1、有機磷農(nóng)藥中毒的護理規(guī)范,腎內(nèi)科張菊,.,護理要點,健康宣教,4,4,4,4,.,有機磷農(nóng)藥中毒（AOPP）是指有機磷農(nóng)藥短時大量進入人體后造成的以神經(jīng)系統(tǒng)損害為主的一系列傷害，臨床上主要包括急性中毒患者表現(xiàn)得膽堿能興奮或危象，其后的中間綜和癥以及遲發(fā)性周圍神經(jīng)病。,一.概述,.,有機磷毒物進入體內(nèi)后迅速與體內(nèi)的膽堿酯酶結合，生成磷?；憠A酯酶，使膽堿酯酶喪失了水解乙酰膽堿的功能，導致膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)大量積聚，作用于膽堿受體，產(chǎn)生嚴重的神經(jīng)功能紊亂，特別是呼吸功能障礙，從而影響生命活動。由于副交感神經(jīng)興奮造成的M樣作用使患者呼吸道大量腺體分泌，造成嚴重的肺水腫，加重了缺氧，患者可因呼吸衰竭和缺氧

2、死亡。,二、有機磷殺蟲藥中毒發(fā)病機制,.,病因,使用性中毒,生產(chǎn)性中毒,生活性中毒,.,三、臨床表現(xiàn),急性膽堿能危象毒蕈堿樣癥狀煙堿樣癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中間型綜合征遲發(fā)性神經(jīng)病,.,1、毒蕈堿樣癥狀,副交感神經(jīng)末梢興奮：平滑肌痙攣和外分泌腺分泌增強嚴重者發(fā)生肺水腫或呼吸衰竭死亡,多汗、流涎、口吐白沫、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、大小便失禁,流淚、流涕、視物模糊、瞳孔縮小,心率減慢、咳嗽、氣急、呼吸道分泌物增多、支氣管痙攣、兩肺干性羅音,.,2、煙堿樣癥狀,乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過度蓄積和刺激橫紋肌纖維束顫動（面、眼瞼、舌、四肢）,全身肌肉強直性痙攣全身性緊束和壓迫感肌力減退癱瘓呼吸肌麻痹

3、呼吸衰竭,乙酰膽堿過度蓄積和刺激,神經(jīng)肌肉接頭圖解,.,3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,受乙酰膽堿刺激后，破壞興奮和抑制的平衡，引起中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂，出現(xiàn)頭昏、頭痛、疲乏、共濟失調(diào)、煩燥不安、譫妄、抽搐和昏迷等癥狀。,.,4、中間型綜合征5、遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病,與膽堿酯酶受到長期抑制，影響神經(jīng)-肌肉接頭處突觸后功能有關常發(fā)生在急性中毒癥狀恢復后1-4天表現(xiàn)為頸屈肌、腦神經(jīng)支配肌、肢體近側(cè)肌和呼吸肌癱瘓通常4-18天緩解，嚴重者發(fā)生呼衰死亡,多在急性中毒癥狀消失后2-3周發(fā)生出現(xiàn)感覺、運動型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)主要累及肢體末端,下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮與殺蟲劑抑制神經(jīng)靶酯酶并使其老化有關,.,6、輔助檢查

4、,(1)全血膽堿脂酶活性測定(2)藥物檢測(3)尿中有機磷代射產(chǎn)物測定,.,四、急救,1、立即終止接觸毒物2、清除進入人體內(nèi)已吸收或尚未吸收的毒物3、促進人體內(nèi)已被吸收的毒物排出4、使用特效解毒劑5、保護重要臟器及對癥支持治療,用大量生理鹽水或清水或肥皂水（敵百蟲中毒者禁用）清洗被污染的頭發(fā)、皮膚、手、腳等處。用清水或15000高錳酸鉀溶液（對硫磷中毒者禁用）或者2碳酸氫鈉（敵百蟲中毒時禁用）溶液洗胃。直至洗出液清晰無農(nóng)藥氣味為止。如無洗胃設備，病人又處于清醒狀態(tài)時可用一般溫水讓中毒患者進行大量飲服。輕輕刺激咽喉致使嘔吐，如此反復多次進行，直至嘔吐出的水達到要求為止。,利尿吸氧血液透析,迅速將

5、患者脫離中毒現(xiàn)場，立即脫去被污染的衣服、鞋帽等。,.,五、護理措施,1、仔細詢問病史急性有機磷農(nóng)藥中毒絕大多系自服，也有皮膚吸收者。護理人員應主動與家屬交流，了解病人情緒、有機磷農(nóng)藥的來源、種類、服用量及具體時間。收集嘔吐物、尿、剩菜、剩飯、可疑的藥袋、藥瓶進行鑒定。,.,2、迅速清除毒物皮膚粘膜污染者應脫去污染衣服，用清水沖洗污染部位，禁用熱水或酒精擦洗；口服中毒者，立即催吐、洗胃、導瀉。,.,3、一般護理：1）密切觀察病情，心電監(jiān)護進行生命體征監(jiān)測，備好搶救藥物和器械。2）準確記錄出入量，患者在頻繁嘔吐、大汗、洗胃、進食減少的過程中，容易出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂，應及時按醫(yī)囑補液，但輸液速度不

6、可過快，以免出現(xiàn)肺水腫。,.,4.飲食護理，口服有機磷農(nóng)藥中毒患者經(jīng)洗胃或催吐治療以后一般要禁食12天，必要時可再洗胃，以徹底清除胃內(nèi)殘留毒物，應從流質(zhì)開始過渡到普食。,.,5、保持呼吸道通暢,患者平臥、頭偏向一側(cè)，意識不清的患者肩下墊高、頸部伸展，防止舌根后墜。隨時清除呼吸道分泌物,及時吸痰，預防窒息和吸入性肺炎。防止出現(xiàn)呼吸肌麻痹或呼吸中樞抑制現(xiàn)象。,.,6、清除毒物重復洗胃,適應癥：經(jīng)口中毒者只要毒物存在-即是洗胃適應癥禁忌癥：上消出血、肝硬化伴食道靜脈曲張、主動脈瘤、食道畸形、嚴重心臟病、抽搐、孕婦、吞服強酸或強堿洗胃時間：原則根據(jù)情況，反復間斷洗胃。最佳時間6h內(nèi)?？诜袡C磷農(nóng)藥時間

7、較長及劑量較大者，留置胃管胃腸減壓，重復洗胃,.,7、抗膽堿藥-阿托品,1）阿托品作用具有松弛內(nèi)臟平滑肌及擴張的作用，緩解毒蕈堿樣癥狀和對抗呼吸中樞抑制2）阿托品的應用原則應遵循盡早、足量、個體化、快速、緩減量的用藥，給予阿托品化。,.,3）阿托品化的表現(xiàn)：瞳孔逐漸由小變大（或接近正常），顏面潮紅，皮膚干燥，腺體分泌減少、口干無汗，肺部羅音減少或消失，心率增至100-120次/分。4）阿托品中毒，其特征性表現(xiàn)為高熱、瞳孔散大、譫妄、躁動不安、抽搐、尿潴留，甚至昏迷。故用藥過程中應密切觀察體溫、血壓、脈博、呼吸、神志、瞳孔、尿量的變化。,.,8、膽堿酯酶復活劑的使用,使用原則：盡早給藥重復給藥首

8、次足量一般中毒超過2天者，中毒酶已基本老化，復能劑無效。,.,碘解磷定-一般治療量時，毒性不大，但如靜脈注射過快和劑量超過2g時，可產(chǎn)生輕度乏力、視力模糊、眩暈，有時出現(xiàn)惡心、嘔吐和心動過速等。偶有咽痛和其它碘反應。劑量過大，碘解磷定本身也可抑制膽堿酯酶，加重有機磷酸酯類的中毒程度。,.,氯磷定-經(jīng)腎排泄也較快，副作用較碘解磷定小，偶見輕度頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等。,.,9、中間綜合征的觀察,中間綜合征是指在急性膽堿能危象緩解后和遲發(fā)性腦病之前，約在急性中毒后2496小時出現(xiàn)以顱神經(jīng)受累、呼吸肌麻痹為主要特征的征候群。其發(fā)病機制與ChE受到長期抑制，影響神經(jīng)肌肉接頭處突觸后的功能有關。累及顱神經(jīng)者出現(xiàn)瞼下垂、眼外展障礙和面癱。可先有頸上肢和呼吸肌麻痹。主要死于呼吸肌麻痹。一般來說，樂果、敵敵畏易發(fā)生這種現(xiàn)象。我們應密切觀察患者的病情變化，有異常情況及時通知醫(yī)生并做好搶救準備。,.,六.健康宣教,（1）普及預防有機磷農(nóng)藥中毒的相關知識。噴灑農(nóng)藥時應遵守操作規(guī)程，加強個人防護。農(nóng)藥盛具要專用，嚴禁裝食品、牧畜飼料等。在水田中噴灑農(nóng)藥操作者常發(fā)生吸收中毒，不可忽視。（2）有機磷肥廠的生產(chǎn)設備應經(jīng)常進行檢修，防止外溢有機磷化合物。工人應定期體檢，檢測全血膽堿酯酶活力。（3）食用青菜時，應徹底洗滌干凈方可煮食，凡是進食青菜后24小時出