1、【自閉癥、孤獨(dú)癥】自閉癥、孤獨(dú)癥兒童認(rèn)知評(píng)估表兒童姓名： 性別： 出生年月日 中心： 評(píng)估次數(shù)第一次第二次第三次第四次評(píng)估日期兒童年齡 歲 月 歲 月 歲 月 歲 月評(píng)估員序 號(hào)評(píng)估范圍評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估記錄（P、E、F或X）參考年齡備注1經(jīng)驗(yàn)與表征按照指令交出物件12-24月2在口頭命令下，指出自己的身體部位24-36月3指出玩具動(dòng)物的身體部位24-36月4示范使用物品24-36月5辨認(rèn)圖片36-48月6指認(rèn)男孩和女孩36-48月7說(shuō)出圖片中東西遺漏的部分48-60月8說(shuō)出圖片名稱48-60月9因果關(guān)系簡(jiǎn)單推理知道動(dòng)作引起的直接后果7-14月10明白物品間的關(guān)系12-24月11示意求助24-36月

2、12分類物品圖片分類（功能分類）48-60月13完成簡(jiǎn)單拼圖60-72月14物品圖片分類（概念分類）60-72月15配對(duì)實(shí)物配對(duì)18-24月16兩種質(zhì)地物品配對(duì)24-36月17排序指出第一、第二和最尾的位置48-60月18依長(zhǎng)短排列小木棍48-60月19概念時(shí)間概念說(shuō)出一周包含哪些天 60-72月20能分辨圖片中的時(shí)間（早上、晚上）60-72月21說(shuō)出四季名稱60-72月22回答簡(jiǎn)單鐘面問(wèn)題60-72月23空間概念掀開(kāi)蓋著自己臉的毛巾6-12月24模仿將物件放進(jìn)容器10-16月25找尋隱藏的物體10-16月26伸手抓握視線內(nèi)的物體6-18月27從容器中取出物品12-24月28知道物品的固有擺放

3、方式12-24月29按要求放置物品（上面、下面）24-36月30按要求擺放物品（里、外）36-48月31按要求取物品（前面、后面）48-60月32顏色概念配對(duì)紅、綠顏色（外形相同）24-36月33配對(duì)黃、藍(lán)顏色（外形、大小不一）24-36月34基本顏色分類36-48月35說(shuō)出顏色名稱36-48月36說(shuō)出常見(jiàn)物體的顏色 48-60月37形狀概念配對(duì)三種基本形狀24-36月38基本形狀分類36-48月39說(shuō)出形狀名稱48-60月40按要求自行畫出常見(jiàn)形狀60-72月41數(shù)前概念依要求指出大小36-48月42指出多少36-48月43指認(rèn)長(zhǎng)短36-48月44說(shuō)出物件大小36-48月45區(qū)別物體的輕重48-60月46辨認(rèn)一半和整個(gè)的東西60-72月47數(shù)概念重復(fù)2-3個(gè)數(shù)字24-36月48按指示拿一定數(shù)目（15個(gè)）的物品48-60月49數(shù)出2塊及7塊積木48-60月50唱數(shù)48-60月51交出2塊及6塊積木60-72月52認(rèn)讀數(shù)字（1-10）60-72月53重復(fù)4-5個(gè)數(shù)字60-72月54簡(jiǎn)單加法運(yùn)算60-72月55簡(jiǎn)單減法運(yùn)算60-72月評(píng)分方法：通過(guò)（P）記1分，表示在沒(méi)有示范或協(xié)助下，兒童能獨(dú)自完成某項(xiàng)目中間反應(yīng)項(xiàng)（E）不計(jì)分，表示兒童雖然未能完成某項(xiàng)目，但具有所要求動(dòng)作的意識(shí)；或在協(xié)助、重復(fù)指示和示范后，能嘗試完成某項(xiàng)目 不通過(guò)（F）