1、“心源性哮喘”和支氣管哮喘 鑒別診斷,2015.1.16,教材：7版內(nèi)科學,左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難，過去常稱之為“心源性哮喘”應(yīng)與支氣管哮喘相鑒別。為避免混淆，目前已不再使用“心源性哮喘”一詞。,教材：7年制內(nèi)科學上冊,注：病史中，“既往有過心力衰竭”最為有用。急診內(nèi)科學第三版,kerley線是一種線征象，病變導(dǎo)致肺血管周圍有滲出液，使血管紋理失去銳利的輪廓，而變得模糊，小葉間隔中的積液使得間隔增厚，形成小葉間隔線，即kerley線。在肺野內(nèi)呈異常線狀陰影，共分三種。其中急性左心衰時可出現(xiàn)克氏A線。 A線 由肺門向外呈放射狀的線影，一般長約5cm6cm，個別可達10cm，寬約0.5mm

2、1mm，較致密，多見于上肺野。見于急性左心衰。,胸片對比,支氣管哮喘時肺部x線征象一般較少，哮喘發(fā)作時兩肺透光度增強，呈肺氣腫的x線表現(xiàn)，并發(fā)肺部感染、肺不張、氣胸時則出現(xiàn)相應(yīng)的x線征象。在緩解期多無明顯異常。,BNP腦鈉肽：心衰定量標志物,B型尿鈉肽又稱腦尿鈉肽（Brain natriuretic peptide，BNP）反映左室收縮功能障礙，也反映左室舒張功能障礙、瓣膜功能障礙和右室功能障礙情況。是由心肌細胞合成的具有生物學活性的天然激素，主要在心室表達，同時也存在于腦組織中。當左心室功能不全時，由于心肌擴張而快速合成釋放入血，有助于調(diào)節(jié)心臟功能。BNP小于100pg/ml可排除心衰。 在

3、急性呼吸困難患者中有30-40%存在急診醫(yī)生難以確診而影響預(yù)后，以BNP 100pg/ml作為臨界值的陰性預(yù)測值達到90%，可以減少74%的臨床不確定性；而BNP 超過400pg/ml提示患者存在心力衰竭的可能性達95%。 BNP是HF的定量標志物； BNP對于診斷HF是高度準確的； BNP是HF最強大的預(yù)測物； BNP是急性冠脈綜合征病人死亡的最強大的預(yù)測物。,急性呼吸困難來急診,病史采集, 體格檢查, ECG, 胸片 + NTproBNP,充血性心力衰竭 高度不可能,充血性心力衰竭 高度可能,NTproBNP 450pg/mL - 病人 900pg/mL - 病人 50-75 歲 1800

4、pg/mL 病人 75歲,Bayes-Genis A. Rev Esp Cardiol 2005,NTproBNP：BNP前體，半衰期長，體外更穩(wěn)定，方便檢測，但對病情變化的監(jiān)測不如BNP.,設(shè)想一個病例：呼吸困難,協(xié)和急診科診療常規(guī)：呼吸困難,設(shè)想一個病例：呼吸困難,急救現(xiàn)場如何“快速”鑒別肺源性哮喘及心源性哮喘？ 因為這決定急救藥的選用。如果是心源性哮喘用嗎啡，但肺源性哮喘是禁用嗎啡的。關(guān)于心源性哮喘的粉紅色泡沫痰，臨床上很少見到。 體位問題，支氣管哮喘或伴有肺A高壓的也會有端坐體位的出現(xiàn)。 肺部聽診問題，肺源性哮喘伴有感染也會有干濕羅音的存在。 病史問題，在現(xiàn)場不一定能及時得到確切的病史

5、情況。,氣喘的急救措施,糾正缺氧：解除氣道梗阻，保持呼吸道通暢；吸氧，必要時面罩吸氧或上呼吸機機械通氣。 改善靜脈回流：病人應(yīng)取半臥位或端坐位,兩腿下垂以改善肺活量和減少靜脈回流。 茶堿類解痙平喘：哮喘發(fā)作時以氨茶堿靜脈點滴或靜推。 糖皮質(zhì)激素抗炎平喘：臨床上常用地塞米松及倍他米松的氣霧劑。病情嚴重者推薦用甲強龍。 氣喘原因不明時，禁用嗎啡/腎上腺素！ 快速判明氣喘原因，給予進一步處理?；?zāi)X鈉肽，心肌酶，動脈血氣，胸片，心電圖等等。,部分藥物及注意事項,茶堿類：氨茶堿。 若一時難以鑒別是心源性哮喘還是支氣管哮喘，可先注射氨茶堿緩解癥狀后再進一步檢查。實用急診醫(yī)學第三版 氨茶堿：增強呼吸肌收縮，增強氣道纖毛清除功能，抗炎。解除支氣管痙攣。(7年制教材) 靜脈給藥主要用于危重癥哮喘。 用法：0.25g用5%葡萄糖注射液稀釋至20-40ml后緩慢靜脈注射。或5%葡萄糖稀釋后緩慢靜脈滴注。 禁忌癥：活動性消化潰瘍和未經(jīng)控制的驚厥性疾病患者。過敏者。 注意：1.定期檢測茶堿濃度。