1、臨床路徑管理培訓,醫(yī)務部2011.9.5,臨床路徑實施意義,規(guī)范醫(yī)療服務提高醫(yī)療質(zhì)量保證醫(yī)療安全控制醫(yī)療成本減少資源浪費獲得最佳服務,定義,臨床路徑是指醫(yī)療、護理及相關專業(yè)人員在患者疾病診斷明確以后，針對某種疾病或某種手術制訂的具有科學性和時間順序性的患者照顧計劃。針對每一個進入臨床路徑的住院病人，醫(yī)生在病人入院第一天就必須遵照臨床路徑表單的項目內(nèi)容確定診療工作、檢查項目、護理級別、飲食類型并下達相關醫(yī)囑。,執(zhí)行過程,如果臨床路徑表單中的醫(yī)囑未能執(zhí)行，就必須在病歷中寫明原因；如果醫(yī)生變動了臨床路徑表單中的醫(yī)囑或新增了醫(yī)囑、或者醫(yī)囑推遲、手術推遲執(zhí)行，也需要在病程記錄中寫明原因。,病種病例分型,

2、病種即ICD-10病種分為A型（一般）、B型（急癥）、C型（合并癥）、D（危重）。,我院擴大實施臨床路徑試點專業(yè)原則,1、全院絕大多數(shù)臨床科室（專業(yè)）試點試行，試行病種由病歷質(zhì)控（運行和終末）打分并納入科室年終考核目標成績。2、臨床路徑管理是由科室專業(yè)內(nèi)成員根據(jù)某種疾病或某種手術方法制定的一種治療、護理模式，讓患者由住院到出院都依此模式接受治療。3、路徑完成后，科室專業(yè)成員根據(jù)臨床路徑的結(jié)果，分析和評價每一例患者的差異，以避免下一例患者發(fā)生同樣的差異或錯誤，依此方式來控制整個醫(yī)療成本并維持或改進醫(yī)療質(zhì)量。,執(zhí)行流程,疾病的治療進度表；完成各項檢查及治療項目的時間、流程；治療目標；有關的治療計劃

3、和預后目標的調(diào)整；有效的監(jiān)控組織與程序。,執(zhí)行內(nèi)容,1、患者病歷及病程記錄，以日為單位的各種醫(yī)療活動多學科記錄，治療護理及相關醫(yī)療執(zhí)行成員執(zhí)行相關醫(yī)療活動后簽字欄，變異記錄表，分開的特殊協(xié)議內(nèi)容。2、臨床路徑所設立的內(nèi)容應當不斷更新，與疾病的最新治療標準或治療指南保持一致，同時臨床路徑也是整個治療過程的行之有效的記錄模式，該模式允許治療方案根據(jù)病人的具體情況進行恰當?shù)恼{(diào)整。,注重的四個要素,1、其對象是針對一組特定診斷或操作，如針對某個ICD碼對應的各種疾病或某種手術等;2、路徑的制定是綜合多學科醫(yī)學知識的過程，這些學科包括臨床、護理、藥劑、檢驗、麻醉、營養(yǎng)、康復、心理以及醫(yī)院管理，甚至有時包

4、括法律、倫理等。,注重的四個要素,3、路徑的設計要依據(jù)住院的時間流程，結(jié)合治療過程中的效果，規(guī)定檢查治療的項目，順序和時限。4、其結(jié)果是建立一套標準化治療模式，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。,實施“臨床路徑”,要求在實際應用中不斷遵循疾病指南、循證醫(yī)學的進展調(diào)整路徑的實施細則，使之符合醫(yī)學科學的發(fā)展，從而提供給患者最新的治療手段與最優(yōu)化的治療方案；,組織實施,1.各試點科室每月組織對本專業(yè)臨床路徑管理試點工作進行分析評估。2.醫(yī)院定期召開臨床路徑管理工作會，就試點工作開展情況進行研討，交流經(jīng)驗、相關信息分析評估。,科室實施小組履行以下職責,1、負責臨床路徑相關資料的

5、收集,記錄和整理;2、負責提出科室臨床路徑病種選擇建議,并同藥劑,檢驗及財務等部門共同制定臨床路徑的文本;3、結(jié)合臨床路徑實施情況,提出臨床路徑文本的修訂建議;4、參與臨床路徑實施效果評價與分析,并根據(jù)臨床路徑實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進行合理調(diào)整.,個案管理員履行職責,1、負責實施小組與委員會,指導評價小組的日常聯(lián)絡;2、牽頭臨床路徑文本的起草,指導經(jīng)治醫(yī)師分析病人變異情況;3、指導每日臨床路徑診療項目的實施,加強與患者的溝通;4、根據(jù)臨床路徑實施情況,定期匯總,分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑修訂的建議,并向?qū)嵤┬〗M報告。,入徑病種選擇,1、原則：規(guī)定依據(jù)我院2009、2010年度科室出院病

6、種數(shù)前3位為范圍選擇。2、同時考慮以下幾點：科室內(nèi)醫(yī)療小組的專業(yè)特長；已經(jīng)開展的臨床路徑的科室的結(jié)果與經(jīng)驗；整體護理的開展情況；參與人員對該病種的專業(yè)素質(zhì)、專業(yè)水平和溝通能力等。,實施臨床路徑時醫(yī)生的職責,決定病人進入或退出臨床路徑；執(zhí)行臨床路徑表上的治療項目；評估進度；分析變異。,實施臨床路徑時護士的職責,病人入院后立即通知個案管理者；執(zhí)行臨床路徑表上的護理項目；有變異時及時與醫(yī)生討論。,（取得參與人員同意）選擇開展路徑人員,1、科室建立臨床路徑的實踐小組。2、人員包括：科主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長、主管護師和護理小組長或個案管理者。3、人員分工：制定每個人的具體任務。如：主治醫(yī)師負責

7、收集和統(tǒng)計病人住院期間治療情況、住院天數(shù)等；護士運用護理程序收集和統(tǒng)計通過護理手段促進或延緩病人康復的因素等。,建立要推行的手術或疾病的臨床路徑,路徑內(nèi)容及表格制定在臨床路徑的實施過程中（參考衛(wèi)生部范本），對臨床路徑的設計內(nèi)容和表格的框架，如治療、檢驗、飲食、活動、護理、健康教育、出院計劃和變異記錄等方面進行適用性的評估,制定標準化醫(yī)囑,標準化醫(yī)囑是指依據(jù)某一病種的病情發(fā)展與變化，制定出該病種基本的、必要的、常規(guī)的醫(yī)囑，如治療、用藥等。標準化醫(yī)囑應與臨床路徑的內(nèi)容相對應，使之相對全面化、程序化，并相對固定，方便明確臨床路徑的進行。,實施結(jié)果的評估與評價,1、包括以下項目：住院天數(shù)；醫(yī)療費用，病

8、人的平均住院成本；照顧品質(zhì)/臨床結(jié)果；病人/家屬的滿意度；工作人員的滿意度；資源的使用；病人的并發(fā)癥發(fā)生率和病人再住院率。,實施結(jié)果的評估與評價,2、修正與改良臨床路徑的宗旨是為患者提供最佳的照護，因此每一次每一種疾病的臨床路徑實施后，都應根據(jù)對其評價的結(jié)果，及時加以修改和補充。,實施結(jié)果的評估與評價,3、追蹤與評價除對臨床路徑的預期結(jié)果需要不斷監(jiān)測和評價外，臨床路經(jīng)應隨著醫(yī)學與社會的發(fā)展不斷地改進，因此對某一病種與其臨床路徑也需要進行不斷的追蹤與評價。,臨床路徑的變異處理,1.變異的定義：變異是制定的標準臨床路經(jīng)與實際過程出現(xiàn)了偏離，與任何預期的決定相比發(fā)生了變化。,2.變異的分類,實施臨床

9、路徑時有時會產(chǎn)生變異，即任何不同于臨床路徑的偏差。變異有正負之分，負變異是指計劃好的活動沒有進行（或結(jié)果沒有產(chǎn)生），或推遲完成，如延遲出院、CT檢查延遲等；正變異是指計劃好的活動或結(jié)果提前進行或完成，如提前出院、CT檢查提前等。變異可分為病人/家庭的變異、醫(yī)院/系統(tǒng)的變異、臨床工作者/服務提供者的變異。,實施要點,治療計劃：主要治療計劃(用藥或手術、工作效率與醫(yī)療安全、醫(yī)療費用與成本等)；輔助治療計劃(其他病癥治療用藥和治療操作等)。醫(yī)患溝通計劃(知情、同意、宣教等溝通)；,實施要點,準入標準：診斷依據(jù)、診斷標準、轉(zhuǎn)歸標準、出院標準以及人員資格、手術分級、安全用藥等；風險控制：用藥安全/抗生素

10、使用、手術與麻醉、應急預案、貴重耗材/進口藥品控制以及無菌操作、器械安全、設備安全與醫(yī)院設施安全管理；,實施要點,流程管理：即以病人為中心的住院每日醫(yī)護服務管理如：入出院、診斷會診、診療療程、圍手術期管理、醫(yī)患溝通等流程控制；醫(yī)療費用：病人診療項目及費用適度控制等,可分類別、分時段逐一分析；,實施要點,時限要求：接診、化驗、檢查、病理、醫(yī)囑、查房、會診、病歷、療程、巡視、質(zhì)控,以及入院、術前、手術、術后、療程、出院等時段的項目時間要求；,實施要點,成本控制：用于某個病人的直接或間接成本控制,可分類別、分時段逐一分析；管理協(xié)調(diào)：要求院領導解決的跨部門的問題，如住院效率提高后醫(yī)技科室服務能力不足問題。,指標管理,業(yè)務指標：收治病種患者人數(shù)與收入、全科收治病種患者總數(shù)與收入；質(zhì)量指標：病種分型治療轉(zhuǎn)歸情況、三級醫(yī)師質(zhì)控完成情況、病案書寫質(zhì)量評估；,