1、應(yīng)激性潰瘍,神經(jīng)外科：曹丹鳳,概念,1,應(yīng)激性潰瘍是指機(jī)體在各類嚴(yán)重創(chuàng)傷、危重疾病或嚴(yán)重心理疾病等應(yīng)激狀態(tài)下，發(fā)生的急性胃腸道黏膜糜爛、潰瘍等病變，多見于應(yīng)激后510天，是上消化道出血常見原因之一。,ICU中危重癥患者在發(fā)病后的24h內(nèi)即可發(fā)生應(yīng)激相關(guān)的胃腸道黏膜損傷。一旦發(fā)生出血、穿孔，病死率將明顯升高,因此，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍是救治危重癥患者不可忽視的環(huán)節(jié)。,誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍的基礎(chǔ)疾病稱為應(yīng)激源，其中最常見的應(yīng)激源如下：嚴(yán)重顱腦、頸脊髓外傷；嚴(yán)重?zé)齻?；?yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷；各種困難、復(fù)雜手術(shù)；膿毒癥；多臟器功能障礙綜合征；休克，心肺腦復(fù)蘇后；嚴(yán)重心理應(yīng)激，如精神創(chuàng)傷、過度緊張等；心腦血管意外等。,應(yīng)

2、激源,2,在上述應(yīng)激源充足的情況下，以下危險(xiǎn)因素會(huì)增加應(yīng)激性潰瘍并發(fā)出血點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)：機(jī)械通氣超過48h；凝血機(jī)制障礙；原有消化道潰瘍或出血病史；大劑量使用糖皮質(zhì)激素或合并使用非甾體類抗炎藥；急性腎功能衰竭；急性肝功能衰竭；急性呼吸窘迫綜合征；器官移植等。,臨床特點(diǎn),3,1）原發(fā)病愈重，發(fā)病率愈高；2）發(fā)病時(shí)間相對(duì)集中：1-2周3）多無前驅(qū)癥狀，常被原發(fā)病掩蓋，易被忽視；4）主要表現(xiàn)：5-10%會(huì)出現(xiàn)嘔血、黑便5)2-5%出現(xiàn)大量出血,并發(fā)癥,應(yīng)激性潰瘍,5,治療方案,首先是處理原發(fā)病，其次是維持胃內(nèi)pH值在4.0以上，包括以下措施：1、糾正全身情況加速補(bǔ)液、輸血，恢復(fù)和維持足夠的血容量。2.控制

3、感染3.避免服用對(duì)胃有刺激的藥物，如阿司匹林、激素、維生素C等。4.靜脈應(yīng)用止血藥如立止血、VitK1、垂體后葉素等，另外還可靜脈給洛賽克、法莫替丁等抑制胃酸分泌藥物。,5.局部處理放置胃管引流及沖洗或胃管內(nèi)注入制酶劑，如洛賽克、凝血酶等。可行冰生理鹽水或蘇打水洗胃，洗胃至胃液清亮后為止。6.內(nèi)鏡的應(yīng)用胃鏡下止血，可采用電凝、激光凝固止血以及胃鏡下的局部用藥等。7.介入治療可用選擇性動(dòng)脈血管造影、栓塞、注入血管收縮藥，如加壓素等。,對(duì)于應(yīng)激性潰瘍發(fā)生大出血時(shí)，由于患者全身情況差，不能耐受手術(shù)，加以術(shù)后再出血發(fā)生率高，所以一般先用內(nèi)科治療，無效時(shí)才考慮外科治療。1】胃管吸引留置胃管持續(xù)吸引可防止

4、胃擴(kuò)張，并能清除胃內(nèi)胃酸和積血，了解出血情況。2】冰鹽水或血管收縮劑洗胃冰鹽水灌洗(每次60ml)或血管收縮劑(去甲腎上腺素8mg放在100ml葡萄糖溶液中)滴入，均可使粘膜血管收縮達(dá)到止血目的。,3】胃腸道外用血管收縮劑去甲腎上腺素8mg放在250ml生理鹽水中滴入腹腔或作選擇性動(dòng)脈插管，每分鐘注射0.2u；垂體后葉加壓素于胃左動(dòng)脈內(nèi)，持續(xù)24小時(shí)，出血停止后逐漸減量。4】抗酸藥間隔洗胃H2受體拮抗劑甲氰咪胍和前列腺素均能使胃粘膜血管充血擴(kuò)張?jiān)黾映鲅?，故有人主張?jiān)谝殉鲅牟±胁挥谩?手術(shù)治療僅10%應(yīng)激性潰瘍出血病人需手術(shù)治療。手術(shù)的指征為：開始即是大出血，快速輸血而血壓仍不能維持者;持續(xù)

5、少量出血或間斷出血，2448小時(shí)輸血量達(dá)23L者。,藥物預(yù)防：1、抑酸藥：（1）術(shù)前預(yù)防：術(shù)前1周內(nèi)口服抑酸藥，以提高胃內(nèi)PH值，常用藥物有奧美拉唑、雷尼替丁、西咪替丁等；（2）對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷、高危人群的預(yù)防：疾病發(fā)生后可靜脈滴注，使胃內(nèi)PH值迅速升至4以上，如奧美拉唑；2、抗酸藥：常用藥物有氫氧化鋁、鋁碳酸鎂等，可從胃管注入；3、粘膜保護(hù)劑：常用藥物有硫糖鋁、前列腺素E等，用藥時(shí)間不少于2周。,護(hù)理措施,6,1、心理護(hù)理病人大量嘔血、排黑便，易產(chǎn)生恐懼感、瀕死感，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)保持鎮(zhèn)定，積極處理，精心護(hù)理。2、飲食護(hù)理出血期間應(yīng)禁食，出血停止后先從流質(zhì)到半流質(zhì)飲食，然后再是軟食，且應(yīng)少食多餐，多喝鮮奶，必要時(shí)靜脈高營養(yǎng)。3、體位絕對(duì)臥床休息，意識(shí)不清時(shí)應(yīng)取平臥位，頭偏向一側(cè)，以防窒息；進(jìn)食時(shí)取半臥位。4、癥狀護(hù)理腹脹時(shí)應(yīng)及時(shí)抽吸胃內(nèi)容物，或遵醫(yī)囑給予持續(xù)有效地胃腸減壓，以減少胃黏膜充血，從而減輕腹脹。5、嚴(yán)密觀察病情,護(hù)理觀察要點(diǎn)：1、局部情況：觀察有無腹痛、腹脹，查看嘔吐物的顏色、性質(zhì)及量；并觀察有無黑便、柏油