是否持證上崗 是 否18食堂是否有衛(wèi)生許可證 是 否19食堂工作人員是否有健康證 是 否20飯菜是否按規(guī)定留樣 是 否21飲水系統(tǒng)是否經(jīng)過(guò)衛(wèi)生監(jiān)測(cè) 是 否22飲水系統(tǒng)是否有衛(wèi)生許可證 是 否23現(xiàn)場(chǎng)施工是否設(shè)立安全警示標(biāo)志 是 否24施工現(xiàn)場(chǎng)是否建立安全防護(hù)設(shè)施 是 否25污水監(jiān)測(cè)化驗(yàn)結(jié)果是否合格 是 否26污水站設(shè)備設(shè)施運(yùn)行是否正常 是 否27防護(hù)用具配備 是 否28有限空間操作管理制度是否健全 是 否29

7、氧氣站去脂記錄 是 否30安全閥是否擰緊 是 否31液氧罐安全閥年檢 是 否32壓力容器儀表檢測(cè) 是 否33液氧罐設(shè)置位置是否符合標(biāo)準(zhǔn) 是 否34液氧罐是否有自動(dòng)報(bào)警裝置 是 否八、后勤保障工作的主要問(wèn)題、隱患督導(dǎo)檢查人員簽字： 年 月 日受檢部門負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日聯(lián)系方式：九、醫(yī)療安全工作基本情況1危急值報(bào)告制度 有 無(wú)；途徑：有 無(wú)；執(zhí)行 是 否2防止患者醫(yī)療傷害設(shè)施 有 無(wú)； 標(biāo)識(shí) 有 無(wú)3醫(yī)務(wù)人員急救培訓(xùn)知識(shí) 有 無(wú)； 培訓(xùn)效果 好 壞4醫(yī)療不良事件上報(bào)制度 有 無(wú)； 途徑：有 無(wú)； 執(zhí)行 是 否5毒麻藥品管理制度 有 無(wú)； 途徑：有 無(wú)； 執(zhí)行 是 否6相似藥品管理制度 有 無(wú)

8、； 途徑：有 無(wú)； 執(zhí)行 是 否7三級(jí)生物實(shí)驗(yàn)室配置監(jiān)控設(shè)施 是 否8三級(jí)生物實(shí)驗(yàn)室配置門禁系統(tǒng) 是 否9三級(jí)實(shí)驗(yàn)室制定消防應(yīng)急處理預(yù)案 是 否10劇毒危險(xiǎn)化學(xué)品保存場(chǎng)所獨(dú)立 是 否11劇毒危險(xiǎn)化學(xué)品使用許可證 是 否12劇毒危險(xiǎn)化學(xué)品存放環(huán)境配置監(jiān)控措施 是 否13危險(xiǎn)化學(xué)品專柜存放，有人管理，有標(biāo)識(shí) 是 否14廢棄化學(xué)品、醫(yī)療廢物規(guī)范處理 是 否15放射源獨(dú)立空間儲(chǔ)存 是 否16貯存場(chǎng)所配置監(jiān)控、防盜、報(bào)警設(shè)施 是 否17放射源貯存場(chǎng)所實(shí)行雙人雙鎖管理 是 否18制定放射源事故應(yīng)急處置預(yù)案 有 無(wú)19是否設(shè)置醫(yī)療糾紛投訴機(jī)構(gòu) 是 否20是否配備醫(yī)療糾紛調(diào)處專職工作人員 是 否21是否建立醫(yī)療糾紛處理工作制度 是 否22是否制定醫(yī)療糾紛處理應(yīng)急預(yù)案 是 否23 年發(fā)生醫(yī)療糾紛數(shù) 24 年處理完畢醫(yī)療糾紛數(shù) 25責(zé)任險(xiǎn)開(kāi)展情況：26醫(yī)療