1、成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院麻醉科,樊 飛,Page 2,控制性降壓 外科手段 止血劑,自體儲血 血液稀釋 自體回收,通過各種方法，保護和保存血液，防止丟失、破壞和傳染， 并有計劃地管理好、利用好這一天然資源。,1,成分輸血 嚴格指征 規(guī)范操作,循證輸血,減少出血,自體輸血,2,3,血液保護,血液保護術中自體血回收,Page 3,血液保護術中自體血回收,自體儲血的基本方法,術前三周每周采自體全血 1-2U，同時補液，術前總采集量為4U，末次采血不得晚于術前3天。 術前第三周采自體血 1U，同時補液，術前第二周采集2U，輸入上次采集的1U，術前第一周采集4U，輸入第二周采集的2U，末次采血不得晚于術前

2、3天。 采血期間每日補給鐵200 mg；EPO 400u/kg皮下注射，每周2次。 術前復查 Hct 及血漿蛋白應接近正常。,Page 4,血液保護術中自體血回收,成人 ASA 體重50kg 血紅蛋白不低于 100g/L， Hct 不低于 30% 血漿蛋白不低于 30g /L 無重要器官或系統(tǒng)疾病 (心、腎) 無血行感染或轉移性疾病 無凝血功能障礙 估計術中失血多,自體儲血的基本條件,Page 5,血液保護術中自體血回收, 無異體輸血風險 開源節(jié)流 醫(yī)患雙方的輸血態(tài)度和觀念得到了更新,優(yōu)點,缺點, 從國內(nèi)目前的情況來看，術前21天開始采血不可能普遍施行。 國人對這種方式不一定接受。 臨床輸血技

3、術規(guī)范：術前自身貯血由輸血科（血庫）負責采血和貯血，經(jīng)治醫(yī)師負責輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護。血液采集、儲血至回輸過程中的某一環(huán)節(jié)出錯可導致嚴重事故。,Page 6,血液保護術中自體血回收,自體輸血-急性等容性血液稀釋 Acute Normovolemic Hemodilution，ANH, 在全麻誘導后手術開始前，采集7.520ml/kg全血 75kg70ml/kg (45%-25%) / (45%+25%)/2 = 3000 ml 50kg60ml/kg (38%-25%) / (38%+25%)/2 = 1238 ml 同時補液，保持血容量恒定； 采集的血液保存在ACD液中，在室溫下可安全保存6h

4、，如超過6h應冷藏并在24h內(nèi)回輸。 通常將此血液用作最后的回輸(含有血紅蛋白、血漿蛋白和高濃度血小板)，以最大限度的提高Hb和Hct值以及改善術后凝血功能。,最大允許失血量 = 病人血容量 (稀釋前Hct值 - 稀釋后預期Hct值） / 稀釋前后Hct的平均值,Page 7,血液保護術中自體血回收,急性大容量血液稀釋 Acute Hypervolemic Hemodilution，AHH, 麻醉后給病人輸晶體液、膠體液，以增加循環(huán)血容量，降低Hct； 或在體外循環(huán)開始時將右房或上下腔插管中最初引流的5001000 ml肝素血儲存于血袋中，同時經(jīng)主動脈輸入等量的林格氏液。,Page 8,多科室

5、協(xié)調(diào)，程序多，風險大 延長住院時間，增加經(jīng)濟負擔 僅適合稀有血型、拒絕異體血的病人,ANH禁忌癥同自體儲血多 中度ANH（目標Hct28%)，失血 2600ml，可減少RBC丟失215ml,臨床輸血技術規(guī)范：術中自體血回收 由麻醉醫(yī)生施行,自體儲血,血液稀釋,自體回收,血液保護術中自體血回收,Page 9,血液保護術中自體血回收,術中自體血回收 Intraoperative Blood Salvage，IBS,分類,按時間分：術中回收式自體輸血、術后回收式自體輸血 按是否洗滌分：非洗滌法回收式自體輸血、洗滌法回收式自體輸血,非洗滌法,消毒吸引瓶吸引，五層紗布過濾回輸 心血管外科手術：出血兇猛，

6、直接吸引過濾，不離心清洗，直接回輸,Page 10,血液保護術中自體血回收,Page 11,血液保護術中自體血回收,術中自體血回收適應癥,術前需備血2U以上的非感染、非污染性手術 術中意外大出血； 急癥手術：心血管損傷、肝脾破裂、宮外孕、顱腦外傷等； 體外循環(huán)剩余機血的清洗； 特殊原因：稀有血型、配血困難、拒絕異體輸血,Page 12,血液保護術中自體血回收,適應癥,急診肝破裂，出血常含有膽汁，這時可否使用自體血液回收?,當破裂部位在膽管水平以上時，膽管以上水平的膽汁是無菌 的，可以進行血液回收。 膽管以下水平的破裂應慎用，以防膽管中的厭氧菌造成全身血 源性繼發(fā)感染。 需要注意的是：膽汁是脂溶

7、性溶液，需要注意清洗量不宜過少。 可能并發(fā)輕度黃疸,Page 13,血液保護術中自體血回收,適應癥,宮外孕自體血回收注意事項,不可以實施： 血液稠、發(fā)臭，疑有感染者； 懷疑生殖器腫瘤自發(fā)破裂或浸潤性葡萄胎，絨癌穿破的腹腔積血者。,可以實施： 停經(jīng)不超過3個月，羊膜未破，無羊水混入者； 出血在24h以內(nèi)，血液新鮮，無嚴重溶血者； 體溫38的患者； 未經(jīng)反復后穹隆穿刺（未被污染）者。,Page 14,血液保護術中自體血回收,禁忌癥,惡性腫瘤：手術部位原發(fā)腫瘤、轉移性腫瘤、嗜鉻細胞瘤等 鐮狀細胞性貧血：紅細胞變形能力差 大量溶血：無回收價值 較難用于HIV等的患者（操作者有感染的機會） 鈦合金假體取

8、出、脂肪抽吸術：微聚體栓塞 被污染的血液,Page 15,血液保護術中自體血回收,被污染的血液,空腔臟器破裂、感染傷口、敗血癥。 開放性創(chuàng)傷超過4小時的積血，非開放性創(chuàng)傷在體腔內(nèi)超過6小時？的積血。 止血劑：術野使用止血藥、微纖維膠原 沖洗液：非靜脈抗生素如桿菌肽，多粘菌素（產(chǎn)生腎臟和神經(jīng)毒性）、酒精(引起紅細胞溶解）、碘伏（引起紅細胞溶解）、漂白劑（引起紅細胞溶解）、過氧化氫（引起紅細胞溶解） 。,Page 16,血液保護術中自體血回收,被污染的血液,碘伏1min,碘伏15min,Page 17,血液保護術中自體血回收,自體血回收需要關注的幾個問題,清洗過程的機械損傷(負壓吸引、泵管擠壓、高

9、速離心)，血液與空氣的接觸(血氣界面損傷)、血液與合成材料的接觸，可導致溶血、血小板和白細胞丟失、凝血-纖溶激活、補體激活以及炎癥反應等。,Page 18,血液保護術中自體血回收,1、紅細胞的質量,骨科手術，血液空氣混合吸入：紅細胞回收率 50%60%； 心血管、宮外孕破裂大出血：紅細胞回收率 70%80% 洶涌出血95%； 回收血壓積：45%65% 紅細胞回收過程所受的各種剪切應力和細胞內(nèi)外環(huán)境是形態(tài)學改變的主 要原因。 吸引負壓 100150 mmHg 1mmHg=133.322Pa 0.0130.02MPa 清洗液NS不生理，理想清洗液：含糖、適量腺嘌呤、生理的離子濃度,Page 19,

10、血液保護術中自體血回收,掃描電子顯微鏡,正常紅細胞,1、紅細胞形態(tài)學,Page 20,血液保護術中自體血回收,細胞總數(shù)：49 正常紅細胞：35 形態(tài)正常率： 71.4%,細胞膜出現(xiàn)皺褶,細胞碎片,Page 21,血液保護術中自體血回收,細胞總數(shù)：107 正常紅細胞：93 形態(tài)正常率： 86.9%,Page 22,血液保護術中自體血回收,棘形紅細胞,細胞碎片,細胞膜出現(xiàn)皺褶,細胞總數(shù)：82 正常紅細胞：53 形態(tài)正常率： 64.5%,Page 23,血液保護術中自體血回收,1、紅細胞的生理特性和功能,正常的平均體積、平均血紅蛋白含量、正常的滲透脆性； 回收血紅細胞2，3-DPG高于一周庫存血，攜

11、氧能力更好； ATP輕度降低，高于庫存血，紅細胞生存能力強于庫血； 回收血Na+，K+，Ca2+比庫血更符合生理正常值。,利用放射性同位素標記法，對回收紅細胞標記。在骨科手術中回收紅細胞30d生存率與庫存紅懸相當；心血管手術中回收紅細胞與自體靜脈血紅細胞生存率相當。,Page 24,血液保護術中自體血回收,2、游離血紅蛋白清洗率,FDA推薦：長期保存紅懸(甘油紅懸)儲存末期最大可接受溶血率1%； 血紅蛋白150g/L(Hct45%)，F(xiàn)Hb質量濃度2.91g/L(0.291%) 心血管手術回收血溶血少，清洗前檢測：FHb 4g/L(0.4%) 京精2000洗凈率 98%，生理水平的100倍；

12、大量回收，游離血紅蛋白血癥和一過性血紅蛋白尿(一周內(nèi))，嚴重導致腎功能損害； 制定標準，定期檢測，增加清洗量。,Page 25,血液保護術中自體血回收,3、抗凝劑,NS 500ml + 2支肝素 25000ug(200mg) 200ml預充 抗凝液：回收血 = 1:5 視出血量調(diào)增滴速 京精2000肝素洗凈率98% 寧快勿慢，寧多勿少！,大量回收也不會出現(xiàn)肝素干擾凝血過程,大量回輸時(3000ml)，激活凝血試驗（ACT）監(jiān)測凝血功能，小劑量魚精蛋白拮抗肝素。,Page 26,血液保護術中自體血回收,4、白細胞及血小板,清洗后回收血中白細胞及血小板的功能尚不明確，有爭議,白細胞清除率 50%，

13、清洗血白細胞在生理水平 (4-12)109/L； 血小板清除率 90%，清洗血血小板計數(shù)(10-50)109/L；,回收血白細胞嚴重受損或者處于激活狀態(tài)，清洗過程清除大部分炎性因子，輸入人體后進一步釋放活性物質，肺功能損害； 解決方案：白細胞過濾器；,血小板受機械應力、與異物接觸，破碎紅細胞組織釋放血小板激活因子，血小板已經(jīng)嚴重受損或處于激活狀態(tài)，盡量去除血小板有利；,40m,Page 27,血液保護術中自體血回收,5、血漿成分,離子成分、血漿蛋白,體液、細胞激活產(chǎn)物,NS清洗，K+、Ca2+、Mg2+ 清洗率 50%，Na+、Cl高，高氯性酸中毒； 血漿蛋白、凝血因子被大量清除，蛋白剩余不足

14、20%，纖維蛋白原不足30%， 低蛋白性組織水腫，稀釋性凝血功能障礙；,清洗前的血液含有大量體液、細胞激活產(chǎn)物； FDP、彈力蛋白酶、補體片段、白細胞介素、5羥色胺、白三烯等 清除大部分炎性因子和免疫產(chǎn)物：白細胞因子清除率80%，TNF清除率95%。,Page 28,血液保護術中自體血回收,用ACD抗凝者，只能用生理鹽水清洗：RS里的Ca2+可以激活凝血,清洗液可以用乳酸林格氏液嗎？,RS 500ml 5元/瓶 NS 3000ml 25元/袋,Page 29,血液保護術中自體血回收,大量回收后的成分輸血,波兄出血3000ml，回收回輸后是否需要成分血，怎樣搭配？,Page 30,血液保護術中自體血回收,FFP的指征： （1）PT大于正常值1.5倍，或INR大于2.0，或APTT2倍； （2）大量輸血輸液超過一個血容量（70ml/kg）時，為糾正稀釋性/消 耗性的凝血因子缺乏(2倍血容量)時，出血不止、50109 /L應輸血小板。 （2）成人輸用一個治療量血小板，大約可提高7.510109 /L血小板。,ASA2006版輸