1、五官科前五位病種診療指南一、急性化膿性中耳炎【慨念】 急性化膿性中耳炎是中耳粘膜的急性化膿性炎癥，好發(fā)于兒童，冬春季多見，常繼發(fā)于上呼吸道感染。【病史采集】 1、急性上呼吸道感染：細菌經(jīng)咽鼓管侵入中耳，引起感染。2）、急性傳染?。喝缧杉t病、麻疹、百日咳等，可通過咽鼓管途徑并發(fā)本病，急性化膿性中耳炎亦可為上述傳染病的局部表現(xiàn)、此型病變常累及骨質，破壞聽骨，釀成嚴重的壞死性病變。3）、不當?shù)哪蟊枪臍饣蜻┍?，在污水中游泳或跳水，不適當?shù)难使墓艽祻埢虮乔恢委煹?，細菌循咽鼓管侵入中耳?）、小兒咽鼓管管腔短、內徑寬、鼓室口位置低，咽部細菌或分泌物易經(jīng)此途徑侵入鼓室。例如，平臥哺乳時，乳汁可經(jīng)咽鼓管流入中

2、耳。2、外耳道鼓膜途徑：不符合無菌操作的鼓膜穿刺、鼓室置管，鼓膜外傷，致病菌由外耳道直接進入中耳。3、血行感染，極少見?！倔w格檢查】1、全身情況。2、局部檢查。 （1）耳鏡檢查：起病早期，鼓膜松弛部充血，錘骨柄及緊張部周邊可見放射狀擴張的血管。繼之鼓膜彌漫性充血、腫脹、向外膨出，正常標志難以辨識，局部可見小黃點，如炎癥不能及時得到控制，即發(fā)展為鼓膜穿孔、穿孔一般開始甚小，不易看清，徹底清潔外耳道后，方見穿孔處有搏動亮點，實為膿液從該處涌出，壞死型者鼓膜迅速融潰，形成大穿孔。（2）耳部觸診：乳突部可有輕微壓痛，鼓竇區(qū)較明顯。（3）聽力檢查：多為傳導性聾，少數(shù)病人可因耳蝸受累而出現(xiàn)混合性聾或感音神

3、經(jīng)性聾。（4）血象：白細胞總數(shù)增多，多形核白細胞增加，鼓膜穿孔后血象漸趨正常?！据o助檢查】1、實驗室檢查:血常規(guī)、膿培養(yǎng)+藥敏試驗。2、耳內鏡檢查、聽力檢查有助于明確診斷。【診斷】 根據(jù)耳內鏡檢查、聽力檢查、血常規(guī)檢查，一般即可確診?！捐b別診斷】1、急性外耳道炎、癤腫。 2、急性鼓膜炎。【治療原則】1、全身治療：及早應用總量抗生素或其他抗菌藥物控制感染，務求徹底治愈。全身癥狀重者給以補液等支持療法 2、局部治療 （1）鼓膜穿孔前：可用2%酚甘油滴耳，消炎止痛。1%麻黃素和氯霉素眼藥水與地塞米松混合液滴鼻（仰臥懸頭位），可改善咽鼓管通暢度，減輕局部炎癥。如全身及局部癥狀較重，鼓膜明顯膨出，經(jīng)一般

4、治療后無明顯減輕：或穿孔太小，引流不暢，應在無菌操作下行鼓膜切開術，以利通暢引流、對右耳廓后上區(qū)紅腫壓痛，懷疑并發(fā)急性乳突炎者，行X線拍片或CT掃描證實后立即行乳突切開引流手術。 （2）鼓膜穿孔后1）先以3%雙氧水盡量徹底清洗并拭凈外耳道膿液或用吸引器將膿液吸凈（注意吸引器負壓不可過大）。2）局部用抗生素水溶液滴耳，如0.3%氧氟沙星（泰利必妥）滴耳液，復方利福平液等，禁止使用粉劑，以免與膿液結塊，影響引流。3）膿液減少、炎癥完全消退后，部分病人的鼓膜穿孔可自行愈合。穿孔長期不愈者，排除中耳乳突腔的潛在病變后，可行鼓膜修補術。（3）病因治療：積極治療鼻腔、鼻竇、咽部與鼻咽部慢性疾病，如肥厚性鼻

5、炎、慢性鼻竇炎、腺樣體肥大、慢性扁桃體炎等，有助于防止再次發(fā)生中耳炎?！境鲈簶藴省?治愈好轉或并發(fā)癥基本治愈者。 二 急慢性咽炎【慨念】（一）急性咽炎是咽粘膜、粘膜下組織的急性炎癥，多累及咽部淋巴組織。此病可單獨發(fā)生，亦常繼發(fā)于急性鼻炎或急性扁桃體炎。本病常見于秋、冬季及冬、春季之交。（二）慢性咽炎為咽部粘膜、粘膜下及淋巴組織的彌漫性炎癥，常為上呼吸道慢性炎癥的一部分，多見于成年人。病程長，癥狀頑固，較難治愈?！静∈凡杉浚ㄒ唬┘毙匝恃?一般起病較急，先有咽部干燥，灼熱、粗糙感，即有明顯咽痛，吞咽時尤重，咽側索受累時疼痛可放射至耳部。全身癥狀一般較輕，但因年齡、免疫力以及病毒、細菌毒力不同而程

6、度不一，可有發(fā)熱、頭痛、食欲不振和四肢酸痛等。若無并發(fā)癥者，一般1周內可愈。（二）慢性咽炎 一般無明顯全身癥狀，咽部異物感、癢感、灼熱感、干燥感或微痛感，常有粘稠分泌物附著于咽后壁，使病人晨起時出現(xiàn)頻繁的刺激性咳嗽，伴惡心。無痰或僅有顆粒狀藕粉樣分泌物咳出，萎縮性咽炎病人有時可咳出帶臭味的痂皮。【體格檢查】 （一）急性咽炎 口咽部粘膜呈急性彌漫性充血、腫脹、咽后壁淋巴濾泡隆起，表面可見黃白色點狀滲出物。懸雁垂及軟腭水腫。下頜角淋巴結腫大，壓痛。鼻咽及喉咽部也可呈急性充血，嚴重者可見會厭水腫。 （二）慢性咽炎 1、慢性單純性咽炎：粘膜充血，血管擴張，咽后壁右散在的淋巴濾泡，常有少量粘稠分泌物附著

7、在粘膜表面。 2、慢性肥厚性咽炎：粘膜充血增厚，咽后壁淋巴濾泡顯著增生，多個散在突起或融合成塊。咽側索亦充血肥厚。 3、萎縮性咽炎與干燥性咽炎：粘膜干燥，萎縮變薄，色蒼白發(fā)涼，常附有粘稠分泌物或帶臭味的黃褐色痂皮?！据o助檢查】 1、實驗室檢查:血常規(guī)，痰涂片、痰培養(yǎng)有利于排除肺結核病。 2、X線檢查：胸片可排除肺炎及肺結核病。 3、纖維喉鏡檢查基本可明確診斷?！驹\斷】 （一）急性咽炎 根據(jù)病史、癥狀及體征，本病診斷不難。但應注意與急性傳染?。ㄈ缏檎睢⑿杉t熱、流感等）相鑒別。在兒童尤為重要。可行咽培養(yǎng)和抗體測定，以明確病因。此外，如見咽部出現(xiàn)假膜壞死，應行血液學及全身檢查，以排除血液病等嚴重的全

8、身性疾病。 （二）慢性咽炎 本病診斷不難。但應注意，許多全身性疾病早期癥狀酷似慢性咽炎因此必須詳細詢問病史，全面仔細檢查鼻、咽、喉、氣管、食管、頸部乃至全身的隱匿病變，特別警惕早期惡性腫瘤。在排除這些病變之前，不應貿(mào)然或勉強作出慢性咽炎的診斷?！捐b別診斷】（一）急性咽炎：可與上呼吸道感染、扁桃體炎、肺炎等。（二），慢性咽炎：可與上呼吸道感染、扁桃體炎、百日咳、肺炎、等?！局委熢瓌t】 （一）急性咽炎 無全身癥狀或癥狀較輕者，可局部用藥：復方硼砂溶液含漱：各種含片如度米芬喉片、碘喉片、薄荷喉片、草珊瑚含片，西瓜霜含片，華素片及溶菌酶含片等，可酌情選用：中成藥可選用六神丸或喉痛消炎丸等：針對病因可應

9、用抗病毒藥如嗎啉胍、金剛烷胺等。全身癥狀較重伴有高熱者，除以上治療外，應臥床休息，多飲水及進食流質：抗病毒藥可靜脈途徑給藥，如無環(huán)鳥苷注射液和板藍根注射液等。同時應用抗生素或磺胺類藥物。 （二）慢性咽炎 1、病因治療：堅持戶外活動，戒斷煙酒等不良嗜好，保持室內空氣清新，積極治療鼻炎、氣管支氣管炎等呼吸道慢性炎癥及其他全身性疾病。 2、中醫(yī)中藥：慢性咽炎系臟腑陰虛，虛火上擾，治宜滋陰清熱，可用增液湯加減。 3、局部治療 1）單純性咽炎：常用復方硼砂溶液、呋喃西林溶液、2%硼酸液含漱。含漱時頭后仰，使含漱液能清潔咽后壁即可。亦可含服碘喉片、薄荷喉片及上述中成藥含片。 2）肥厚性咽炎：除上述治療外，

10、可用激光治療，若淋巴濾泡增生廣泛，治療宜分次進行。亦可用藥物（硝酸銀）、冷凍或點凝固法治療，但治療范圍不宜過廣。 3）萎縮性咽炎與干燥性咽炎：用2%碘甘油涂抹咽部，可改善局部血液循環(huán)，促進腺體分泌。服用維生素A、B、C、E，可促進粘膜上皮生長?！警熜藴省?、治愈：咽痛、咽干、咳嗽癥狀消失咽部無充血。2、好轉：咽痛減輕，咽部略充血，無咳嗽。3、未愈;咽部充血，異物感，咽痛癥狀體征未改善?！境鲈簶藴省窟_到治愈或好轉標準。 三 結膜炎【慨念】 結膜炎占結膜病首位，是眼科的常見病和多發(fā)病。結膜與外界直接接觸，易受外界理化因素的剌激，也容易受到感染和外傷，但結膜本身也存在著特異性和非特異性等諸多的天然

11、防御功能，對感染有相當?shù)牡挚鼓芰?，對預防和抑制感染的發(fā)生起著重要作用。結膜組織中彌漫分布著各種免疫細胞，如T 細胞、B細胞和吞噬細胞等，是重要的免疫屏障;正常淚液中也含有多種抗菌物質，如溶菌酶、乳鐵蛋白、分泌型IgA 和補體等，這些物質可清除致病菌，阻止細菌粘附到結膜表面，可限制細菌的繁殖，阻斷感染過程。正常情況下結膜囊內可存有細菌，大約90% 的人結膜囊內可分離出細菌，其中35% 的人更可分離出一種以上的細菌，這些正常菌群主要是表皮葡萄球菌60%) ，類白喉桿菌35%) 和厭氧的座瘡丙酸桿菌，這些細菌可通過釋放抗生素樣物質和代謝產(chǎn)物，減少其他致病菌的侵襲。當致病菌的侵害強于宿主的防御機能或宿

12、主的防御機能受到破壞的情況下，如干眼癥，長期使用皮質類固醇激素等，即可發(fā)生感染。【病史采集】 1、有無異物感，燒灼感，畏光。 2、有無局部瘙癢、流淚。 3、有無眼部分泌物增多，有無視力下降，過去有無類似情況?！倔w格檢查】 1、全身檢查。 2、癥狀患眼異物感、燒灼感、眼瞼沉重、分泌物增多，當病變累及角膜時，可出現(xiàn)畏光、流淚及不同程度的視力下降。3、體征結膜炎的體征是正確診斷各種不同結膜炎的重要依據(jù)。(1)結膜充血:結膜血管充血的特點是愈近穹窿部充血愈明顯，而愈靠近角膜緣充血愈輕，血管呈網(wǎng)狀分布，色鮮紅，可伸入角膜周邊形成角膜血管翳，滴用腎上腺素之后充血很快消失。(2) 分泌物：分泌物的性質可因結

13、膜炎的病因不同而有所不同。膿性分泌物多見于淋球菌性結膜炎;粘液膿性或卡他性分泌物多見于細菌性或衣原體性結膜炎，?？蓤怨痰卣秤诮廾?，使晨起眼瞼睜開困難;水樣分泌物通常見于病毒性結膜炎。(3) 結膜水腫:結膜炎癥致使結膜血管擴張、滲出導致組織水腫，因球結膜及穹隆結膜組織松弛，水腫時隆起明顯;而瞼結膜與瞼板緊密相連，水腫表現(xiàn)不顯著。(4) 結膜下出血:多為點狀或小片狀，病毒所致的流行性出血性結膜炎?？砂榻Y膜下出血。(5) 乳頭:是結膜炎癥的非特異性體征，可位于瞼結膜或角膜緣，表現(xiàn)為隆起的多角形馬賽克樣外觀，充血區(qū)域被蒼白的溝隙所分離。裂隙燈下可見每一乳頭內部都有一中央血管，并在乳頭表面呈輪輻樣散開。

14、乳頭實際上是來源于中央血管的滲出和炎癥細胞，主要是多形核白細胞的浸潤所導致的結膜腫脹。組織學上，將結膜上皮與其下組織錨固的細小結締組織隔在乳頭的形成中起著重要作用，這些結締組織隔使乳頭的大小限制在lmm 以內。這種錨狀隔越到瞼板上緣越少，因此翻轉上瞼時，瞼板上緣處的結膜可呈波浪狀，貌似巨型乳頭或濾泡，但實際上這可能是一種正?，F(xiàn)象，所以不宜用瞼板上緣區(qū)域來分析乳頭或濾泡的臨床征象。沙眼常伴有明顯的乳頭增生。巨乳頭的形成是由于起錨固作用的細小結締組織隔崩解斷裂所致，巨乳頭的直徑大于lmm ，多發(fā)生于上瞼結膜，常見春季卡他性結膜炎、接觸鏡性巨乳頭性結膜炎。(6) 濾泡:濾泡呈黃白色、光滑的圓形隆起，

15、直徑約0.5-2.0mm，但在有些情況下如衣原體性結膜炎，也可出現(xiàn)更大的濾泡;濾泡的中心是淋巴樣的生發(fā)中心和纖維組織，沒有血管，但表面有血管分布。在兒童和年輕人中，正常情況下結膜尤其是顳下穹隆結膜也可見到的生理性濾泡。病毒性結膜炎和衣原體性結膜炎常因伴有明顯的濾泡形成，被稱為急性濾泡性結膜炎或慢性濾泡性結膜炎。(7) 膜與偽膜:膜是附著在結膜表面的纖維素滲出，偽膜易于剝離，而真膜不易分離，強行剝離后創(chuàng)面出血，二者本質的不同在于炎癥反應程度的差異，真膜的炎癥反應更為劇烈，白喉桿菌引起嚴重的膜性結膜炎; ß-溶血性鏈球菌、肺炎桿菌、淋球菌、腺病毒、包涵體等均可引起膜性或偽膜性結膜炎。(

16、8) 瘢痕:結膜上皮的損傷不會導致瘢痕的形成，基質組織的損傷是結膜瘢痕形成的組織學基礎。早期的結膜瘢痕化表現(xiàn)有結膜穹隆部縮窄和結膜上皮下纖維化，這種結膜下瘢痕可進一步引起一系列遠期并發(fā)癥，如瘢痕性瞼內翻和倒睫。如果瘢痕化過程持續(xù)發(fā)展，結膜穹隆進一步縮窄，即可出現(xiàn)瞼球粘連；在眼部類天皰瘡等慢性瘢痕化疾病的晚期，穹隆部完全消失，上皮角化，瞼緣粘連。沙眼通常伴有明顯的結膜瘢痕，出現(xiàn)在上瞼瞼板上緣的線狀上皮下纖維瘢痕，稱為Arlt 線，是沙眼的一個重要體征。(9) 耳前淋巴結腫大:病毒性結膜炎常伴有耳前淋巳結腫大。(10) 假性上瞼下垂:由于細胞浸潤或瘢痕形成使上瞼組織肥厚，引起輕度上瞼下垂，多見于沙

17、眼晚期。(11)結膜肉芽腫:較少見，可見于結核、麻風、梅毒及立克次體等引起的慢性炎癥?！据o查檢查】 1、視力檢查、裂隙燈檢查，裂隙燈眼底檢查?！驹\斷】 1.臨床檢查是最基本、也是最重要的，首先根據(jù)患者的發(fā)病過程和臨床表現(xiàn)可有一初步判斷，如感染性結膜炎通常是雙眼發(fā)病，并可累及家人;大多數(shù)急性病毒性結膜炎最先是一眼發(fā)病，而后另眼發(fā)病;沙眼的病變以上瞼為主;而病毒所致的急性濾泡性結膜炎則是以下瞼為主;細菌性結膜炎的卡他癥狀更為顯著;淋球菌所致的炎癥則出現(xiàn)大量的膿性分泌物;這些病變特點皆有助于診斷。2. 結膜刮片的革蘭染色和姬姆薩染色初步確定病原菌的種類和結膜的炎癥反應特點，如果以多形核白細胞的浸潤為

18、主，常提示細菌或衣原體感染;如單核細胞增多或出現(xiàn)多核巨細胞，可能是病毒性感染;如上皮細胞胞漿內有包涵體，井有淋巴細胞、漿細胞，則提示衣原體感染。3. 結膜的細菌學檢查結膜刮片和分泌物的細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，有助于病原學的診斷和指導治療，【鑒別診斷】 根據(jù)輔助檢查及結膜刮片、結膜的細菌學檢查和分泌物的細菌培養(yǎng)+藥敏試驗可明確診斷?！局委熢瓌t】 1、局部治療（1)沖洗結膜囊:結膜囊內有分泌物時，應進行沖洗，其作用主要是清潔，所用清洗劑應為無刺激性，常用者為生理鹽水、2%3%棚酸溶液或1 : 5000 1 : 10000 升汞(或高錳酸鉀)溶液，用洗眼壺沖洗。沖洗液須有適宜的溫度。沖洗時，翻轉眼瞼，沖

19、洗結膜面，同時用手指推動上下臉，使穹窿的分泌物也被沖出，同時頭轉向同側，避免沖洗液流人對側眼。（2) 不要遮蓋患眼：因結膜炎時分泌物很多，如果把患眼遮蓋，分泌物不易排出，而集存于結膜囊內;且遮蓋后會使結膜囊溫度升高，更有利于細菌的繁殖，使結膜炎加劇。如果病人畏光，可戴遮光眼鏡。（3) 局部用藥:1）抗菌藥物或抗病毒滴眼劑:根據(jù)病原學診斷，選擇相應的治療藥物。2）眼膏:眼膏的藥物濃度高，作用時間長，適用于睡前涂。3）腐蝕劑：腐蝕劑有很強的殺菌力，同時也腐蝕結膜表層組織引起壞死，如硝酸銀，應用時直接涂抹患處，切不可觸及角膜，涂后應立即用生理眼水沖洗。常用0.51% 硝酸銀，滴眼時要翻轉眼瞼，將眼液

20、滴于瞼結膜上，滴眼后稍停片刻，即用生理鹽水沖洗.或用棉簽蘸少量藥液，涂于瞼結膜表面，隨即用生理鹽水沖洗。對于急性期分泌物多者，效果很好，但不可長期應用。2、全身治療:對于嚴重的結膜炎，如淋球菌性結膜炎、沙眼等，需結合全身用藥治療?！警熜藴省?1、治愈：局部炎癥消失，無并發(fā)癥。 2、好轉：經(jīng)藥物治療后癥狀、體征基本消失。 3、未愈：癥狀及體征無改善?！境鲈簶藴省?達治愈或好轉效果。 四 鼻出血 【慨念】 鼻出血系各種原因引的鼻腔、鼻竇粘膜血管或周圍血管破裂、血液經(jīng)前后鼻 孔流出的臨床現(xiàn)象。整個人群中約60的人一生中有過鼻出血。鼻出血可因鼻腔、鼻竇局部外傷、炎癥、畸形和腫瘤所致，也可為系統(tǒng)性血管

21、和凝血機制功能障礙的局部表現(xiàn)或與局部因素協(xié)同所致。出血部位以鼻中隔居多?！静∈凡杉?1、有無高血壓、糖尿病病史及血液病等。 2、有無外傷史、摳鼻等。 3、疼痛：鼻腔潰瘍、鼻部干燥、鼻腔干痂等?！倔w格檢查】 1、粘膜糜爛或局部血管迂回、怒張常見于鼻中隔前下部易出血區(qū)、下鼻甲前端，出血常不十分猛烈，易于壓迫止血或自行停止。有反復出血的特點。常伴有鼻中隔偏曲等局部解剖畸形因素。 2、各種外傷所致的鼻出血如挖鼻、機械外傷等出血部位多在鼻腔前部。而顱底骨折所致出血部位較深在。 3、鼻腔炎癥、異物、腫瘤引起的鼻出血可發(fā)生在鼻腔不同部位，出血量差別很大，也有反復出血的特點。 4、老年人及高血壓病相關的鼻腔

22、出血量常較大，出血較猛烈，出血點位置多于鼻腔后部，常有反復出血而止血困難。 5、全身系統(tǒng)性疾病，如血液系統(tǒng)疾病、肝腎疾病和嚴重營養(yǎng)缺乏所致或相關的鼻出血常有粘膜廣泛或彌漫行出血，并伴有其他部位和器官的出血及功能障礙。亦可并前述癥狀出現(xiàn)。 6、長期慢性出血常致貧血，而短期性大出血可致患者休克，猛烈出血可致患者窒息?！据o查檢查】 1、血常規(guī)、血凝四項檢查。 2、鼻內鏡檢查。 3、測血壓。【診斷及鑒別診斷】 1、詳細詢問病史及出血情況，確認出血源于鼻腔或相鄰組織，排除咯血和嘔血。 2、確認出血部位 前鼻鏡、內窺鏡、血管造影。 3、確定出血原因 局部檢查及全身檢查，必要時輔以多種影像學檢查。 4、估計

23、出血量，評估患者當前循環(huán)系統(tǒng)狀況，有無出血性休克。 5、檢測患者出凝血功能。 6、全身性疾患的排查。7、一般根據(jù)輔助檢查可明確診斷【治療原則】1、應遵循“急治其標，緩治其本”的原則，對活動性出血者應盡快找到出血點，有效止血，同時進行全身治療。對非活動性出血者應明確病因對應治療。 2、全身治療應適度控制高血壓，失血過多應補液、輸血、抗休克，應用止血藥，鎮(zhèn)靜藥。 3、局部處理 （1）局部藥物止血：1) 收斂劑：麻黃堿、腎上腺素、羧間唑林、孟氏液、三氯化鐵等。2) 止血劑：6-氨基乙酸、氨甲苯酸、凝血酶、吸收性明膠海綿、云南白藥等。3) 粘膜下藥物注射：巴曲酶、利多卡因、多種硬化劑。4) 化學燒灼：

24、硝酸銀結晶或50%硝酸銀液、50%三氯酸液出血點燒灼。4、局部物理治療：（1） 熱金屬絲燒灼出血點。（2） 雙極電凝、高頻電刀、微波局部燒灼。5、冷凍止血 激光止血：Nd-YAG、二氧化碳、He-Ne激光。 6、鼻腔填塞止血：前鼻孔填塞。后鼻孔填塞。用油紗條、碘仿紗條、氣囊等填塞鼻腔止血。7、血管阻斷：（1）介入性血管造影和栓塞。（2）血管結扎：頸外動脈、篩前、后動脈、頜內動脈結扎。 8、輔助手術：中隔偏曲矯正、中隔粘膜劃痕等?！境鲈簶藴省?達治愈或好轉標準。 五 急性扁桃體炎【慨念】 急性扁桃體炎 常發(fā)生于兒童及青病原菌主要是乙型溶血性鏈球菌，此外葡萄球菌、肺炎鏈球菌和腺病毒鏈球菌也可引起?！九R床癥狀及特點】1、全身癥狀 （1） 起病急，可有畏寒高熱，一般持續(xù)3-5天。 （2） 頭痛，食欲不振，疲乏無力及四肢酸痛。（3） 小兒可因高熱引起抽搐、嘔吐及昏睡。 2、局部癥狀 （1） 咽痛，疼痛劇烈者可致吞咽困難，也可引起耳部放射痛。 （2） 言語含糊不清。 （3） 波及咽鼓管可出現(xiàn)耳痛、耳悶癥狀。 （4） 扁桃體腫大顯著，在幼兒還可引起呼吸困難?！倔w格檢查】 1、咽部黏膜呈彌漫性充血，以扁桃體及兩腭弓最嚴重。 2、腭扁桃體腫大，在其表面可見黃白色膿點。 3、下頜角淋巴結常腫大