1、抑郁癥,CCMD-3抑郁發(fā)作定義： 以心境低落為主，與處境不相稱，可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵。嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。某些病例的焦慮與運(yùn)動性激越很顯著。,一.抑郁癥的定義,按DSM-IV確立的抑郁癥終生患病率 重性抑郁障礙（MDD）：美國17%， 中國5.8% 女性10-25% 男性5-12% 心境惡劣障礙： 約6%,二.流行病學(xué),1.抑郁心境：悲傷、痛苦、沮喪 核心癥狀，但非診斷所必須； 無明顯原因，或牽強(qiáng)附會的原因； 強(qiáng)度、持續(xù)時間、范圍不同于喪親、失敗所產(chǎn)生的不愉快情緒； 患者心情沉重，沒有原因流淚，或處于麻木痛苦狀態(tài)。,三.臨床表現(xiàn) （一）痛苦情感,最常見的癥

2、狀之一； 體驗：不安的預(yù)兆，好象可怕的事情將要發(fā)生 ； 植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：如口干、心悸、發(fā)抖、出汗、面部潮紅、胃部不適、窒息感、呼吸困難、頭暈眼花等； 伴隨認(rèn)知內(nèi)容：危險、喪失、恥辱將臨，親友即將死亡等。,2.焦慮,指運(yùn)動不安的嚴(yán)重焦慮； 不能安靜：如不停絞手指，或慌亂的找一件物品，或不斷地變換位置，或不停地走動，嚴(yán)重時完全不能坐下來； 體驗：焦慮不安、慌亂，“總想做什么，又不知做什么”。,3.激越,指當(dāng)面臨挫折時，產(chǎn)生煩惱和憤怒的閾值降低。 表現(xiàn)：自我壓抑、爭吵、爭辯、吼叫、情緒失控、毀物、暴力行為等。,4.易激惹,50%的患者情緒變化有節(jié)律性；情緒變化非常突然、劇烈； 大多數(shù)上午情緒差，部

3、分患者下午三、四點(diǎn)鐘或晚上情緒最低； 是憂郁型抑郁癥的典型特征； 情緒變化與月經(jīng)周期有關(guān)。,5.情緒波動,第二個常見癥狀，核心癥狀之一； 表現(xiàn)： 失去享受快樂的能力，“一種喪失情感的感覺”，“可怕的空虛”； 即使有高興的事，后受到表揚(yáng)，或從事愛好的活動也體驗不到快樂。 與知覺遲鈍、人格解體、現(xiàn)實解體、情感體驗不足或精力喪失相連。,（二）精神活動抑制 1.快感喪失,Kraepelin（埃米爾克雷佩林）:“艱難地捱過一天又一天，缺乏精力和能量。不能振奮起來，也不能工作，不得不強(qiáng)迫自己干每一件事情，哪怕是最小的事情也要花巨大的努力，即使每一天最常見的事務(wù)，起床、穿衣、梳洗也要通過艱難的努力才能去做”

4、。 DSM-IV,ICD-10重性抑郁癥一個診斷條目。,2.精力喪失,50%抑郁癥患者； 表現(xiàn)：行動遲緩，如走路緩慢、或呆坐不動、或言語緩慢、每個詞之間停頓很長。 精神活動抑制的核心表現(xiàn)之一。,3.運(yùn)動遲滯,表現(xiàn)：難于做決定，思維反芻，注意保持困難； 或思維啟動、組織、回憶困難； 患者感到頭腦中充滿了許多思緒，新思緒不斷涌現(xiàn)導(dǎo)致思維混亂； 思考最簡單的事情也猶豫不決，甚至完全沒有反應(yīng)。,4.思維遲緩,表現(xiàn)：興趣愛好的范圍減少、強(qiáng)度減弱； 涉及：工作、生活，消遣娛樂、探求知識、對衣食和外表的追求等。,5.興趣喪失,1.食欲/體重下降 表現(xiàn)：對食物缺乏興趣，覺得食物沒有味道，不覺得饑餓； 輕者不想

5、進(jìn)食，重者完全拒絕進(jìn)食； 拒食可繼發(fā)與食物有毒的幻覺和妄想； 拒飲則可迅速威脅生命； 體重下降標(biāo)準(zhǔn)：一月內(nèi)5%，或持續(xù)數(shù)月每月下降2磅； 10%患者體重明顯增加，伴睡眠增多。,（三）軀體癥狀,入睡困難：上床后超過1小時才能入睡，嚴(yán)重者要2小時以上； 中段睡眠障礙：睡眠過程中經(jīng)常醒來，醒后再難入睡，或到應(yīng)起床時才能入睡； 早醒；多見于憂郁型，比平時提前1小時以上醒來，提前2小時以上醒來稱嚴(yán)重早醒。 睡眠增多，或睡眠節(jié)律紊亂，即白天睡眠多。,2.睡眠障礙,表現(xiàn)：性交頻率減少，或勉強(qiáng)應(yīng)付，草率了事，男性陽痿、女性性樂缺乏； 女性嚴(yán)重者并發(fā)閉經(jīng)； 極少數(shù)患者性欲增強(qiáng)； 很少主動談及，需要交談技巧。,3

6、.性欲缺乏,表現(xiàn)：頭痛頭暈、全身疼痛、周身不適、胸悶、心慌氣短或胸前區(qū)痛、胃腸功能紊亂、尿頻尿急等。 與疑病癥區(qū)別：只訴說這類癥狀，希望得到治療，并未產(chǎn)生疑病觀念，認(rèn)為自己得了不治之癥。 長期在綜合醫(yī)院門診治療； 綜合醫(yī)院被診為各種植物神經(jīng)功能紊亂。,4.非特異性軀體癥狀,1.自罪觀念和自罪感 75%患者存在； 病理性自罪感：對一些很小的事情責(zé)怪自己，有時明知過分，但不能克制； 罪惡觀念：感到別人在指責(zé)自己，或已受到起訴，可有自知力，嚴(yán)重時演變?yōu)樽飷和耄?罪惡妄想：罪惡觀念的嚴(yán)重發(fā)展。,（四）思維內(nèi)容障礙,即自我評價降低： 表現(xiàn)：過分低估自己的能力和價值，認(rèn)為自己在各方面都是失敗者。 嚴(yán)重者

7、：認(rèn)為自己一無是處，一錢不值； 貧窮妄想,2.無價值感和自我貶低,有許多理由感到自己患了軀體疾病； 將焦慮發(fā)作時的植物神經(jīng)癥狀視為自己患軀體疾病的表現(xiàn)； 疑病觀念：預(yù)期的焦慮和擔(dān)心，悲觀、強(qiáng)烈懷疑自己患了某種疾??； 疑病妄想：即使有證據(jù)否定患病，仍不能動搖自己患了不治之癥。,3.疑病,抑郁癥患者約50%出現(xiàn)過 1015%死于自殺 自殺觀念-自殺行為-反復(fù)自殺-擴(kuò)大性自殺 關(guān)于擴(kuò)大性自殺：殺死親人后再自殺。 特點(diǎn)：疾病高峰期，緩解期，具有隱蔽性，計劃性。,4.自殺,發(fā)展過程：無望-厭世-自殺觀念- 自殺企圖-自殺行為 無望：前途無望、疾病治愈無望等； 厭世：覺得生活沒有意義； 自殺觀念：出現(xiàn)自殺

8、的想法； 自殺企圖：準(zhǔn)備自殺； 自殺行為：付諸行動。,4.自殺,主要指幻覺、妄想； 與心境相和諧的（mood-congruent)： 如罪惡妄想、無價值妄想、軀體疾病妄想、虛無妄想，嘲弄性或譴責(zé)性幻聽； 與心境不和諧的(mood-incongruent)： 如被害妄想、自我援引妄想，沒有情感色彩的幻聽等。,5.精神病性癥狀,持續(xù)時間短；部分患者可持續(xù)很長時間； 部分存在一定自知力； 多與心境相協(xié)調(diào)； 現(xiàn)實性或非荒謬性； 非原發(fā)妄想，或非許友新定義的經(jīng)典妄想：是一種無法以病人所處環(huán)境和以往經(jīng)歷來解釋的突然產(chǎn)生的病理信念。,5.精神病性癥狀的特點(diǎn),1.人格解體 較少見，一旦出現(xiàn)，則較為嚴(yán)重； 表現(xiàn)

9、：感到自己不真實、瀕臨死亡的感覺、或象一塊木頭，； 極其難受，但難以用語言描述； 一般具有自知力； 注意鑒別：感知綜合障礙、變形妄想、虛無妄想。,（五）體驗癥狀,較少見； 表現(xiàn)：感到周圍環(huán)境缺乏色彩，人和物都在故意隱瞞感情，或任何事物均是人造的，象舞臺布景，缺乏生機(jī)； Lewis（1）環(huán)境感知的變化； （2）意識狀態(tài)改變，如迷惑； （3）對生動表象的回憶能力喪失； （4）時間體驗改變。,2.現(xiàn)實解體,通常是抑郁發(fā)作前的前驅(qū)癥狀； 表現(xiàn)：強(qiáng)迫檢查和強(qiáng)迫重復(fù)、強(qiáng)迫整理、 強(qiáng)迫思維、強(qiáng)迫清洗、 強(qiáng)迫性窮思竭慮、強(qiáng)迫性不完美感； 核心：體驗到這些想法或沖動出自自身， 并且意識中反對，但必須接受并屈從。

10、,3.強(qiáng)迫癥狀,抑郁癥中常見； 表現(xiàn)：耳聞噪聲、背部痙攣、細(xì)微的癲癇樣小發(fā)作、舞蹈樣抽搐、夸張的言辭、及情感爆發(fā)等； 如是病前癔癥樣人格表現(xiàn)，治療困難； 或強(qiáng)烈依戀和占有欲行為模式重現(xiàn)。,4.癔癥性癥狀,表現(xiàn)：不語不動躺在床上、膽怯退縮、 或無目的違拗、不進(jìn)食但可喂食、 或?qū)χ車h(huán)境無任何反應(yīng)； 嚴(yán)重精神抑制的極端形式； 緩解后記憶“非常模糊或完全 消失”。,（六）抑郁性木僵綜合征,ICD-10 DSM-IV CCMD-3,四.抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn),（一）抑郁發(fā)作的一般標(biāo)準(zhǔn) 1.抑郁發(fā)作須持續(xù)至少2周； 2.在病人既往生活中，無符合輕躁狂或躁狂標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)作； 3.不是由于精神活性物質(zhì)或器質(zhì)性精神障礙所

11、致。,ICD-10抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn),1.抑郁心境：肯定異常，存在于一天中大多數(shù)時間，且?guī)缀趺刻烊绱耍静皇墉h(huán)境影響，持續(xù)至少2周； 2.興趣喪失，或缺乏樂趣； 3.精力不足或過度疲勞。,（二）抑郁發(fā)作的核心癥狀,1.自信心喪失和自卑； 2.無理由的自責(zé)或過分和不適當(dāng)?shù)淖飷焊校?3.反復(fù)出現(xiàn)想死或自殺念頭，或自殺行為； 4.思維或注意能力降低，如猶豫不決或躊躇 5.精神運(yùn)動性改變，激越或抑制； 6.任何類型的睡眠障礙； 7.食欲改變（減少或增加），伴體重變化；,（三）抑郁發(fā)作的附加癥狀,1.興趣喪失或失去樂趣； 2.情感反應(yīng)缺乏； 3.比通常早醒2小時以上； 4.早晨抑郁加重； 5.明顯的精神

12、運(yùn)動性抑制或激越的客觀證據(jù)； 6.食欲明顯喪失； 7.體重減輕（上月體重的5%以上）； 8.性欲明顯喪失。,（四）軀體綜合征,根據(jù)嚴(yán)重程度分輕度、中度、重度； 1.輕度：核心癥狀至少2條，核心和附加癥狀共計至少4條； 2.中度：核心癥狀至少2條，核心和附加癥狀共計至少6條； （1）不伴軀體綜合征； （2）伴軀體綜合征：軀體綜合征至少4條。,（五）抑郁發(fā)作的亞型,3.重度：具有全部3條核心癥狀，核心與附加癥狀共計8條； （1）伴精神病性癥狀：幻覺、妄想 A.與心境和諧； B.與心境不和諧； （2）不伴精神病性癥狀。,（五）抑郁發(fā)作的亞型,癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)與抑郁發(fā)作相同 （一）一般標(biāo)準(zhǔn) 1.既往曾有至少

13、一次抑郁發(fā)作，可為輕度、中度或重度，持續(xù)至少2周，與本次發(fā)作之間至少2個月的間隙期； 2.既往無符合標(biāo)準(zhǔn)的輕躁狂或躁狂發(fā)作； 3.非精神活性物質(zhì)或器質(zhì)性精神障礙所致。,ICD-10復(fù)發(fā)性抑郁障礙,根據(jù)目前發(fā)作狀態(tài)： 1.復(fù)發(fā)性抑郁障礙.目前為輕度發(fā)作； 2.復(fù)發(fā)性抑郁障礙.目前為中度發(fā)作； 3.復(fù)發(fā)性抑郁障礙.目前為不伴精神病性癥狀的重度發(fā)作； 4.復(fù)發(fā)性抑郁障礙.目前為伴有精神病性癥狀的重度發(fā)作； 5.復(fù)發(fā)性抑郁障礙.目前為緩解狀態(tài)。,（二）復(fù)發(fā)性抑郁障礙的亞型,類似于傳統(tǒng)分類中的抑郁性神經(jīng)癥 A.至少2年內(nèi)抑郁心境持續(xù)存在或反復(fù)出現(xiàn)，其間的正常心境很少持續(xù)幾周，無輕躁狂發(fā)作期； B.在此2

14、年期間的抑郁發(fā)作，無或極少在嚴(yán)重度或持續(xù)時間上符合輕度抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)；,（三）惡劣心境,C.在某些抑郁期內(nèi)，至少有下列癥狀之三： （1）精力或活力減少； （2）失眠； （3）自信心喪失或感到自信心不足； （4）集中注意困難； （5）經(jīng)常流淚； （6）性活動或其他樂事中失去興趣和樂趣。,（三）惡劣心境,（7）無望感或絕望； （8）感到無能力承擔(dān)日常生活中常規(guī)責(zé)任； （9）對前途悲觀或沉湎于過去； （10）社會退縮； （11）言談比平時少。,（三）惡劣心境,（1）雙相I型障礙： 躁狂、重性抑郁發(fā)作； 躁狂非藥物所致； （2）雙相II型障礙：ICD-10標(biāo)準(zhǔn)： A.1次或多次抑郁發(fā)作； B.1次或多次

15、輕躁狂發(fā)作； C.無躁狂發(fā)作。,了解：雙相I型/雙相II型障礙,1.治療目標(biāo) 提高臨床治愈率，最大限度減少病殘率和自殺率，關(guān)鍵在于徹底消除臨床癥狀； 提高生存質(zhì)量，恢復(fù)社會功能； 預(yù)防復(fù)發(fā)。,五.抑郁癥的治療,2.治療原則 個體化治療； 劑量逐步遞增，盡可能采用最小有效量，使不良反應(yīng)減至最少，以提高服藥依從性； 足量足療程治療； 盡可能單一用藥，如療效不佳可考慮轉(zhuǎn)換治療、增效治療或聯(lián)合治療，但需要注意藥物相互作用；,五.抑郁癥的治療,2.治療原則 治療前知情告知； 治療期間密切觀察病情變化和不良反應(yīng)并及時處理； 可聯(lián)合心理治療增加療效； 積極治療與抑郁共病的其他軀體疾病、物質(zhì)依賴、焦慮障礙等。,五.抑郁癥的治療,3.藥物治療 藥物治療是中度以上抑郁發(fā)作的主要治療措施。 目前臨床上一線的抗抑郁藥主要包括： 選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）：代表藥物：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭； 5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）：代表藥物文拉法辛和度洛西??；,五.抑郁癥的治療,3.藥物治療 去甲腎上腺素和特異性5-羥色胺能抗抑郁藥（NaSSA）代表藥物：米氮平。 傳統(tǒng)的三環(huán)類、四環(huán)類抗抑郁藥和單胺氧化酶抑制劑由于不良反應(yīng)較大，應(yīng)用明顯減少。,五.抑郁癥的