1、.,胸痛中心核心科室培訓(xùn)篇,中國非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征 診斷和治療指南解讀,.,20122017歷經(jīng)5年，中國NSTE-ACS指南更新,結(jié)合更多最新臨床證據(jù) 參考國際最新指南 2014 AHA/ACC NSTE-ACS指南 2016 ACC/AHA CAD患者雙抗療程指南 2015 ESC NSTE-ACS指南 更貼近我國國情及臨床實踐,新指南特點：,.,NSTE-ACS：早期診斷，風(fēng)險評估 介入策略： 細化危險分層，高風(fēng)險患者盡早手術(shù) PCI推薦橈動脈路徑，推薦新一代DES，不推薦血栓抽吸 藥物治療：抗心肌缺血 / 抗血小板 / 抗凝 / 他汀 長期管理： 強調(diào)生活方式改善、長期藥物

2、治療和心臟康復(fù) 放寬血壓和血糖目標值,指南重要更新內(nèi)容,.,指南對NSTE-ACS患者早期診斷和危險分層的重要更新,推薦應(yīng)用hs-cTn進行早期診斷，并明確其應(yīng)用方法 推薦對心律失?；颊哌M行持續(xù)心電監(jiān)測以幫助缺血風(fēng)險評估,.,NSTE-ACS：疾病譜廣，早期診斷面臨挑戰(zhàn),臨床表現(xiàn)：可從當前無癥狀到正在出現(xiàn)的缺血癥狀、心電異?；蜓鲃恿W(xué)異?；蛐奶E停 心肌水平的病理改變：可有心肌壞死（NSTE-MI）或無心肌細胞損傷的心肌缺血（UA） 小部分患者可表現(xiàn)為正在進行的心肌缺血，出現(xiàn)以下一個或多個特征：再發(fā)或持續(xù)胸痛，存在12導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段壓低、心衰、血流動力學(xué)異?；蛐碾姰惓！?Roffi M,

3、et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,可能性低,可能性高,1. 臨床表現(xiàn),2. 心電圖,3. 肌鈣蛋白,4. 診斷,非心臟疾病,其他心臟疾病,UA,NSTEMI,STEMI,UA：不穩(wěn)定性心絞痛；NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死；STEMI：ST段抬高的心肌梗死,.,hs-cTn應(yīng)用于早期診斷更具優(yōu)勢，受到新指南推薦,心臟肌鈣蛋白（cTn）是NSTE-ACS最敏感和最特異的生物標志物，也是診斷和危險分層的重要依據(jù)之一。 cTn增高或增高后降低，并至少有1次數(shù)值超過正常上限，提示心肌損傷壞死。 與標準肌鈣蛋白檢

4、測相比，hs-cTn檢測對于急性心肌梗死有較高的預(yù)測價值，可減少“肌鈣蛋白盲區(qū)”時間，更早地檢測急性心肌梗死；hs-cTn應(yīng)作為心肌細胞損傷的量化指標（hs-cTn水平越高，心肌梗死的可能性越大）。,2017 中國NSTE-ACS指南：,.,指南推薦hs-cTn 0h/3h 快速診斷和排除流程,如可檢測hs-cTn，建議在0和3h實施快速診斷和排除方案（I,B）,3 h再次測hs-cTn,.,如果可行，推薦0/1h快速診斷和排除方案,早期hs-cTn的絕對變化值在1h內(nèi)可替代隨后的3或6h的絕對變化值的意義，作為一種替代，建議在0和1h實施快速診斷和排除方案。 如果前兩次hs-cTn檢測結(jié)果不

5、確定并且臨床情況仍懷疑ACS，應(yīng)在3-6h后復(fù)查（I,B）,.,0/1h快速診斷和排除診斷流程及結(jié)果意義,0h/1h指距首次血液檢測的時間間隔，A、B、D分別代表不同檢測方法時的hs-cTn界值，C、E代表0-1h血液檢測hs-cTn的變化值 如果hs-cTn濃度極低（數(shù)值A(chǔ)）或基線水平偏低（數(shù)值B）且1h內(nèi)檢測值變化很?。〝?shù)值C）可排除NSTEMI 如就診時hs-cTn中等程度升高（數(shù)值D）或在最初1h內(nèi)hs-cTn值有明顯變化（數(shù)值E），則診斷NSTEMI可能性大 如 hs-cTn不在上述數(shù)值范圍內(nèi)，需觀察患者病情變化并再次復(fù)查hs-cTn,.,新指南推薦 在缺血風(fēng)險評估中對確診NSTEM

6、I患者進行心電監(jiān)測,惡性心律失常是導(dǎo)致NSTE-ACS 患者早期死亡的重要原因。 早期血運重建治療以及使用抗栓藥物和受體阻滯劑，可明顯降低惡性心律失常的發(fā)生率（3%），而多數(shù)心律失常事件發(fā)生在癥狀發(fā)作12h之內(nèi)。,*心律失常風(fēng)險中至高危包括以下情況：血流動力學(xué)不穩(wěn)定、嚴重心律失常、左心室射血分數(shù)12個月 強調(diào)了替格瑞洛的獲益優(yōu)勢 不建議早期常規(guī)使用GPI 抗凝治療：專門對需長期OAC治療患者進行推薦 他汀類：強調(diào)盡早強化治療,.,新指南增加了對NSTE-ACS患者一般治療的推薦,.,新指南對抗心肌缺血治療推薦更加明確,.,抗血小板藥物：對P2Y12受體抑制劑的推薦,.,PLATO NSTE-A

7、CS亞組： 替格瑞洛較氯吡格雷顯著降低主要終點事件17%,Lindholm D et al. Eur Heart J. 2014;35(31):2083-2093,For both revascularized and non-revascularized patients, there were similar proportional reductions of the primary endpoint with ticagrelor compared with clopidogrel (HR 0.86 vs. 0.85, interaction P=0.93) consistent wi

8、th the overall trial. 接受血運重建和非血運重建的患者，替格瑞洛治療與氯吡格雷相比，主要終點事件降低的比例相似（HR 0.86 vs. 0.85, 交互P值=0.93），與總體研究一致。,PLATO研究患者中11,080例（59%）為NSTE-ACS患者，其中5581例接受替格瑞洛治療，5499例接受氯吡格雷治療。,.,P2Y12受體抑制劑的給藥時機：盡早,無論采取何種治療策略，一旦診斷NSTE-ACS，均應(yīng)盡快給予P2Y12受體抑制劑 尚缺乏對計劃給予介入治療的NSTE-ACS患者應(yīng)用替格瑞洛或氯吡格雷的最佳術(shù)前給藥時間的相關(guān)研究 對計劃接受保守治療的NSTE-ACS患者

9、，如無禁忌證，確診后應(yīng)盡早給予P2Y12受體抑制劑,.,雙抗療程：至少12個月,接受藥物保守治療、置入裸金屬支架（BMS）或藥物涂層支架（DES）的患者，P2Y12受體抑制劑治療（替格瑞洛、氯吡格雷）應(yīng)至少持續(xù)12個月（I，B） 能耐受雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）、未發(fā)生出血并發(fā)癥且無出血高風(fēng)險（如曾因DAPT治療、凝血功能障礙、使用OAC出血）的患者，DAPT可維持12個月以上（b，A）,.,指南強調(diào)： 縮短DAPT研究入選患者類型局限，不能類推到ACS人群,目前縮短DAPT治療時間的研究大多為低危穩(wěn)定性冠心病患者，主要針對新一代DES，因此不能類推到ACS人群。,1.Byrne RA,et

10、 al.Am Heart J 2009;157:620-624.e2. 2.Colombo A,et al.J Am Coll Cardiol 2014;64:208697 3.Feres F,et al.JAMA. 2013;doi:10.1001/jama.2013.282183,4.Shiomi H,et al. Circ Cardiovasc Interv. 2014;7:343-354. 5.Gwon HC,et al. Circulation. 2012;125:505-513,2017 中國NSTE-ACS指南：,現(xiàn)有縮短DAPT治療時間的研究,.,DAPT研究：植入冠脈支架患者

11、延長DAPT療程降低心血管事件，增加出血風(fēng)險,P1年前)有二次自發(fā)性心梗 冠脈造影證實多支冠脈病變 慢性非終末期腎功能不全 (CrCl 60 mL/min),入選有MI病史的高缺血風(fēng)險患者,.,28,PEGASUS研究設(shè)計,BID, 每天兩次; CAD, 冠狀動脈疾病; TIMI,心肌梗死溶栓試驗,Bonaca MP, et al. N Engl J Med 2015;372:1791-800.,.,29,PEGASUS研究：有MI病史的高?；颊咛娓袢鹇?0mg延長雙抗療程顯著降低心血管事件風(fēng)險,隨機化后時間 (月),主要終點事件發(fā)生率（%）,主要終點事件：心血管死亡、心梗、卒中復(fù)合終點,Bo

12、naca MP, et al. N Engl J Med 2015;372:1791-800.,HR：風(fēng)險比；ARR：絕對風(fēng)險降低；RRR：相對風(fēng)險降低；CI：置信區(qū)間,16%,HR=0.84 95%CI 0.74-0.95,P=0.004,.,30,PEGASUS：有MI病史的高?；颊咛娓袢鹇?0mg 延長雙抗治療不增加致死性出血或顱內(nèi)出血風(fēng)險,TIMI 主要出血,TIMI 輕微出血,致死性出血 或顱內(nèi)出血,顱內(nèi)出血,致死性出血,P0.001,P=0.47,P=0.31,P=1.00,P0.001,（n=7050）,（n=7076）,Bonaca MP, et al. N Engl J Me

13、d 2015;372:1791-800.,2.30,1.06,1.18,0.36,0.71,0.60,0.61,0.47,0.25,0.26,.,PEGASUS DM亞組：替格瑞洛60mg 延長雙抗治療降低心梗合并DM患者心血管死亡風(fēng)險,PEGASUS研究中，有MI病史且存在糖尿病的患者n=6806，隨機給予替格瑞洛（90mg 或 60mg bid）或安慰劑。主要終點：主要不良心臟事件（MACE，包括CV死亡、MI、卒中）,3年累積事件發(fā)生率（%）,HR 0.74(0.55-0.99) P =0.043,HR 0.64(0.43-0.94) P =0.02,22%,34%,Bhatt DL，e

14、t al.J Am Coll Cardiol. 2016 Jun 14;67(23):2732-40,.,PEGASUS CKD亞組：合并CKD患者延長雙抗治療獲益顯著,PEGASUS研究中，23.2%的患者eGFR60 mL/min/1.73 m2 (n=4849),Magnani G, et al. European Heart Journal. 2016;37:400408,替格瑞洛延長治療，各腎功能亞組的缺血事件相對風(fēng)險獲得一致降低（P=NS），而未增加CKD患者的出血風(fēng)險 這提示，CKD患者延長替格瑞洛治療具有最佳獲益-風(fēng)險比,隨機后事件（月）,3年心血管死亡、心梗和卒中發(fā)生率（K-

15、M%）,RRR19%,RRR22%,.,新指南強調(diào)：提前終止抗血小板藥物增加心血管事件風(fēng)險,終止口服抗血小板藥物，特別是在建議的治療時間窗內(nèi)提前停藥，可能會增加心血管事件再發(fā)的風(fēng)險。,新指南對行非心臟手術(shù)患者停藥時間的推薦,.,指南明確提出：NSTE-ACS患者抗血小板治療 替格瑞洛較氯吡格雷更具優(yōu)勢,目前國內(nèi)常用的口服P2Y12受體抑制劑包括氯吡格雷和替格瑞洛。氯吡格雷是一種前體藥物，需通過肝細胞色素酶P450（CYP）氧化生成活性代謝產(chǎn)物才能發(fā)揮抗血小板作用，與P2Y12受體不可逆結(jié)合。 替格瑞洛是一種直接作用、可逆結(jié)合的新型P2Y12受體抑制劑，相比氯吡格雷，具有更快速、強效抑制血小板的

16、特點。 PLATO研究中NSTE-ACS亞組主要有效性終點發(fā)生率，替格瑞洛顯著低于氯吡格雷，出血發(fā)生率相似。 在中國ACS患者中進行的研究顯示，替格瑞洛較氯吡格雷血小板聚集抑制顯著提高，2 h的血小板聚集抑制為氯吡格雷4.9倍，24 h的P2Y12反應(yīng)單位240的患者比例為100%，而氯吡格雷組為75.9%。 國內(nèi)的一項多中心研究表明，替格瑞洛用于中國ACS人群安全、有效，2年隨訪無事件生存率達96.1%。,.,替格瑞洛直接作用、與P2Y12受體可逆結(jié)合,Schmig A. N Engl J Med 2009; 361:11081111. Becker RC, Gurbel PA. Throm

17、b Haemost. 2010;103:535-544,.,后羿研究：中國ACS患者中 替格瑞洛較氯吡格雷快速、強效抑制血小板聚集,后羿研究：隨機、開放標簽、多中心研究，將患者隨機分為替格瑞洛(180mg負荷劑量，90mgBID)和氯吡格雷(600mg負荷劑量，75mgQD)組，同時均接受阿司匹林(300mg負荷劑量，100mgQD)治療，隨訪6周。主要終點事件：首劑量后2小時IPA；次要終點事件：首次負荷劑量后0.5、8、24小時和6周IPA,IPA:血小板聚集抑制率，其臨床意義尚不清楚,Chen YD, et al. Int J Cardiol. 2015; doi: 10.1016/j.

18、ijcard.2015.06.030,24h P2Y12 反應(yīng)單位240 的患者比例：替格瑞洛為100%，氯吡格雷為75.9%,.,主要終點：心血管死亡/心肌梗死/卒中,Lindholm D et al. Eur Heart J. 2014;35(31):2083-2093,PLATO NSTE-ACS亞組：替格瑞洛較氯吡格雷顯著降低主要終點事件，且不增加主要出血,17%,主要出血,*PLATO定義的主要出血，包括主要致命/危及生命的出血：致命性或顱內(nèi)出血、伴有心包填塞的心包內(nèi)出血、由于出血所導(dǎo)致的低血容量休克或嚴重低血壓需要升壓藥或手術(shù)、臨床顯著或明顯出血導(dǎo)致的血紅蛋白下降(大于50g/L)

19、、因出血而輸血4個單位或以上(全血或濃集紅細胞PRBC)等；其他主要出血：顯著的功能喪失(如眼內(nèi)出血伴永久性失明)、臨床顯著或明顯出血有關(guān)的紅細胞蛋白下降(30-50g/L)、因出血而輸血2-3個單位(全血或PRBC)等,PLATO NSTE-ACS亞組：入選PLATO研究中11080例NSTE-ACS患者，隨機分為替格瑞洛組（n=5581）和氯吡格雷組（n=5499）。主要療效終點事件：1年心血管死亡/心肌梗死（包括無癥狀心梗）/卒中復(fù)合終點；主要安全性終點：1年主要出血,.,國人研究：替格瑞洛用于中國ACS人群安全、有效， 2年隨訪無事件生存率達96.1%,該研究為回顧性研究，入選我國6家

20、醫(yī)院1970例在住院期間或出院隨訪期間接受至少1劑替格瑞洛治療的ACS患者,其中74.5%的患者一直使用替格瑞洛.應(yīng)用Kaplan-Meier法估算2年死亡、卒中和出血事件發(fā)生率。出血事件定義為包括所有具有明顯臨床征象的出血，以及經(jīng)檢查確認的臟器或腹膜后出血在內(nèi)的全部出血事件。,替格瑞洛治療2年無事件生存曲線,隨訪時間（月）,2年無事件生存率（%）,96.1%,替格瑞洛治療2年不良事件發(fā)生率,2年不良事件發(fā)生率（%）,1.5%,2.0%,2.3%,出血,卒中,死亡,王賀陽，韓雅玲等。中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2015；7（4）：468-471,.,大禹研究：替格瑞洛用于中國ACS患者出血發(fā)生率低

21、,大禹研究：前瞻性、多中心、IV期臨床研究。在我國21個省或自治區(qū)的104個研究中心，入選2,004例ACS患者。這些患者均在阿司匹林治療的基礎(chǔ)上給予替格瑞洛180mg負荷劑量，隨后90mg/次，每日2次維持劑量治療1年。主要終點：PLATO定義的出血事件發(fā)生率,ACS：急性冠脈綜合征；CV：心血管；MI：心肌梗死,Data on file.,我國21個省、自治區(qū)的104個研究中心，入選2,004例ACS患者,1年出血發(fā)生率,.,新指南對GPI的推薦：不建議早期常規(guī)使用,.,新指南首次專門就CABG圍術(shù)期抗血小板管理進行推薦,.,新指南對抗凝治療的推薦,.,新指南對需OAC治療患者的抗血小板治

22、療建議,對有OAC指征的患者（例如心房顫動CHA2DS2-VASC評分2、近期靜脈血栓栓塞、左心室血栓或機械瓣膜），建議OAC與抗血小板治療聯(lián)合使用（，C） 對中至高?；颊撸瑹o論是否使用OAC，應(yīng)早期（24 h內(nèi)）冠狀動脈造影，以盡快制定治療策略并決定最佳抗栓方案（a，C） 不建議冠狀動脈造影前，起始雙聯(lián)抗血小板治療聯(lián)合OAC（，C）,.,合并非瓣膜性房顫的NSTE-ACS患者的抗栓策略： 根據(jù)缺血和出血風(fēng)險，選擇適當?shù)乃幬锝M合,.,特殊人群抗栓治療推薦,老年： 建議根據(jù)體重和腎功能制定抗栓治療方案（I,C）。 女性： 住院期間和二級預(yù)防時，對于NSTE-ACS女性患者的藥物治療，應(yīng)當與男性相

23、同，同時根據(jù)體重和（或）腎功能調(diào)整血小板和抗凝藥物的劑量，以減少出血風(fēng)險（I,B ）。 糖尿?。?無論患者是否合并糖尿病，均建議給予相同的抗栓治療（I,C）。 慢性腎臟疾病： 與腎功能正常的患者治療一樣，建議應(yīng)用相同的一線抗栓藥物治療，如有指征作適當?shù)膭┝空{(diào)整（I,B）。 血小板減少癥： 在治療時，若出現(xiàn)血小板減少到50%），建議立刻停止GPI和（或）肝素（I,C）。 在明確懷疑有肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥時，建議使用非肝素類（如比伐盧定）的抗凝治療（I,C）。 非心臟手術(shù)： 應(yīng)當進行指南指導(dǎo)的藥物治療，但是應(yīng)當根據(jù)具體的非心臟手術(shù)和NSTE-ACS嚴重程度進行調(diào)整。,.,新指南對NSTE-ACS

24、患者他汀治療的推薦,如無禁忌證，應(yīng)盡早啟動強化他汀治療，并長期維持（，A） 對已接受中等劑量他汀治療但低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）仍1.8 mmol/L的患者，可增加他汀劑量或聯(lián)合依折麥布進一步降低LDL-C（a，B）,.,LDL-C降低幅度和斑塊的逆轉(zhuǎn)呈正相關(guān),Rishi Puri, et al. European Heart Journal. 2013;34:1818-1825.,瑞舒伐他汀目前在中國的適應(yīng)癥為治療高脂血癥； 瑞舒伐他汀在中國未注冊逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化及斑塊的適應(yīng)癥,.,針對亞洲人群，中等劑量的瑞舒伐他汀(10mg)即可顯著增加脂質(zhì)負荷大的斑塊纖維帽厚度,Soeda T, et al. 2015 ACC POSTER1133M-15,瑞舒伐他汀目前在中國的適應(yīng)癥為治療高脂血癥；瑞舒伐他汀40mg未在中國上市； 瑞舒伐他汀在中國未注冊逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化及斑塊的適應(yīng)癥。,.,NSTE-ACS：早期診斷，風(fēng)險評估 介入策略： 細化危險分層，高風(fēng)險患