1、臨床醫(yī)療各科室醫(yī)療質(zhì)量通用考核表（200分）科室： 日期： 得分：考核內(nèi)容考核方法與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分存在的問題1、依法執(zhí)業(yè)抽查的病歷中，發(fā)現(xiàn)有不具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)的人員或超范圍執(zhí)業(yè)，報(bào)院辦公會(huì)討論處罰。一票否決。102、認(rèn)真履行崗位職責(zé)，遵守勞動(dòng)紀(jì)律遲到一人扣1分，遲到達(dá)半小時(shí)扣2分；經(jīng)查擅離職守扣5分；曠工與擅離職守，另行處理。103、行為規(guī)范以病員投訴核實(shí)為準(zhǔn)，態(tài)度不好一次扣2分，吵架扣5分并另行處理。54、執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，無推諉、拒診、遺棄病人查實(shí)扣5分，情節(jié)嚴(yán)重報(bào)院辦公會(huì)討論處罰55、知情告知3日內(nèi)無醫(yī)患溝通及記錄，每次扣2分，記錄簡單不全面扣2分，缺相關(guān)知情同意書每次扣5分，可以倒扣156

2、、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入凡擅自開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，查實(shí)扣5分，另報(bào)院辦公會(huì)討論處罰57、合理用藥重點(diǎn)查抗菌藥、營養(yǎng)藥、激素，凡無指征使用每項(xiàng)扣1分；抗菌素不合理聯(lián)合使用扣1分；選用抗菌藥物不當(dāng)扣1分。藥品比例超標(biāo)按醫(yī)院相關(guān)文件執(zhí)行58、合理檢查查閱當(dāng)月病歷，凡發(fā)現(xiàn)應(yīng)檢查未檢查或者無指征的檢查項(xiàng)目，每項(xiàng)扣1分；特殊檢查未征得病員及家屬同意扣1分；查當(dāng)月CT、X光片，陽性率70%分別扣1分109、合理治療查閱病歷，無適宜治療計(jì)劃扣1分；特殊治療未征得病員及家屬同意扣1分；輸血無明確指征扣1分1010、查對(duì)制度每發(fā)現(xiàn)一次違規(guī)者扣5分511、單病種管理與臨床路徑未達(dá)到單病種控制指標(biāo)，每項(xiàng)扣2分，無病種質(zhì)量與費(fèi)用

3、分析報(bào)告扣2分，臨床路徑不按要求實(shí)施扣2分（此項(xiàng)可倒扣）512、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)、考核“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”合格率達(dá)100%，1人以上不合格扣5分513、醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)PDCA未做到扣5分（按三乙標(biāo)準(zhǔn)考核）514、各科室各質(zhì)控報(bào)表數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，上報(bào)醫(yī)務(wù)部內(nèi)容不準(zhǔn)確一次扣1分；不及時(shí)上報(bào)每次扣3分；未上報(bào)扣5分515，不良事件與隱患上報(bào)漏報(bào)一例扣5分1016、醫(yī)療安全與持續(xù)改進(jìn)小差錯(cuò)一次扣2分；重大差錯(cuò)扣5分，醫(yī)療事故另行處理，無持續(xù)改進(jìn)扣5分1517、五個(gè)敏感制度執(zhí)行情況執(zhí)行欠缺一次扣2分，未執(zhí)行扣5分518、入、出院診斷符合率95%每低于標(biāo)準(zhǔn)1%扣2分519、平均住院日12天每超過

4、一日扣2分520、危重病人搶救成功率80%每下降1%扣2分1021、治愈好轉(zhuǎn)率85%每下降1%扣2分1022、臨床主要診斷與病理診斷符合率60%每下降1%扣2分1023、甲級(jí)病歷率90%，住院病歷科室質(zhì)量管理小組評(píng)定病歷等級(jí)誤差10%，無丙級(jí)病歷發(fā)現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣10分；出現(xiàn)丙級(jí)病歷扣40分?？剖也v評(píng)定等級(jí)誤差10%扣10分/份1024、處方書寫合格率95%，麻醉、精神藥品處方合格率100%（具體標(biāo)準(zhǔn)見處方檢查合格標(biāo)準(zhǔn)）每降低2%扣2分525、入院3日確診率95%每降低1%扣2分526、門診診斷與出院診斷符合率90%每降低1%扣2分528、開展成份輸血比例90%每降低1%扣2分5住院部臨床非

5、手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量考核表（200分）科室： 日期： 得分：考核內(nèi)容考核方法與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分存在的問題1、首診負(fù)責(zé)制病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須對(duì)病人的初步診斷、檢查、治療、搶救等做到迅速、果斷、正確執(zhí)行有缺陷，扣5分/例次，嚴(yán)重違規(guī)或引發(fā)醫(yī)患糾紛者，不得分，另報(bào)院辦公會(huì)討論處罰202、三級(jí)醫(yī)師查房制（凡新入病人48小時(shí)內(nèi)要有主治醫(yī)師查房； 1周以內(nèi)要有主任或副主任醫(yī)師以上查房。病危病人每天，病重病人48小時(shí)內(nèi)，病情穩(wěn)定病人7天內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房）查病程記錄，每發(fā)現(xiàn)少查房1次扣3分（詢問病人了解住院醫(yī)師巡視病人的情況。）上級(jí)醫(yī)師查房實(shí)行審簽制，一例審簽不合格者扣2分20

6、3、疑難、危重病人討論診斷困難療效不佳的病人應(yīng)在1周內(nèi)進(jìn)行疑難病例討論每少一次扣5分104、死亡討論死亡病例要求一周內(nèi)討論；特殊病例、有醫(yī)療爭議的病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例，待病理報(bào)告后，一周內(nèi)進(jìn)行查對(duì)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，每少一例記錄登記扣2分；討論內(nèi)容記錄不完善扣1分。無死亡討論扣10分105、危重病人搶救搶救應(yīng)及時(shí)、措施有效、記錄完整；搶救藥品、器材專人保管，定位放置，定量貯存，及時(shí)補(bǔ)充搶救程序、記錄不完善扣2分；搶救藥品及器材管理不到位扣2分；搶救不及時(shí)扣10分106、接會(huì)診通知后24小時(shí)內(nèi)必須完成會(huì)診，急會(huì)診10分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師原則上應(yīng)具備主治醫(yī)師以上資質(zhì)未及時(shí)會(huì)診扣5分/次。（晚上的急會(huì)診，

7、值班醫(yī)師必要時(shí)請(qǐng)示二線值班醫(yī)師，完成會(huì)診）。未完成扣10分/次107、查對(duì)制度病人的各種治療、檢查與查房時(shí)每發(fā)現(xiàn)一例未執(zhí)行扣5分108、病歷書寫：入院記錄（入院24小時(shí)內(nèi)），首次病程錄（入院8小時(shí)內(nèi)），搶救記錄（6小時(shí)內(nèi)），病程記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成入院記錄、首次病程錄、搶救記錄未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，扣5分/例次。病程記錄未完成，扣3分/例次209、病歷歸檔及時(shí)。病人出院后3日內(nèi)病歷應(yīng)及時(shí)歸檔并書寫規(guī)范、完善不及時(shí)歸檔扣1分/份天1010、臨床用血嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，完善手續(xù)申報(bào)（一次用血超過2000ml履行報(bào)批手續(xù)）執(zhí)行有缺陷，扣2分/例次；未執(zhí)行扣10分，并按醫(yī)院規(guī)定另行處理1011、醫(yī)囑制

8、度下達(dá)醫(yī)囑必須是本院具備注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格下達(dá)及執(zhí)行醫(yī)囑制度有缺陷，扣5分/例次1012、醫(yī)囑制度下達(dá)醫(yī)囑必須是本院具備注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格執(zhí)行醫(yī)囑制度有缺陷，扣5分/例次1013、各種化驗(yàn)、檢查申請(qǐng)單書寫合格率98%（具體標(biāo)準(zhǔn)見檢驗(yàn)單與特殊檢查申請(qǐng)單書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)）每降低2%扣1分1014、輔助檢查結(jié)果應(yīng)及時(shí)記錄、分析及相應(yīng)的處理意見每發(fā)現(xiàn)一次違規(guī)，扣3分2015、執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)規(guī)范及操作常規(guī)每發(fā)現(xiàn)一例違規(guī)者扣5分1016、交（接）班記錄交班內(nèi)容應(yīng)有新入院、手術(shù)、特殊檢查（治療）、危重和潛在隱患病人的病情和處理事項(xiàng)交接班記錄內(nèi)容不完善，發(fā)現(xiàn)一例缺陷扣2分，缺一次醫(yī)生簽字扣2分10住院部臨床手術(shù)科室醫(yī)療

9、質(zhì)量考核表（300分）科室： 日期： 得分：考核內(nèi)容考核方法與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分存在的問題1、首診負(fù)責(zé)制病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須對(duì)病人的初步診斷、檢查、治療、搶救等做到迅速、果斷、正確執(zhí)行有缺陷，扣5分/例次，嚴(yán)重違規(guī)或引發(fā)醫(yī)患糾紛者，不得分，另報(bào)院辦公會(huì)討論處罰102、三級(jí)醫(yī)師查房制（凡新入病人48小時(shí)內(nèi)要有主治醫(yī)師查房； 1周以內(nèi)要有主任或副主任醫(yī)師以上查房。病危病人每天，病重病人48小時(shí)內(nèi)，病情穩(wěn)定病人7天內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房）查病程記錄，每發(fā)現(xiàn)少查房1次扣3分（詢問病人了解住院醫(yī)師巡視病人的情況。）上級(jí)醫(yī)師查房實(shí)行審簽制，一例審簽不合格者扣2分203、疑難、危

10、重病人討論診斷困難療效不佳的病人應(yīng)在1周內(nèi)進(jìn)行疑難病例討論每少一次扣5分104、死亡討論死亡病例要求一周內(nèi)討論；特殊病例、有醫(yī)療爭議的病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例，待病理報(bào)告后，一周內(nèi)進(jìn)行查對(duì)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，每少一例記錄登記扣2分；討論內(nèi)容記錄不完善扣1分。無死亡討論扣10分105、危重病人搶救搶救應(yīng)及時(shí)、措施有效、記錄完整；搶救藥品、器材專人保管，定位放置，定量貯存，及時(shí)補(bǔ)充搶救程序、記錄不完善扣2分；搶救藥品及器材管理不到位扣2分；搶救不及時(shí)扣10分106、接會(huì)診通知后24小時(shí)內(nèi)必須完成會(huì)診，急會(huì)診10分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師原則上應(yīng)具備主治醫(yī)師以上資質(zhì)未及時(shí)扣5分/次。（晚上的急會(huì)診，值班醫(yī)師必要時(shí)請(qǐng)

11、示二線值班醫(yī)師，完成會(huì)診）。未完成扣10分/次107、手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級(jí)管理嚴(yán)格按照醫(yī)院制定的手術(shù)級(jí)別、準(zhǔn)入管理、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)管理及手術(shù)分類細(xì)則等開展工作凡違反規(guī)定，扣5分/例次，嚴(yán)重者扣20分/例次，并另行處理208、術(shù)前討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)指征、擬實(shí)施手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施等需術(shù)前討論而無術(shù)前討論及記錄，扣10分，內(nèi)容不完善扣0.5分/例次109、執(zhí)行重大疑難手術(shù)報(bào)告審批制度1010、手術(shù)記錄手術(shù)情況、經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況，手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫，特殊情況可由第一助手書寫，但必須由手術(shù)者審簽（進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生所寫視無記錄），手術(shù)記錄應(yīng)于手術(shù)后及時(shí)（24小時(shí)內(nèi)）完成

12、記錄內(nèi)容不完善（如患者姓名住院號(hào)、手術(shù)時(shí)間、診斷、名稱等）扣2分/例次，無記錄扣10分，并另行處理2011、無非計(jì)劃再次手術(shù)及無嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥與一般性失誤發(fā)現(xiàn)一例扣5分；術(shù)中一般性失誤一例扣5分；嚴(yán)重失誤者扣20分2012、無菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率97%每降低1%扣5分1013、無菌手術(shù)切口感染率0.5%每上升0.5%，扣5分1014、查對(duì)制度嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，無論直接或間接用于病人的各種治療、檢查發(fā)現(xiàn)一例扣5分1015、病歷書寫首次病程錄（入院8小時(shí)內(nèi)），搶救記錄（6小時(shí)內(nèi)）、病程記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成首次病程錄、搶救記錄未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，扣5分/例次。病程記錄未完成，扣3分/例次201

13、6、病歷歸檔及時(shí)。病人出院后7日內(nèi)病歷應(yīng)及時(shí)歸檔并書寫規(guī)范、完善不及時(shí)歸檔扣5分/份2017、臨床用血嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，完善手續(xù)申報(bào)（一次用血超過2000ml履行報(bào)批手續(xù)）執(zhí)行有缺陷，扣2分/例次；未執(zhí)行扣10分，并按醫(yī)院規(guī)定另行處理1018、醫(yī)囑制度下達(dá)及執(zhí)行醫(yī)囑必須是本院具備注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格執(zhí)行醫(yī)囑制度有缺陷，扣5分/例次1019、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院嚴(yán)格按醫(yī)院制度執(zhí)行發(fā)現(xiàn)執(zhí)行欠缺一例扣2分，未按規(guī)定執(zhí)行一例扣5分1020、各種化驗(yàn)、檢查申請(qǐng)單書寫合格率98%（具體標(biāo)準(zhǔn)見檢驗(yàn)單與特殊檢查申請(qǐng)單書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)）每降低2%扣1分1021、輔助檢查結(jié)果應(yīng)及時(shí)記錄、分析及相應(yīng)的處理意見每發(fā)現(xiàn)一次

14、違規(guī)，扣3分2022、執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)規(guī)范及操作常規(guī)每發(fā)現(xiàn)一例違規(guī)者扣5分1023、交（接）班記錄交班內(nèi)容應(yīng)有新入院、手術(shù)、特殊檢查（治療）、危重和潛在隱患病人的病情和處理事項(xiàng)交接班記錄內(nèi)容不完善，發(fā)現(xiàn)一例缺陷扣2分，缺一次醫(yī)生簽字扣2分10重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)療質(zhì)量考核表附加部分（100分）重癥監(jiān)護(hù)室在執(zhí)行住院部臨床非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)或住院部臨床手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，同時(shí)執(zhí)行如下考核： 日期： 得分：考核內(nèi)容考核方法與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分存在的問題1、嚴(yán)格執(zhí)行病人入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)未按制度執(zhí)行，每發(fā)現(xiàn)一例扣2分102、執(zhí)行?？浦委煹倪B續(xù)性，保持與專科的聯(lián)系未及時(shí)與?？坡?lián)系、會(huì)診，每發(fā)現(xiàn)

15、一例扣5分103、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，落實(shí)消毒隔離制度及措施抽查無菌操作技術(shù)情況，違反者一例扣2分104、重癥患者病情有連續(xù)性監(jiān)測(cè)記錄記錄不及時(shí)、不完善扣1分/例次105、加強(qiáng)各種醫(yī)療文書的書寫及時(shí)書寫各種醫(yī)療文書按病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)56、確診困難或療效不佳的病例要有疑難病例討論記錄抽查病歷，少一次扣2分107、設(shè)備、設(shè)施能保證臨床工作要求未達(dá)到要求，每次扣1分58、執(zhí)行醫(yī)患溝通制度，履行告知義務(wù)未做到，發(fā)現(xiàn)一次扣5分109、遇有特殊情況，執(zhí)行不良事件報(bào)告制度，報(bào)告醫(yī)務(wù)部，反饋信息到臨床未做到每次扣2分1010、堅(jiān)守工作崗位，嚴(yán)密觀察患者病情變化，嚴(yán)格執(zhí)行交接班查值班安排表、交接班記錄及危重病

16、人觀察記錄單，未做到每項(xiàng)扣1分511、質(zhì)量與安全指標(biāo)檢查見等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)P84頁1012、嚴(yán)格執(zhí)行探視制度執(zhí)行欠佳，扣1分/次5麻醉科醫(yī)療質(zhì)量考核表（100分）日期： 得分：考核內(nèi)容考核方法與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分存在的問題1、監(jiān)督執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度未執(zhí)行，每發(fā)現(xiàn)一例扣5分102、麻醉死亡率0.02%未做到不記分53、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作抽查麻醉操作無菌技術(shù)情況，違反者一例扣1分104、麻醉藥品專人負(fù)責(zé)、保管、專柜存放、專用帳冊(cè)，帳物相符一項(xiàng)未做到扣2分55、手術(shù)前、后訪視病人，要有訪視記錄抽查病人病歷，一項(xiàng)未做到扣2分56、有麻醉同意書并簽名抽查病人病歷，無麻醉同意書扣5分107、按要求認(rèn)真填寫好

17、麻醉記錄，每份記錄單科主任評(píng)定記分評(píng)定不認(rèn)真扣5分，不評(píng)定扣10分，評(píng)定成績90分以下者每例扣4分，80分以下者每例扣5分108、麻醉中，麻醉師堅(jiān)守工作崗位認(rèn)真仔細(xì)觀察病人發(fā)現(xiàn)一人次未做到者扣5分109、各科搶救病人需麻醉科參加時(shí)（如氣管插管）必須及時(shí)到位（10分鐘內(nèi)）以科室投訴后核實(shí)，未做到者一例扣10分2010、對(duì)麻醉后24小時(shí)內(nèi)死亡病人進(jìn)行分析查統(tǒng)計(jì)報(bào)表，未做到扣5分511、嚴(yán)格按照衛(wèi)生部臨床輸血指南規(guī)定輸血輸血指征未符合要求的扣2分/例次512、積極參與疑難、危重病人的術(shù)前討論征求臨床醫(yī)生意見，根據(jù)反饋意見評(píng)分5醫(yī)技各科室醫(yī)療質(zhì)量通用考核表（100分）科室： 日期： 得分：考核內(nèi)容考核

18、方法與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分存在的問題1、依法執(zhí)業(yè)抽查的病歷中，發(fā)現(xiàn)有不具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)的人員或超范圍執(zhí)業(yè)，報(bào)院辦公會(huì)討論處罰。一票否決。102、認(rèn)真履行崗位職責(zé)，遵守勞動(dòng)紀(jì)律遲到一人扣1分，遲到達(dá)半小時(shí)扣2分；經(jīng)查擅離職守扣5分；曠工與擅離職守，另行處理。103、行為規(guī)范以病員投訴核實(shí)為準(zhǔn)，態(tài)度不好一次扣2分，吵架扣10分并另行處理。104、執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，無推諉、拒診、遺棄病人查實(shí)扣5分，情節(jié)嚴(yán)重報(bào)院辦公會(huì)討論處罰55、醫(yī)患溝通尊重患者權(quán)利未做到扣5分56、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入凡擅自開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，查實(shí)扣10分，另報(bào)院辦公會(huì)討論處罰107、查對(duì)制度每發(fā)現(xiàn)一次違規(guī)者扣10分108、科內(nèi)質(zhì)控未做到扣10分1

19、09、各科室各質(zhì)控報(bào)表數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，上報(bào)醫(yī)務(wù)部內(nèi)容不準(zhǔn)確一次扣1分；不及時(shí)上報(bào)每次扣3分；未上報(bào)扣10分1010、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)、考核“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”合格率達(dá)100%，1人以上不合格扣10分1011、醫(yī)療安全小差錯(cuò)一次扣5分；重大差錯(cuò)扣10分，醫(yī)療事故另行處理10檢驗(yàn)科工作質(zhì)量考核表（100分）日期： 得分：考核內(nèi)容考核方法與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分存在的問題1、各室建立表操作程序（SOP文件）抽查操作，不符每次扣2分。無SOP文件扣5分/項(xiàng)102、各室堅(jiān)持每日室內(nèi)質(zhì)控抽查每日質(zhì)控記錄，每缺1次扣1分103、儀器校準(zhǔn)及保養(yǎng)維護(hù)。不同儀器間有對(duì)比試驗(yàn)且有記錄缺相關(guān)記錄，每缺1次扣0.5分5

20、4、實(shí)驗(yàn)室生物安全管理有制度并按制度執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)違規(guī)一人次扣1分105、建立投訴處理程序未做到不記分56、所用試劑做到專人負(fù)責(zé)保管，專用帳冊(cè)、帳物相符一項(xiàng)未做到扣1分57、各種化驗(yàn)單必須雙簽，報(bào)告單整齊，清潔，無錯(cuò)項(xiàng)、漏項(xiàng)，簽名清楚，報(bào)告單有專人審查無雙簽、誤報(bào)或延遲報(bào)告延誤診治者一例扣5分，錯(cuò)漏項(xiàng)者一例扣2分，簽名不清，扣1分/例，報(bào)告單無專人審查扣5分/次108、急會(huì)診化驗(yàn)必須及時(shí)檢查，將結(jié)果電話通知送檢科室根據(jù)舉報(bào)、投訴，發(fā)現(xiàn)一例扣2分，情節(jié)嚴(yán)重者另行處理109、各項(xiàng)檢查標(biāo)本執(zhí)行簽收制度，不得丟失標(biāo)本未執(zhí)行簽收制度扣5分，丟失標(biāo)本一例扣3分510、參加臨床檢驗(yàn)中心開展的室間質(zhì)控，應(yīng)達(dá)到或高

21、于全省平均水平未達(dá)到省級(jí)水平扣10分1011、按醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例，各種檢驗(yàn)污物，嚴(yán)格消毒后處理未做到不記分512、科主任每月按質(zhì)控要求檢查科內(nèi)工作，并有具體記錄未做到不記分513、危急值報(bào)告制度根據(jù)舉報(bào)、投訴，查記錄，發(fā)現(xiàn)一例扣2分10輸血科工作質(zhì)量考核表（100分）日期： 得分：考核內(nèi)容考核方法與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分存在的問題1、嚴(yán)格執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范違反則每項(xiàng)扣1分102、血液入庫、核對(duì)、儲(chǔ)血、發(fā)血登記內(nèi)容符合規(guī)范要求登記不完善的，每缺1項(xiàng)扣1分103、按A、B、O、AB血型將全血、血液成份分別儲(chǔ)存于血庫專用冰箱不同層內(nèi)，并有明顯標(biāo)識(shí)達(dá)不到規(guī)定要求的，每發(fā)現(xiàn)一次扣2分104、血庫冰箱每周消毒

22、一次，作細(xì)菌培養(yǎng)每月一次并有記錄達(dá)不到規(guī)定要求的，每發(fā)現(xiàn)一次扣2分105、監(jiān)督輸血申請(qǐng)單內(nèi)容填寫完整給內(nèi)容填寫不全的申請(qǐng)單配血，每發(fā)現(xiàn)一張扣1分106、指導(dǎo)臨床科學(xué)合理用血，有信息反饋及處理記錄有信息反饋，但無記錄，每發(fā)現(xiàn)一次扣0.5分107、保證急診用血不能保證（排除客觀因素）每次扣1分58、建立輸血不良反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報(bào)告和調(diào)查處理制度并落實(shí)未建立制度，扣5分。無登記記錄本，扣3分。有情況無記錄每次扣1分109、儲(chǔ)存專用冰箱每日四次測(cè)量記錄，不得存放血液以外的物品未做到不記分1010、各種血液管理制度、執(zhí)行記錄抽查血液入庫、儲(chǔ)存、發(fā)放、報(bào)廢記錄，血袋回收登記等記錄，無記錄不得分10

23、11、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生未做到每次扣2分5藥劑科工作質(zhì)量考核表（200分）日期： 得分：考核內(nèi)容考核方法與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分存在的問題1、門診、住院部窗口服務(wù)質(zhì)量：（1）每一配方窗口候藥人數(shù)少于10人（2）發(fā)藥袋上寫清藥名及用法（3）保證發(fā)藥準(zhǔn)確無誤（4）耐心解釋病人的詢問（5）記錄書寫不合格處方，并事后向科主任報(bào)告，并責(zé)成醫(yī)師整改抽查現(xiàn)場(chǎng)，檢查工作，一項(xiàng)未做到者扣3分202、嚴(yán)格藥品集中招標(biāo)，嚴(yán)格藥品出、入庫手續(xù)未做到一項(xiàng)，一例次扣5分103、嚴(yán)格麻醉藥品和第一類精神藥品管理，雙人雙鎖保險(xiǎn)柜存放，發(fā)放簽字登記、建立帳冊(cè)日清月結(jié)，帳物相符不符合麻醉藥品管理?xiàng)l例規(guī)定扣1分，無專柜存放扣4分，帳物不相

24、符扣4分（并另行處理）104、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度發(fā)藥發(fā)生差錯(cuò)一次扣5分，發(fā)錯(cuò)藥造成后果另行處理105、根據(jù)醫(yī)院制定的處方權(quán)限，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物、麻醉藥處方權(quán)限的把關(guān)，核對(duì)簽字留樣與權(quán)限抽查處方，發(fā)現(xiàn)一例扣0.5分/張106、執(zhí)行麻醉、第一類精神藥品處方的管理，確保處方書寫合格該類處方的保管、領(lǐng)取、使用、退回、銷毀記錄不完善扣5分107、跟蹤/隨訪所報(bào)告的不良反應(yīng)，記錄不良反應(yīng)的治療及預(yù)后情況，若有情況及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)部根據(jù)舉報(bào)、投訴，發(fā)現(xiàn)一例不作為扣5分，情節(jié)嚴(yán)重者另行處理108、積極參加臨床會(huì)診、病例討論，參與疑難、危重病人救治和藥物治療方案的擬定與實(shí)施，提出建議根據(jù)臨床反饋，未及時(shí)參與扣3分；未

25、到場(chǎng)扣10分/例次。并另行處理209、內(nèi)、外藥房藥品擺放整齊（種類、標(biāo)簽），入庫時(shí)間、失效期清楚擺放零亂扣3分/窗，發(fā)現(xiàn)過期、淘汰、變質(zhì)藥品扣10分，并另行處理2010、有發(fā)（用）藥差錯(cuò)登記、報(bào)告、處理制度。原因分析、改進(jìn)措施記錄清楚現(xiàn)場(chǎng)檢查，報(bào)告及處理與制度不一致或差錯(cuò)未及時(shí)處理扣2分1011、嚴(yán)格禁止新藥臨床試驗(yàn)違反規(guī)定不得分，并另行處理1012、嚴(yán)格執(zhí)行投訴處理程序，并有效實(shí)施，記錄完整投訴處理記錄不完善扣1分1013、藥品動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（如圍手術(shù)期用藥）及超常預(yù)警報(bào)告，定期上報(bào)、公示結(jié)果合理用藥建議及藥品監(jiān)測(cè)不完善扣1分/例次1014、麻、精藥品處方專冊(cè)登記，交接班、空安瓿/廢貼回收、麻/精

26、處方銷毀、剩余藥品回收等記錄完整查看記錄，不完善扣1分/例次1015、門急診癌癥疼痛和中、重度慢性患者長期使用麻醉和第一類精神藥品時(shí)有符合規(guī)定要求的相關(guān)措施未建立病歷扣1分；未簽署知情同意書扣0.5分；未留存診斷證明或身份證明復(fù)印件扣0.5分1016、定期對(duì)我院執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行麻醉藥品和精神藥品使用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)無培訓(xùn)扣10分；考核記錄不完善扣0.5分1017、每月及時(shí)上報(bào)各種統(tǒng)計(jì)報(bào)表，及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)部、藥事管理委員會(huì)等未及時(shí)完成不得分518、科主任每月按質(zhì)控要求檢查科內(nèi)工作質(zhì)量，做好記錄查看記錄，未做到不記分5放射科（CT）工作質(zhì)量考核表（100分）日期： 得分：考核內(nèi)容考核方法與評(píng)

27、分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分存在的問題1、按照放射診療管理規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)量管理控制表并有整改措施查看記錄或抽查相關(guān)人員，了解質(zhì)控表及執(zhí)行情況。不知道不得分，執(zhí)行有缺陷扣1分/例次102、急診X線照片，隨到隨檢查，及時(shí)報(bào)出結(jié)果。實(shí)行24小時(shí)服務(wù)一例未做到扣2分103、嚴(yán)格執(zhí)行影像資料的保存、使用流程等工作人員未按流程不得分，未達(dá)到規(guī)定要求扣1分104、X片檢查陽性率70%、CT檢查陽性率70%降低1%扣2分，并要求有改進(jìn)措施。未登記、統(tǒng)計(jì)不得分105、報(bào)告及時(shí)、規(guī)范、有審核急診影像30分鐘；常規(guī)影像2小時(shí)；大型影像設(shè)備（如CT）、造影等48小時(shí)。現(xiàn)場(chǎng)抽查或查閱報(bào)告，未做到扣1分/例次106、報(bào)告單診斷準(zhǔn)確，

28、內(nèi)容完整對(duì)錯(cuò)誤的診斷報(bào)告有上級(jí)醫(yī)師的更正及簽名，誤報(bào)影響診治一例扣5分107、嚴(yán)格執(zhí)行影像報(bào)告的分級(jí)審核、簽字本院醫(yī)師未符合簽發(fā)一例扣2分。不按簽收制送報(bào)告單一次扣1分108、對(duì)員工有防護(hù)培訓(xùn)、健康檔案無記錄不得分，記錄不完善扣2分59、定期進(jìn)行劑量、基準(zhǔn)的監(jiān)測(cè)與校正，并有記錄查看相關(guān)記錄，記錄不完善扣1分510、開展臨床隨訪或與臨床聯(lián)合讀片，每月不得少于4次，有記錄每缺一次扣2分，無記錄不得分，并追究相關(guān)責(zé)任人1011、科主任每半年到臨床征求意見未做到不評(píng)分。做的不好，酌情扣分512、開展臨床隨訪每月至少一次未做到不得分。做的不好，酌情扣分5病理科工作質(zhì)量考核表（100分）日期： 得分：考核

29、內(nèi)容考核方法與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分存在的問題1、嚴(yán)格執(zhí)行各種標(biāo)本交接制度接送檢標(biāo)本無簽收記錄或記錄不全每發(fā)現(xiàn)一次扣2分102、有效執(zhí)行疑難病理會(huì)診及集體閱片制度、臨床回訪制度及誤診分析制度達(dá)不到規(guī)定要求的每發(fā)現(xiàn)一次扣2分103、病理診斷準(zhǔn)確率95%降低1%扣2分，并要求有改進(jìn)措施。未登記、統(tǒng)計(jì)不得分54、病理制片技術(shù)：切片優(yōu)良率85%降低1%扣2分，并要求有改進(jìn)措施。未登記、統(tǒng)計(jì)不得分55、病理報(bào)告單規(guī)范、準(zhǔn)確、發(fā)出及時(shí)三個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出普通組織病理診斷報(bào)告，24小時(shí)內(nèi)發(fā)出細(xì)胞病理診斷報(bào)告。未做到每次扣1分/例106、妥善保管、處理病理標(biāo)本未按規(guī)定執(zhí)行每次扣1分/例107、執(zhí)行傳染病管理規(guī)定，妥善處

30、理標(biāo)本未按規(guī)定執(zhí)行每次扣1分/例58、按要求登記、發(fā)放、保存檢查結(jié)果未做到每發(fā)現(xiàn)一次扣2分109、嚴(yán)格執(zhí)行貴重儀器、設(shè)備操作規(guī)程，妥善保管、維護(hù)儀器及設(shè)備未做到每發(fā)現(xiàn)一次扣1分510、執(zhí)行會(huì)診制度對(duì)疑難病例診斷不明，未組織會(huì)診每發(fā)現(xiàn)一次扣2分/例1011、尊重死者遺體，妥善整理尸檢后的尸體未做到不得分1012、按規(guī)定程序保管，查、借閱病理切片資料未按規(guī)定執(zhí)行每發(fā)現(xiàn)一次513、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生未做到每次扣2分5超聲科、心電圖室、腦電圖室工作質(zhì)量考核表（50分）日期： 得分：考核內(nèi)容考核方法與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分存在的問題1、一般檢查不預(yù)約時(shí)間，檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間30分鐘無特殊原因每延長一天一例扣

31、1分，無故拖延不記分102、報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核報(bào)告內(nèi)容與病人情況不符一例扣3分，結(jié)論與描述不一致扣2分，未簽名扣1分103、報(bào)告單一律由本院醫(yī)師復(fù)核發(fā)出未做到，不得分54、對(duì)錯(cuò)誤的診斷報(bào)告有上級(jí)醫(yī)師的更正重新報(bào)告及簽字隨機(jī)抽查報(bào)告單，未達(dá)到規(guī)定要求的不得分55、建立疑難病例會(huì)診討論制度，做好討論記錄未建立制度不得分，執(zhí)行缺陷扣5分106、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、進(jìn)修資料完整無相關(guān)記錄不得分57、科主任每月按質(zhì)控要求檢查工作，做記錄，及時(shí)填報(bào)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，報(bào)質(zhì)控辦不按時(shí)完成不記分5門診醫(yī)療質(zhì)量考核表（100分）日期： 得分：考核內(nèi)容考核方法與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分存在的問題1、普通門診和?？崎T診除特殊假日外，

32、堅(jiān)持天天開診，不隨意停診、拒診如隨意停診一例次扣3分，對(duì)直接責(zé)任人另行處理，特殊情況停診事先報(bào)醫(yī)務(wù)部同意102、督促患者出示門診病歷本，并認(rèn)真書寫門診病歷未執(zhí)行不得分，書寫不完善扣1分/份103、認(rèn)真檢查治療疾病，處理及時(shí)、合理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定根據(jù)病員投訴，違反一例次扣2分，情節(jié)嚴(yán)重者另行處理104、門診病歷書寫率95%抽查100人份，每減少1%扣2分抽查門診病歷，發(fā)現(xiàn)一份扣2分105、門診病歷書寫合格率90%每降低1%扣2分106、處方書寫合格率95%（具體標(biāo)準(zhǔn)見處方檢查合格標(biāo)準(zhǔn)）每降低1%扣2分107、各項(xiàng)檢查申請(qǐng)單書寫合格率98%（具體表見檢驗(yàn)單與特殊檢查申請(qǐng)單書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)）每降低1%

33、扣2分108、就診病員登記漏記率少于5%每增加1%扣2分109、疫情報(bào)告準(zhǔn)確、及時(shí)并有登記報(bào)告不及時(shí)，不準(zhǔn)確，每例次扣2分，漏報(bào)超過5%不記分510、門診部管理質(zhì)量、檢查服務(wù)流程（包括科室工作協(xié)調(diào)，門診病員的投訴、處理，窗口服務(wù)態(tài)度，以及門診工作任務(wù)的完成）根據(jù)門診工作任務(wù)完成情況記分15急診（科）醫(yī)療質(zhì)量考核表（100分）日期： 得分：考核內(nèi)容考核方法與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分存在的問題1、堅(jiān)持急診24小時(shí)應(yīng)診制度，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，危重病人正確及時(shí)搶救，不拒絕非急診病人救治，?？茖Ｖ伟l(fā)現(xiàn)一例次違反規(guī)定扣2分，造成嚴(yán)重后果者另行處理102、接受“120“院前調(diào)度，醫(yī)護(hù)人員5分鐘內(nèi)隨車出診未達(dá)到要求不得

34、分，造成嚴(yán)重后果者另行處理103、急救設(shè)備器材完好未達(dá)到要求不得分54、危重病人收治入院必須有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送發(fā)現(xiàn)一例未做到扣2分55、急診病歷書寫率達(dá)100%（含留觀病歷）每降低1%扣1分56、病歷書寫合格率達(dá)90%以上每降低1%扣1分57、處方書寫合格率95%每降低1%扣1分58、危重病人搶救成功率80%每降低1%扣1分59、做好留觀病人的床頭及書面交接班工作，交接班要共同查房一次，并在病歷上記載發(fā)現(xiàn)一例次未做到扣2分（查病歷記載）1010、危重病員的科內(nèi)搶救必須在病情改善，允許轉(zhuǎn)送時(shí)才收入病房，不準(zhǔn)不經(jīng)搶救或處置直送病房發(fā)現(xiàn)一例未做到扣5分1011、急診工作流程清楚，工作秩序暢通急診手術(shù)、入

35、院、轉(zhuǎn)診流程合理。任一流程20分鐘；急診會(huì)診不超過10分鐘。未達(dá)要求扣2分/例次512、準(zhǔn)確、及時(shí)進(jìn)行疫情報(bào)告，做好登記漏報(bào)一例扣2分，未報(bào)不記分513、急診留觀時(shí)間原則上不超過48小時(shí)。平均72小時(shí)未做到一次扣2分514、急診科管理工作質(zhì)量（每日科主任參加科內(nèi)交接班，參加危重病人搶救，每月檢查急診工作質(zhì)量，按時(shí)上報(bào)有關(guān)報(bào)表等）未做到不記分1015、完成指令性任務(wù)未完成不得分5留觀病歷書寫質(zhì)量評(píng)估表（100分）項(xiàng)目書寫要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分存在的問題病案首頁5分1、基本項(xiàng)目填寫完整準(zhǔn)確。2、所有的診斷、操作名稱需寫全稱，診斷主次排列有序。3、要體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師親自簽名。首頁空白5填寫不全或漏填2診斷填寫錯(cuò)誤或有遺漏2無上級(jí)醫(yī)師簽名1主訴5分重點(diǎn)突出，簡明扼要。缺主訴5主訴描述欠準(zhǔn)確、書寫不全2現(xiàn)病史18分1、要求必須與主訴相關(guān)、相符。2、能反映本次疾病起始、演變、診療過程，重