1、輸血病歷書寫規(guī)范,遼陽市第二人民醫(yī)院王祁2018,輸血病歷書寫規(guī)范,輸血科的基本工作在臨床輸血治療過程中，為確保輸血安全，各相關(guān)科室除應(yīng)嚴格遵守和執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范和醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法等法律法規(guī)。輸血科爭取醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的支持，參與臨床用血管理的監(jiān)督檢查，負責(zé)臨床用血技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實施，確保貯血、配血和科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行。建立健全臨床輸血相關(guān)的規(guī)章制度。崗位職責(zé)和工作流程,加強臨床用血的檢查評價。,2020/6/17,3,輸血病歷書寫規(guī)范,輸血科的基本工作控制輸血風(fēng)險。促進科學(xué)合理用血。減少不合理用血，降低用血費用，減輕病人負擔(dān)。,2020/6/17,4,輸血病歷書寫規(guī)范,病歷書寫的重

2、要性病歷：是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。高質(zhì)量的病歷為醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療、科研、教學(xué)提供極其寶貴的基礎(chǔ)資料；在涉及醫(yī)療爭議時，又成為幫助衛(wèi)生行政部門或司法部門判定法律責(zé)任，維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益的重要依據(jù)。病歷質(zhì)量管理已成為醫(yī)院管理的重要內(nèi)容之一。,2020/6/17,5,輸血病歷書寫規(guī)范,病歷書寫的重要性病歷是記錄輸血過程的重要載體，是確定輸血醫(yī)療糾紛中治療過失的重要依據(jù)。因此，加強臨床輸血病歷的管理、制定輸血病歷管理措施、確保臨床輸血安全是輸血科和臨床醫(yī)師共同的職責(zé)。病歷書寫原則:客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范,2020/6/17,6,輸血

3、病歷書寫規(guī)范,病歷書寫的重要性因此，為進一步規(guī)范遼陽市三院輸血病歷及時、完整書寫，依據(jù)遼寧省住院病歷質(zhì)量評價標準,遼陽市三院輸血管理檢查標準制定了輸血病歷書寫檢查標準。,2020/6/17,7,輸血病歷書寫規(guī)范輸血病歷書寫檢查標準,現(xiàn)將遼陽市三院制定的相關(guān)輸血病歷的書寫規(guī)范要求與大家共同討論學(xué)習(xí):一.病案首頁(10分)中規(guī)定:完整、正確、規(guī)范填寫病歷首頁中ABO血型、Rh血型、血液制品種類、用量等信息。,2020/6/17,8,輸血病歷書寫規(guī)范輸血病歷書寫檢查標準,1.未填寫血型扣4分2.血型書寫錯誤單項否決，乙級病歷二.病程記錄(10分):1.病程記錄要反應(yīng)輸血適應(yīng)癥、血液制品種類、用量、輸

4、血過程有無反應(yīng)；2.輸血反應(yīng)處置措施（輸血反應(yīng)反饋表報輸血科）；3.輸血過程中至少觀察二次，并有記錄。,2020/6/17,9,輸血病歷書寫規(guī)范輸血病歷書寫檢查標準,已輸血或使用血制品當(dāng)天無記錄或記錄有缺陷每次扣2分。三.輔助檢查(15分):1.各種輔助檢查申請（報告）單要逐項填寫，不得漏項，字跡清楚。,2020/6/17,10,輸血病歷書寫規(guī)范輸血病歷書寫檢查標準,2.輸血前要有血常規(guī)、血型、肝功、肝炎全免疫、HIV抗體、梅毒抗體，檢查化驗結(jié)果（急診患者輸血前抽取血液備查）。擇期手術(shù)或輸血漿前需加做凝血常規(guī)。檢查缺陷內(nèi)容:1.缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果或輸血前檢查結(jié)果有確項乙級病歷，扣10分。,2

5、020/6/17,11,輸血病歷書寫規(guī)范輸血病歷書寫檢查標準,2.輸血申請報告單書寫漏項、不規(guī)范、字跡不清楚、無申請者或報告人員及核對者簽名或蓋章扣2分/項3.報告單、檢驗單粘貼不規(guī)范、不整齊或缺標記扣1分/處四.知情同意書(15分):輸血（血液制品）治療患者缺患者（代理人）或醫(yī)師簽名的知情同意書乙級病歷，扣10分。,2020/6/17,12,輸血病歷書寫規(guī)范輸血病歷書寫檢查標準,按規(guī)定填寫輸血(或血液制品)治療同意書，住院過程中多次輸血的每次輸血前必須重新簽署輸血治療同意書。,2020/6/17,13,輸血病歷書寫規(guī)范輸血病歷書寫檢查標準,輸血(血液制品)知情同意書內(nèi)容:患者姓名、性別、年齡

6、、科別、病歷號、診斷、輸血(血液制品)指征、擬輸血成分(血液制品名稱)、輸血(血液制品)前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血(血液制品)風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患方簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。有缺項，扣1分/項。,2020/6/17,14,輸血病歷書寫規(guī)范輸血病歷書寫檢查標準,五.護理文書:(5分)1.輸血前由兩名護理人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容：檢查血袋有無破損和血液顏色是否正常。輸血時，由兩名護理人員帶病歷共同到患者床旁，核對患者各項信息，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。,2020/6/17,15,輸血病歷書寫規(guī)范輸血病歷書寫檢查標準,2.護理記錄單：

7、記錄應(yīng)完整、及時，并能反應(yīng)病情變化及治療結(jié)果，同時與病情相符，記錄時間應(yīng)具體到分鐘，記錄者簽全名。檢查缺陷內(nèi)容護理記錄不完整、不及時，輸血護理缺記錄者簽名、護理相關(guān)記錄沒具體到分鐘?？?分/項。,2020/6/17,16,輸血病歷書寫規(guī)范輸血病歷書寫檢查標準,六.合理用血：(30分)總體要求：嚴格掌握血液制品適應(yīng)癥，做到科學(xué)、合理、安全、及時、有效用血。輸血缺乏臨床適應(yīng)癥扣5分/項。這里尤其要注意嚴格掌握血漿應(yīng)用的臨床適應(yīng)癥。,2020/6/17,17,內(nèi)科輸血指征,一、紅細胞：用于紅細胞破壞過多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血并伴缺氧癥狀，血紅蛋白60g/L,或紅細胞壓積50109/L，一般不

8、需輸注；血小板計數(shù)10-50109/L，根據(jù)臨床出血情況決定，可考慮輸注；血小板計數(shù)5109/L，應(yīng)立即輸血小板防止出血。,2020/6/17,19,新鮮冰凍血漿,用于各種原因（先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫存血等）引起的多種凝血因子如、或抗凝血酶缺乏，并伴有出血表現(xiàn)時輸注，一般需輸入10-15ml/kg體重。,2020/6/17,20,新鮮液體血漿,主要用于補充各種凝血因子（特別是因子）缺陷及嚴重肝病患者。普通冰凍血漿主要用于補充穩(wěn)定的凝血因子。,2020/6/17,21,洗滌紅細胞,用于避免引起同種異型白細胞抗體和避免輸入血漿中某些成分（如補體、凝集素等），包括對血漿蛋白過敏、自身免疫

9、性溶血性貧血患者、高鉀血癥及肝腎功能障礙、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿的患者。,2020/6/17,22,機器單采濃縮白細胞懸液,主要用于中性粒細胞缺乏（中性粒細胞0.5109/L,并發(fā)細菌感染且抗生素治療難以控制者)，充分權(quán)衡利弊后輸注。,2020/6/17,23,冷沉淀,主要用于兒童及成人輕型甲型血友病，血管性血友病、纖維蛋白原缺乏癥及因子缺乏患者、嚴重甲型血友病需加用因子濃縮劑。,2020/6/17,24,全血,用于內(nèi)科急性出血引起的血紅蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧癥狀，血紅蛋白70g/L或紅細胞壓積0.22，出現(xiàn)失血性休克時考慮輸注，但晶體液或并用膠體液擴容仍是治療失血性休克的主要輸血方

10、案。,2020/6/17,25,輸血病歷書寫規(guī)范輸血病歷書寫檢查標準,應(yīng)用全血必須由醫(yī)務(wù)科科長簽名無簽名扣1分。臨床輸血，一次用血或備血量超過8U紅細胞要履行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科會診，由科室主任簽名后報醫(yī)務(wù)科批準(急診用血除外)。急診用血事后24h應(yīng)補辦手續(xù)。無檢查報批，會診，批準，簽名記錄，每缺一項扣2分。,2020/6/17,26,輸血病歷書寫規(guī)范輸血病歷書寫檢查標準,七.輸血申請單的規(guī)范填寫：(15分)1.申請輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫“臨床輸血申請單”。同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師（含中級）提出申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后，方可備血。同一患

11、者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上的專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師（含中級）提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師（含中級）提出申請，科室主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)務(wù)部門標準，方可備血。注：1U紅細胞=200ml血2.輸血記錄單書寫基本要求：輸血記錄單填寫無缺項，輸血護士雙簽字。,2020/6/17,27,輸血病歷書寫規(guī)范輸血病歷書寫檢查標準,檢查缺陷內(nèi)容：1.申請單填寫不規(guī)范或無主治醫(yī)師簽名2分/次。2.在輸血申請單(記錄單)中模仿他人或替他人簽名乙級病歷,扣10分。3.

12、字跡潦草，難以辨認扣2分/處。4.無取血者，輸血護士，輸血反應(yīng)記載扣2分/項。,2020/6/17,28,輸血病歷書寫規(guī)范,通過學(xué)習(xí)輸血病歷規(guī)范有幾點體會與大家共勉1.在臨床治療過程中，各位醫(yī)生應(yīng)嚴格掌握臨床輸血適應(yīng)癥，堅持“能不輸血就不輸血”的原則，杜絕“人情血”、“營養(yǎng)血”的錯誤理念。更新輸血觀念，做到缺什么補什么。尤其要嚴格掌握血漿的適應(yīng)癥，血漿的適應(yīng)癥僅僅用于補充凝血因子，改善凝血功能。不能把血漿作為補充白蛋白的首選，補充白蛋白應(yīng)該用白蛋白制品。診斷為“低蛋白血癥”不可以輸注血漿。,2020/6/17,29,輸血病歷書寫規(guī)范,2.輸血病歷應(yīng)在輸血結(jié)束后及時書寫，病歷記載的血液制品名稱和

13、用量應(yīng)與輸血科所發(fā)出的一致。3.同一住院階段多次輸血患者，每次輸血前均應(yīng)簽署“輸血治療知情同意書”。4.輸血反應(yīng)回報制度應(yīng)完善落實。出現(xiàn)輸血反應(yīng)的應(yīng)及時對癥治療，及時填寫輸血反應(yīng)回報單報輸血科，通知輸血科進行相關(guān)檢測。5.醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者輸血適應(yīng)癥的評估，輸血過程和輸血后療效評價情況記入病歷；臨床輸血治療知情同意書、輸血記錄單等隨病例保存。,2020/6/17,30,輸血病歷書寫規(guī)范,首次或第一次輸血病程描述：輸血病程2012年11月11日11:11患者今日查血常規(guī)：白細胞1.22109/L，紅細胞2.041012/L，血紅蛋白66.0g/L，紅細胞壓積0.192，血小板14.0109/L?；颊?/p>

14、血紅蛋白低于70.0g/L，血小板低于20.0109/L?；颊邽閻盒匝翰。壳罢诨熎陂g，為防止出血，糾正貧血，今日給予O+型濾白紅細胞2U及O+型機采血小板1U靜點。于今日08：00靜推地塞米松5mg后開始輸血治療，于今日10：30輸完上述血液成分。輸血過程順利，患者無寒戰(zhàn)、皮疹、惡心、腰痛、血尿等特殊不適。明日復(fù)查血常規(guī)后評價此次輸血結(jié)果。醫(yī)師簽名：,2020/6/17,31,輸血病歷書寫規(guī)范,輸血治療后療效評價病程描述：2012年11月12日08：30患者今日查血常規(guī)：白細胞1.21109/L，紅細胞2.431012/L，血紅蛋白75.0g/L，紅細胞壓積0.216，血小板24.0109/L，淋巴細胞百分比：98.9%，單