1、2016年病案質(zhì)量管理綜述醫(yī)療質(zhì)量管理小組在今年的病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)了以下問題：1、在病歷檢查操作中責(zé)任醫(yī)師未按時完成病歷相關(guān)書寫內(nèi)容。2.部分病歷和病歷首頁項(xiàng)目填寫不全，書寫潦草、診斷書寫不規(guī)范、醫(yī)生簽名不簽字現(xiàn)象普遍。3.課程記錄和查房記錄過于簡單，沒有內(nèi)涵。它不能反映疾病的發(fā)生和發(fā)展。4、個別案例有錯別字，句子不通且不符合邏輯。5.上級醫(yī)師未能及時審核簽字，下級醫(yī)師病歷質(zhì)量管理不嚴(yán)。6.檢驗(yàn)報(bào)告不能及時粘貼，丟失。7、醫(yī)療護(hù)理不受控制，病歷書寫不規(guī)范。8、搶救患者無記錄或記錄不及時，歸檔病例無整理。9.病歷中患者的年齡、職業(yè)、姓名、聯(lián)系電話和地址與實(shí)際情況不符。10.醫(yī)患溝通只是一種形式

2、。病人和他們的家人沒有簽字。11.外科醫(yī)療記錄中缺少手術(shù)安全性驗(yàn)證和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表。12、抗菌藥物使用時間過長，聯(lián)合應(yīng)用不合理。病歷中存在許多質(zhì)量問題，已成為醫(yī)療糾紛的隱患。因此，重視病歷書寫的規(guī)范化、科學(xué)化和法制化，是提高醫(yī)療質(zhì)量、保護(hù)患者合法權(quán)益、預(yù)防醫(yī)療事故的重要措施。加強(qiáng)從病歷書寫到質(zhì)量監(jiān)控的各個環(huán)節(jié)的管理，全面提高病歷質(zhì)量，是醫(yī)院管理的一項(xiàng)重要工作。我院主要從以下幾個方面入手來提高病歷書寫質(zhì)量。一是加強(qiáng)醫(yī)生“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)和法律法規(guī)建設(shè)醫(yī)生的“三基”水平和“三嚴(yán)”作風(fēng)是病案質(zhì)量的基礎(chǔ)。加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，特別是病案書寫規(guī)范化培訓(xùn)，是提高病案質(zhì)量的首要工作。我院專門安排高級干部對各級

3、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行三個基礎(chǔ)、三個嚴(yán)格的培訓(xùn)，并舉行了三次基礎(chǔ)理論考試。對于新分配到醫(yī)院的醫(yī)生，將進(jìn)行病歷書寫的規(guī)范化培訓(xùn)，從病歷書寫的格式到每一項(xiàng)內(nèi)容，重點(diǎn)講解和點(diǎn)評臨床醫(yī)生在日常質(zhì)控工作中遇到的常見問題、典型問題和疑難問題。同時，通過積極參與各類病歷鑒定等活動，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員病歷書寫的規(guī)范化和科學(xué)化。醫(yī)院為各級醫(yī)務(wù)人員提供定期的法律法規(guī)培訓(xùn)，使他們能夠掌握與行業(yè)相關(guān)的法律法規(guī)并合法執(zhí)業(yè)。警示醫(yī)務(wù)人員提高依法行醫(yī)和自我保護(hù)意識，充分認(rèn)識病歷在醫(yī)療活動中的重要證據(jù)作用，規(guī)范病歷書寫，維護(hù)患者和自身的合法權(quán)益。二是加強(qiáng)病案質(zhì)量監(jiān)控我院成立了醫(yī)療質(zhì)量管理小組，每月定期檢查病歷質(zhì)量。第一個層次是負(fù)責(zé)醫(yī)生對病歷

4、的質(zhì)量控制，即一旦出現(xiàn)問題病歷，負(fù)責(zé)醫(yī)生將受到相應(yīng)的警告和處罰。第二級由科室主任和護(hù)士長完成，護(hù)士長負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量，科室主任負(fù)責(zé)科室內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量的管理。三級質(zhì)量控制由醫(yī)院質(zhì)量管理團(tuán)隊(duì)完成。一是建立科學(xué)的病案質(zhì)量評估體系，結(jié)合醫(yī)院評估計(jì)劃，按標(biāo)準(zhǔn)對個人進(jìn)行評估，對病案存在的問題進(jìn)行審查，并實(shí)施績效評估；隨機(jī)抽查醫(yī)院或存檔病歷，發(fā)現(xiàn)問題后督促改進(jìn)，并給予一定處罰醫(yī)療質(zhì)量管理小組應(yīng)將全院運(yùn)行病歷和最終病歷的質(zhì)量控制評估情況及時通知院長辦公會議，并以書面形式反饋給全院。對問題較嚴(yán)重的病歷要限期整改，并與病歷書寫者溝通，討論病歷書寫中存在的問題及今后如何糾正。如果同樣的問題再次出現(xiàn)，將處以重罰。病歷檢查的結(jié)

5、果被用作部門工作表現(xiàn)的重要指標(biāo)，并與經(jīng)濟(jì)效益掛鉤。強(qiáng)調(diào)上級醫(yī)師和科室主任在病案管理中的地位，對不合格的病案承擔(dān)連帶責(zé)任。為了表揚(yáng)優(yōu)秀病歷，促進(jìn)醫(yī)生寫出好病歷，將增加對優(yōu)秀病歷的獎勵。四、完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度對病歷審核的作用新型農(nóng)村合作醫(yī)療還應(yīng)參與病歷控制，對不合格和不完整的病歷在最終結(jié)算時不予報(bào)銷，督促醫(yī)生在報(bào)銷前整理好病歷。這將間接提高醫(yī)療記錄的質(zhì)量。及時整理、登記、編號、分類、歸檔報(bào)銷病歷，歸檔后存放在病案室。病案管理應(yīng)做到“五注意”和“四不注意”?！拔宸馈笔侵浮胺乐箒G失、涂改、偽造、隱匿和銷毀”；“四不”是指“無污染、無損傷、無缺陷、無混亂”。完善借閱和復(fù)印制度。通過以上加強(qiáng)管理的措施，我院病歷質(zhì)量得到