1、角膜潰瘍(角膜炎)主要分為感染性和非傳染性兩類。感染性角膜潰瘍主要有細(xì)菌性、真菌性、病毒、棘阿米巴等。也是臨床上最常見的類別。非傳染性角膜潰瘍主要由自身免疫、外部因素、局部無菌炎癥引起，蠶食角膜潰瘍、變性角膜、大皰性角膜炎、氣泡性角膜炎、春季角膜炎等多種類型。在區(qū)分感染性角膜潰瘍的類型之前，首先要區(qū)分感染性角膜潰瘍和非傳染性角膜潰瘍。根據(jù)致病原理和臨床經(jīng)驗，感染性角膜潰瘍和非傳染性角膜潰瘍(此處主要指最常見的免疫角膜潰瘍)的重要區(qū)別在于免疫角膜潰瘍大部分位于角膜邊界附近，主要是角膜邊緣靠近角膜邊緣血管網(wǎng)，自身免疫炎癥因子和自體無細(xì)胞大部分位于角膜邊緣附近。感染性角膜潰瘍大部分位于角膜中央附近，

2、因為角膜中央遠(yuǎn)離角膜部血管網(wǎng)，營養(yǎng)狀況不好，維修緩慢，出現(xiàn)潰瘍。因此，如果臨床上角膜附近出現(xiàn)炎癥或潰瘍，首先要考慮是否有自身免疫。不知道的話，上皮處于溫帶的時候，先試試糖皮質(zhì)激素滴眼液。角膜炎、蠶食性角膜炎、泡沫性角膜炎、葡萄球菌腦膜炎、病毒性角膜炎等角膜炎大部分都是自身免疫因子。角膜中央附近的角膜炎或角膜潰瘍主要考慮感染性因素，不容易使用激素。因為角膜中央治療不好，一旦使用激素，狀態(tài)就會惡化。當(dāng)然，以上這些只是容易區(qū)分的方法，早期很難區(qū)分很多角膜潰瘍。具體病情還需要具體分析，并不是一律的僥幸！今天我們來談?wù)務(wù)婢越悄兊脑\斷。診斷一種病不是綜合病史、癥狀、體征、檢查這四個方面來判斷的。真菌

3、性角膜潰瘍?nèi)绾卧\斷？在診斷之前，我會告訴你我發(fā)現(xiàn)的一些錯誤的診斷。1、長期治療不好的角膜潰瘍不一定是真菌性角膜潰瘍：臨床上經(jīng)常發(fā)生幾種情況，在外院開始用病毒治療后，由于真菌治療效果不好，被認(rèn)為是真菌性角膜潰瘍，用盡了各種真菌性角膜潰瘍的方法，但結(jié)果仍然不好。壞的角膜潰瘍不一定是真菌性角膜潰瘍?？峙履愕闹委煼椒ú粚?。原來對單純角膜炎進(jìn)行了復(fù)雜的治療。有些藥太多，用藥物治療角膜炎或潰瘍，越重，管理越重，越被認(rèn)為是霉菌。2、通過真菌性角膜潰瘍的治療取得一定效果不一定是真菌性角膜潰瘍：越是不知道的病，就知道越多的方法！不是有真菌性角膜潰瘍，而是有細(xì)菌性角膜潰瘍或其他類型的角膜潰瘍，但是一些醫(yī)生在多種治

4、療過程中采取了綜合措施，所以防霉劑、抗菌素、促愈劑、蛹等措施共同作用，好轉(zhuǎn)(一般不痊愈)一定是真菌性角膜潰瘍嗎？3、植物傷的歷史不能直接導(dǎo)出真菌性角膜潰瘍的診斷。這種情況實際上是典型的細(xì)菌感染，但有植物損傷的病史，所以外源是真菌感染，菌株的治療，疾病的持續(xù)。上面說的是臨床上經(jīng)常遇到的真菌性角膜潰瘍的部分診斷誤會。那么真菌性角膜潰瘍究竟該如何診斷呢？一旦看到征兆，征兆基本上可以正確診斷真菌性角膜潰瘍的90%以上，其次有病史，跡象一致，病史支持(植物傷史)基本可以診斷，認(rèn)為不需要實驗室檢查。最后，通過檢查室檢查，如果征兆或兵力都不確定(這種情況很小)，可以通過檢查室檢查進(jìn)行診斷。這可能與教科書說的

5、不同，但這是最實用、最現(xiàn)實的方法。認(rèn)為診斷真菌性角膜潰瘍需要在實驗室檢查是不現(xiàn)實的。首先，不是每個醫(yī)院的檢查科都能進(jìn)行真菌培養(yǎng)和檢查，即使有能力，真菌培養(yǎng)也需要很長時間，陽性率不高，涂片檢查的陽性率不是100%。此外，真菌涂片檢查需要反復(fù)刮胡子，很多患者來的時候角膜明顯沒有潰瘍，表面平坦，多次刮傷，可能會造成醫(yī)源性損傷，使病情惡化。因此，只有在征兆不典型，兵力不支持的情況下，才需要進(jìn)行實驗室檢查。據(jù)悉，真菌性角膜潰瘍的特征性病變是菌絲苔蘚、思想醫(yī)生腳、衛(wèi)星炊具。在隱形眼鏡檢查中，如果上述一個或多個跡象得到確認(rèn)，就可以診斷真菌性角膜潰瘍。只要注意，臨床上大多數(shù)真菌性角膜潰瘍至少有上述三種跡象之一

6、，診斷不成問題。至于菌絲苔蘚，思想醫(yī)生腳，衛(wèi)星灶是什么，書上說的故事很詳細(xì)，希望不要出錯，這里不再說了。關(guān)于內(nèi)皮斑點、內(nèi)皮斑點，很多書都有相關(guān)的敘述，但每本書都有不同的說法。我個人更同意眼科全書的敘述。內(nèi)皮斑點是真菌性角膜潰瘍的常見表現(xiàn)，但不是真菌性角膜潰瘍的特定表現(xiàn)。有些角膜炎或角膜燒傷還可以看到內(nèi)皮斑點。內(nèi)皮斑點實際上是角膜炎或毒素引起的內(nèi)皮局部水腫及粗糙，這時如果前方有炎癥反應(yīng)，就會附著在腫脹的內(nèi)皮表面，形成粥樣斑塊。因此，看到內(nèi)皮斑點并不一定是真菌性角膜潰瘍，但大部分真菌性角膜潰瘍都能看到內(nèi)皮斑點。同樣，免疫環(huán)也不是真菌性角膜潰瘍的特定跡象。下面的2張照片是真菌性角膜潰瘍的典型圖片，這

7、種角膜潰瘍不需要做劃痕檢查。在這種情況下，在真菌的主要位置矩陣內(nèi)，偽足和衛(wèi)星病灶都很明顯，表面還很光滑，如果不刮持續(xù)時間，感染只能擴(kuò)散和損傷。今天談?wù)劶?xì)菌性角膜潰瘍的診斷和治療。大部分細(xì)菌性角膜炎的臨床特點不典型，住院患者陽性結(jié)果部分呈陰性，與患者個人體質(zhì)、病因及是否使用抗菌藥物有密切關(guān)系。細(xì)菌性角膜潰瘍通常分為g，g，和比較罕見的放線菌和支原體。不同菌株的臨床特點和特點大不相同。G :為局部圓形或橢圓形潰瘍，邊界明顯的灰白色基質(zhì)浸潤，病變周圍角膜上皮水腫。膿大部分是更濃的粘性分泌物。G-:表現(xiàn)為角膜液化壞死的快速發(fā)展。裂背下潰瘍的界限清晰，潰瘍面下陷，表面有透明的粘液樣分泌物。有治療困難的情

8、況，也有因難治而誤診為真菌性角膜潰瘍的情況，但真菌性角膜潰瘍的菌絲苔蘚是干燥的、像皮革一樣稍隆起的灰白色壞死樣品。內(nèi)瑟菌：氣勢兇猛，發(fā)展迅速，眼瞼、結(jié)膜高度水腫和膿性分泌物，角膜上皮潰瘍。放線菌及分枝桿菌：對多種抗生素具有抗藥性，很難與難治性角膜炎、真菌區(qū)分。過去一般G細(xì)菌感染，尤其是金黃色葡萄球菌是常見的臨床，但近年來隨著抗生素濫用和中老年糖尿病發(fā)病率的增加，G-細(xì)菌超過G細(xì)菌，尤其是表皮葡萄球菌感染。下面用幾張照片說明，這些照片部分是在網(wǎng)上收集的資料，部分是本人的患者照片。細(xì)菌性角膜炎藥物治療原則迅速殺死角膜內(nèi)的細(xì)菌抑制角膜組織的破壞和溶解促進(jìn)角膜上皮和角膜基質(zhì)治療病原體不明的治療：輕中度

9、氟喹諾酮或氨基糖苷類藥物嚴(yán)重氟喹諾酮類頭孢菌素氨基糖苷酶頭孢菌素復(fù)合藥物混合感染，威脅協(xié)同效應(yīng)，減少耐藥性預(yù)防耐藥性的方法：面對細(xì)菌耐藥性的挑戰(zhàn)，近年來提出了兩個新概念。MPC(mutant prevention concentration，MPC) :耐藥突變選擇濃度；Msw (mutant selection window，MSW) :耐藥性突變選擇窗口。如果藥物濃度低于MIC或高于MPC，則不會出現(xiàn)抗細(xì)菌的選項。這兩種濃度之間是MSW。方法：用高濃度、高周波藥、最短期藥減少副作用今天再來看看病毒角膜炎的問題。病毒角膜炎可能是眼科最常見的角膜炎。病毒性角膜炎主要包括：腺病毒：流行性角膜結(jié)膜

10、炎單純皰疹病毒：HSV-I和HSV-II帶狀皰疹病毒：E-B病毒其中單純皰疹性角膜炎(HSK)，實名率最高。病毒感染是大多數(shù)人經(jīng)歷的大概率事件。但是感染后復(fù)發(fā)，產(chǎn)生病毒角膜炎并不罕見。這取決于幾個因素相互爭斗的結(jié)果。第一，病毒變異后有弱毒及強(qiáng)毒的區(qū)分，弱毒桿菌被清除，強(qiáng)毒株容易導(dǎo)致持續(xù)感染或潛伏感染。第二，個別體質(zhì)有差異，同一個人的不同時期抵抗力也不同。因此，在感染期間體質(zhì)弱的情況下，很難清除所有病毒，導(dǎo)致潛伏感染。潛伏感染的患者體質(zhì)強(qiáng)時不容易發(fā)病，感冒、疲勞等誘因發(fā)生時容易復(fù)發(fā)，容易發(fā)生病毒角膜炎。這就是病毒角膜炎感染及復(fù)發(fā)的機(jī)制，了解這個比較簡單的機(jī)制，有助于我們的診斷和治療。流行性角膜炎多為傳染性強(qiáng)，具有季節(jié)性及凝集爆發(fā)的特點。臨床診斷比較容易，治療后一般不會留下后遺癥。但是今年流行性角膜炎比往年嚴(yán)重，視力下降，沒有持續(xù)太久，住院的患者比往年多?？赡苁遣《咀儺惖慕Y(jié)果。最棘手的是HSK。HSK的病理學(xué)過程：1、病毒直接損傷；2、病毒引起的免疫損傷。原發(fā)和復(fù)發(fā)。第一次發(fā)生與直接損失密切相關(guān)，復(fù)發(fā)有很多免疫因素。原發(fā)治療不完全或抵抗力弱，會成為潛伏感染，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。按角膜染色部位分類：上皮：點狀樹脂圖矩陣類型：內(nèi)皮類型：混合：上皮疾?。狐c上皮浸潤類型-樹突上皮浸潤類型-地圖形狀，椎間盤上皮缺陷類型-退行性皮疹角膜炎(持續(xù)性上皮缺陷類型)臨床特點：分散在分布點的皮下浸潤和混濁，脫離皮