1、評審標準評審要點考評辦法4191落實中華人民共和國獻血法、醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）和臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律和規(guī)范，完善臨床輸血的組織管理。41911建立臨床輸血管理委員會并履行工作職能。 1.有臨床輸血管理委員會，人員組成包括醫(yī)療管理，臨床，輸血、麻醉、護理、檢驗等相關(guān)專業(yè)的專家。2.臨床輸血管理委員會有明確職責，至少應(yīng)包括：（1履行對本機構(gòu)臨床用血的規(guī)章制度審訂職責，并監(jiān)督實施；（2）監(jiān)測、分析臨床用血情況，推進臨床合理用血：（3）推廣血液保護及輸血新技術(shù)，對醫(yī)務(wù)人員進行臨床用血管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和臨床合理用血知識教育培訓(xùn)3.有明確的職能部門（如醫(yī)務(wù)處）負責臨床輸血管理工作。

2、【查閱資料】（時限為3個年度，2014至2016年）1.查看醫(yī)院成立臨床輸血管理委員會的文件，明確了相關(guān)職責。2.查看臨床輸血委員會的的相關(guān)會議記錄（每年2次）。3，查看職能部門的檢查記錄、工作總結(jié)。4.向公眾宣傳臨床合理用血、無償獻血知識的資料。【】符合“”，并1.輸血管理委員會年度召開工作會議兩次以上。記錄齊全，內(nèi)容充分。2.履行對本機構(gòu)臨床用血的規(guī)章制度監(jiān)督實施，指導(dǎo)臨床用血，針對血液的來源、數(shù)量、質(zhì)量進行血液保障安全性評估，調(diào)查分析臨床用血不良事件及不良反應(yīng)，提出干預(yù)和改進措施。3.向公眾宣傳臨床合理用血、無償獻血知識?！粳F(xiàn)場核查】1.核查醫(yī)院輸血科（或血庫），是否配備了與輸血工作相適

3、應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、設(shè)施、設(shè)備。2.核查醫(yī)院參加政府部門組織無償獻血知識宣傳活動的資料（圖片、音像、文字媒體報道）?！尽糠稀啊保⒂腥狠斞芾矶ㄆ诳偨Y(jié)分析報告，持續(xù)改進輸血工作，不斷提高輸血管理水平。【跟蹤核實】從醫(yī)院提供的季度臨床用血分析總結(jié)報告中，抽取1個臨床用血不良事件作為案例，追蹤醫(yī)院在血液的來源、質(zhì)量等保障血液安全性方面所采取的措施，評估醫(yī)院臨床用血管理的有效性。41912依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件【】1.有臨床輸血管理相關(guān)制度和實施細則。內(nèi)容涵蓋本機構(gòu)輸血管理的全過程。2.對醫(yī)務(wù)人員進行臨床輸血相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)章制度培訓(xùn)?！静殚嗁Y料】（時限為3個年

4、度，2014至2016年）1.查看醫(yī)院制訂的臨床輸血管理制度（包括輸血申請、臨床輸血審核、合理用血、應(yīng)急用血、Rh（D）陰性等稀有血型患者輸血、大量輸血審批、輸血不良反應(yīng)管理等管理制度);2.醫(yī)院組織的相關(guān)培訓(xùn)資料。3.職能部門檢查記錄。【】符合“”，并1.輸血科和臨床醫(yī)務(wù)人員對輸血相關(guān)制度知曉率100%2.各科室按照輸血管理制度的要求，開展輸血管理工作，對存在問題有改進措施并得到落實。3.職能部門進行督導(dǎo)檢查，對存在問題進行追蹤與改進成效評價，有記錄。【訪談?wù){(diào)查】詢問輸血科、臨床在崗醫(yī)師各2名，了解其對相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度和臨床合理用血知識、臨床輸血技術(shù)規(guī)范、成分輸血和自體輸血等方面知識的

5、知曉度，知曉率100%?！尽糠稀啊?，并相關(guān)科室執(zhí)行輸血管理制度的要求，實際工作與制度要求符合率100%【現(xiàn)場核查】抽查一段時期的輸血治療住院病歷20份，評價其輸血管理制度執(zhí)行情況，符合率100%。41913制定醫(yī)院用血計劃，實行輸血處方權(quán)考核制度，建立臨床用血評價公示制度?！尽?.制定本醫(yī)療機構(gòu)臨床用血計劃。2.醫(yī)療機構(gòu)建立臨床用血申請分級管理制度。3.建立臨床科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制度【查閱資料】（時限為3個年度，2014至2016年）1.查看醫(yī)院制訂的臨床用血計劃，明確到各臨床科室。2.臨床用血申請分級管理制度，明確用血量的審批權(quán)限。3.職能部門的臨床用血檢查資料。4.臨床科室和醫(yī)

6、師每季度臨床用血量與合理性評價報告的公示資料?！尽糠稀啊保?.對用血計劃的實施進行考核和計劃的符合性進行評價。2.用血申請分級管理制度中指標明確，措施有效。3.每季度對科室及醫(yī)師用血評價公示。【現(xiàn)場核查】1.核查臨床科室（2個）評審前1年度的用血計劃與實際用血量的相差數(shù)量；2.核查評審前季度職能部門對臨床科室醫(yī)師（抽1個科室、1名醫(yī)師）臨床用血情況檢查考核結(jié)果的通報與實際是否相符?！尽糠稀啊保⒂醚旨壒芾硪?guī)范，用血評價納入科室，個人的績效考核和全面考核?！靖櫤藢崱酷t(yī)院提供案例說明，醫(yī)院落實了用血分級管理制度，用血評價結(jié)果與科室、個人的績效考核掛鉤，并作為年終考核的指標之一。4192設(shè)

7、立輸血科，具備為臨床提供 24小時服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。41921 有獨立建制的輸血科，職責明確并執(zhí)行到位，開展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進輸血工作?！尽?.根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)設(shè)置獨立建制輸血科，與臨床科室診療需求相稱。2輸血科工作職責明確，建立相應(yīng)的工作制度與崗位職責，相關(guān)技術(shù)規(guī)范與操作規(guī)程。3.由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負責醫(yī)療質(zhì)量和安全管理4.建立輸血科質(zhì)量管理體系。5.科室有明確的質(zhì)量與安全管理計劃和目標，并組織實施。6.參與疑難輸血病例的診斷、會診與治療，配合臨床用血事件及輸血不良反應(yīng)的調(diào)查。7.指導(dǎo)臨床合理用血?！静殚嗁Y料】（

8、時限為3個年度，2014至2016年）1.查看醫(yī)院設(shè)置輸血科的文件，明確了職責、組成人員；2.由科主任與相關(guān)具有資質(zhì)的人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組的文件。3.查看科室工作制度、崗位職責、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程；4.查看科室制訂的質(zhì)量與安全管理工作計劃與目標；5.參與臨床合理用血培訓(xùn)、指導(dǎo)臨床合理用血、疑難輸血病例會診討論的資料?！尽糠稀啊保?.科室人員熟悉本職相關(guān)制度、崗位職責、質(zhì)量與安全管理目標，熟練掌握相關(guān)規(guī)范和規(guī)程。2.主動征求臨床對輸血管理工作的意見和建議，定期對科室質(zhì)量與安全管理進行總結(jié)分析，持續(xù)改進管理工作?！驹L談?wù){(diào)查】詢問科室工作人員2名，了解其對本崗位相關(guān)制度、規(guī)范、規(guī)程、崗

9、位職責、質(zhì)量與安全管理目標的知曉度，知曉率100%。【現(xiàn)場核查】抽取有輸血科參與會診的住院病例（1例），核查參加會診是否起到指導(dǎo)臨床合理用血的作用?！靖櫤藢崱靠剖姨峁┌咐f明，科室主動征求臨床科室對輸血管理工作的意見與建議；每月對科室質(zhì)量與安全管理工作進行分析總結(jié)，并采取持續(xù)改進措施，質(zhì)量與安全管理工作水平有所提高。【】符合“”，并運用質(zhì)量管理工具，開展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進質(zhì)量與安全管理，確保建立的輸血質(zhì)量管理體系有效運行【訪談?wù){(diào)查】詢問科主任如何運用質(zhì)量管理工具，實施科室質(zhì)量與安全管理工作。【現(xiàn)場核查】核查科室評審周期內(nèi)輸血質(zhì)量評價指標統(tǒng)計結(jié)果，評價輸血質(zhì)量管理的狀況。41922輸血科

10、人員結(jié)構(gòu)和房屋設(shè)施和儀器設(shè)備均符合規(guī)定要求【】1.輸血科人員具備輸血、檢驗、醫(yī)療、護理等專業(yè)知識，并接受輸血相關(guān)理論和實踐技能的培訓(xùn)和考核。2.輸血科主任應(yīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職稱資格，從事輸血技術(shù)工作五年以上，有豐富的輸血相關(guān)專業(yè)知識及管理能力。3輸血科工作人員無影響履行輸血專業(yè)職責的疾病或者功能障礙。4輸血科的房屋設(shè)置遠離污染源，靠近手術(shù)室和病區(qū)，采光明亮、空氣流通，布局應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)要求，污染區(qū)與非污染區(qū)分開，至少應(yīng)設(shè)置入庫前血液處置室、儲血室、發(fā)血室、血液標本處理區(qū)、相容性檢測實驗室、輸血前四項檢查實驗室，有必要的消毒、值班室和資料保存室。5必備基本設(shè)備：26儲血專用冰箱、-20以下儲血漿專

11、用低溫冰箱、28試劑儲存專用冰箱、28標本儲存專用冰箱、血小板保存箱、專用血漿解凍箱(溶漿機)、熱合器、血型血清學(xué)離心機、恒溫水浴箱、標本離心機、顯微鏡、計算機、專用取血箱及管理信息系統(tǒng)等。6血液保存環(huán)境條件符合規(guī)定。【查閱資料】（時限為3個年度，2014至2016年）1.查看輸血科（血庫）人員情況一覽表（專業(yè)、技術(shù)職稱、從事專業(yè)經(jīng)歷、培訓(xùn)經(jīng)歷）2.抽查科室工作人員健康檔案（2名），查對當年度的體檢資料?！粳F(xiàn)場核查】1.核對輸血科主任是否具有副高以上專業(yè)技術(shù)職稱，評價其業(yè)務(wù)能力與水平；2.核查房屋設(shè)施是否達到標準要求；3.核查醫(yī)院提供的設(shè)備購置憑證、維護保養(yǎng)和確認記錄，評價必備設(shè)備設(shè)施是否具備

12、。4.核查血液保存環(huán)境是否符合有關(guān)要求?！尽糠稀啊保⑤斞茖嶒炇医ㄖc設(shè)施符合 19489-2004實驗室生物安全通用要求，業(yè)務(wù)區(qū)域與行政區(qū)域分開，業(yè)務(wù)用房面積達到相關(guān)要求，人員梯隊建設(shè)合理?！粳F(xiàn)場核查】 1.核查輸血科實驗室建筑、布局與設(shè)施設(shè)備是否符合GB18489-2004實驗生物安全通用要求；2.核對人員配置情況（所有人員具有提供24小時服務(wù)的能力，編制內(nèi)固定人員8人），形成高、中、初級人才梯隊?！尽糠稀啊保?.人員數(shù)量符合規(guī)定要求:輸血科人員配置與床位數(shù)或與年輸血量比例為1:100（床）或1:1000單位（以紅細胞成分計算）2.有輸血醫(yī)師，并有輸血醫(yī)師培養(yǎng)計劃?！粳F(xiàn)場核查】1.

13、輸血科人員（編制內(nèi)固定人員）配置與床位數(shù)或年輸血量比例為1:100（床）或1:1000單位（以紅細胞成分計算）；2.具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)的臨床專業(yè)擔任輸血醫(yī)師。3.核查輸血醫(yī)師接受專業(yè)培訓(xùn)的情況。4.19.2.3具備為臨床提供 24小時供血服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要。 【】1.制訂臨床用血儲備計劃，與指定供血單位簽訂供血協(xié)議。2.有血血液庫存量的管理要求24小時為臨床提供供血服務(wù)。3.有應(yīng)急用血的后勤（通信、人員、交通）保障能力。4.無非法定渠道用血和自采、自供血液的行為。【查閱資料】（時限為3個年度，2014至2016年）1.查看臨床用血儲備計劃、供血協(xié)議，明確規(guī)定臨床用血儲備預(yù)警值。2.查看

14、臨床用血計劃，其中確定的安全儲血量是否合適。3.特殊用血（如稀有血型）應(yīng)急協(xié)調(diào)辦法。4.衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督檢查文書?！粳F(xiàn)場核查】1.核對科室24小時排班表。2.核對臨床用血儲備設(shè)備情況及儲血登記本。3.現(xiàn)場考察應(yīng)急用血的后勤（通信、人員、交通）保障能力、供血單位記錄。4.核查用血登記本，核對其來源是否為衛(wèi)生行政部門制定的采供血機構(gòu)供應(yīng)。【】符合“”，并根據(jù)臨床用血需求制訂合理的用血計劃和安全儲血量，有特殊用血（如稀有血型）應(yīng)急協(xié)調(diào)機制，確保急診搶救用血。【現(xiàn)場核查】1.核對儲血登記本、應(yīng)急輸血登記本、血液報廢登記本，查找有無因儲備量掌握不當造成血液浪費現(xiàn)象。2.核查特殊用血（如稀有血型）的調(diào)配

15、情況。評價應(yīng)急協(xié)調(diào)機制是否正常運轉(zhuǎn)。】符合“”，并能與血站建立血液庫存預(yù)警機制，及時掌握預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血，臨床對輸血管理工作滿意。【訪談?wù){(diào)查】詢問在崗臨床醫(yī)師10名，采用調(diào)查問卷的方式進行滿意度測評，臨床醫(yī)務(wù)人員對輸血科工作滿意率95%。4193加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應(yīng)證，促進臨床安全、有效、科學(xué)用血。41931 開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓(xùn)，開展臨床用血評價，促進臨床合理用血?！尽?.為臨床醫(yī)護人員提供輸血知識的教育與培訓(xùn)，每年至少一次。2.醫(yī)院有規(guī)定將臨床醫(yī)師合理用血的評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核?！静殚嗁Y料】（時限為3個年度，2014至2016年）1.查看評審周期內(nèi)

16、醫(yī)院組織對臨床醫(yī)師進行相關(guān)培訓(xùn)的資料（抽查1個年度的）。2.醫(yī)院制訂的臨床合理用血管理規(guī)定中，明確規(guī)定臨床醫(yī)師合理用血的評價結(jié)果與個人業(yè)績考核掛鉤。3.查看科室每月對本科室臨床醫(yī)師合理用血的評價報告（抽查1個科室）。4.輸血科每月對各臨床科室和臨床醫(yī)師合理用血的考評記錄（抽查1個月的）。5.職能部門每季度對各臨床科室和臨床醫(yī)師合理用血的考核記錄（抽1個季度的）?！尽糠稀啊保?.各臨床科室每月對醫(yī)師合理用血情況進行評價。2.臨床科室將醫(yī)師合理用血的評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核與用血權(quán)限的認定管理。3.輸血科每月對醫(yī)師合理用血情況進行評價。【現(xiàn)場核查】1.核查臨床科室（2個）對本科室臨床醫(yī)師合理用

17、血評價結(jié)果與個人業(yè)績考核、用血權(quán)限掛鉤是否落實。2.核查輸血科每月對臨床科室（2個）合理用血評價結(jié)果與科室績效考核、評先評優(yōu)掛鉤的落實情況。【】符合“”，并主管部門每季度對各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進行評價，并用于科室質(zhì)量管理評定和醫(yī)師個人用血權(quán)限的認定?！靖櫤藢崱酷t(yī)院提供案例說明：醫(yī)院對違反臨床用血管理相關(guān)規(guī)定的科室與醫(yī)師，影響科室、醫(yī)師個人質(zhì)量考核結(jié)果，對負主要責任的醫(yī)師個人用血權(quán)限進行限制。41932執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療知情同意書” 【】1按照相關(guān)規(guī)定，對準備輸血的患者進行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項、HCV. HI

18、V.梅毒抗體）的相關(guān)檢測。2.有相關(guān)規(guī)定要求醫(yī)師向患者、近親屬或委托人充分說明使用血液成分的必要性、使用的風險和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。（1)取得患者或委托人知情同意后，簽署“輸血治療知情同意書”。(2）同意書中須明確其他輸血方式的選擇權(quán)。(3）同意書中可明確同意輸血次數(shù)。（4)輸血治療知情同意書）入病歷保存。（5）因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血，不能取得患。者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人批準后實施。3.醫(yī)院對特殊情況下的緊急輸血有相關(guān)規(guī)定與批準流程?！静殚嗁Y料】（時限為3個年度，2014至2016年）1.醫(yī)院制訂的臨床用血管理辦法中，明確規(guī)定

19、對準備輸血的患者要進行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項、HCV. HIV.梅毒抗體）的相關(guān)檢測。并要求醫(yī)師告知患者或家屬，簽署“輸血治療知情同意書”。2.醫(yī)院制訂的臨床用血管理辦法中，明確規(guī)定了特殊情況下緊急輸血的相關(guān)規(guī)定與批準流程。【現(xiàn)場核查】隨機抽查一個時間段輸血治療患者住院病歷10份（其中至少有緊急輸血治療病例1份），核查：1.輸血前相關(guān)告知與輸血治療知情同意書規(guī)范化率為100%。2.輸血前檢測的項目符合率為100%【】符合“”，并醫(yī)務(wù)人員熟悉并嚴格執(zhí)行該規(guī)定?！驹L談?wù){(diào)查】詢問臨床外科醫(yī)師2名，了解其對相關(guān)規(guī)定的知曉度，知曉率為100%?！尽糠稀啊?，并1.輸血前檢測率100%。2.輸血

20、治療知情同意書簽署率100%?！粳F(xiàn)場核查】隨機抽查一個時間段輸血治療患者住院病歷10份，核查：1.輸血前受血者至少檢測了ALT、HBsAg、Anti-HCV、Anti-HIV1/2、梅毒抗體等項目檢測（檢測方法不能使用金標試紙快速檢測，檢測試劑須有批簽發(fā)文件），輸血前檢測率100%。2.核查輸血治療同意書簽署率100%。3.執(zhí)行緊急輸血相關(guān)規(guī)定符合率100%。41933有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，嚴格掌握輸血適應(yīng)證，做到安全、有效、科學(xué)用血?！尽?.醫(yī)院有根據(jù)患者病情和實驗室檢測指標進行輸血指征綜合評估的指標。2.醫(yī)院有用血后效果評價管理要求。3.醫(yī)院對輸血適應(yīng)證有嚴格管理規(guī)定，定期

21、評價與分析用血趨勢。4.醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)證相關(guān)規(guī)定，做到安全、有效、科學(xué)用血?！静殚嗁Y料】（時限為3個年度，2014至2016年）1.醫(yī)院制訂的輸血適應(yīng)征與臨床輸血指征綜合評估指標。2.抽查臨床用血后效果評價資料。3.醫(yī)院各科室每月臨床用血趨勢圖。4.醫(yī)院定期評價與分析用血趨勢的資料。5.職能部門的檢查記錄?！尽糠稀啊保?.有輸血前評估指征或檢測指標落實情況督導(dǎo)檢查，有記錄。2.成分輸血率100%達至相關(guān)要求。【現(xiàn)場核查】隨機抽查一個時間段輸血治療患者住院病歷10份，核查成份輸血是否符合相關(guān)要求，成分輸血率100%?！尽糠稀啊?，并1.輸血前評估指征或檢測指標100%符合規(guī)范要求。2.

22、用血適應(yīng)證合格率100%均達到相關(guān)標準?！粳F(xiàn)場核查】隨機抽查一個時間段輸血治療患者住院病歷10份，核查檢測指標，符合率100%,評估輸血指證、用血適應(yīng)證合格率100%。41934醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當積極開展血液保護相關(guān)技，建立自身輸血、圍手術(shù)期血液保護等輸血技術(shù)管理技術(shù)【】1.醫(yī)院有開展自身輸血、圍手術(shù)期血液保護等輸血技術(shù)的管理規(guī)定。2.醫(yī)院具備開展血液保護相關(guān)技術(shù)的設(shè)備條件。3.醫(yī)務(wù)人員掌握血液保護相關(guān)技術(shù)并能積極開展工作?！静殚嗁Y料】（時限為3個年度，2014至2016年）1.查看醫(yī)院制訂的自身輸血、圍手術(shù)期血液保護等輸血技術(shù)的管理規(guī)定2.查看血液保護相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)資料。3.醫(yī)院購置的血液保護設(shè)備清

23、單?！粳F(xiàn)場核查】核查開展血液保護相關(guān)技術(shù)的設(shè)備，包括貯存式、稀釋式和回收式自身輸血和圍手術(shù)期血液保護的相關(guān)設(shè)備?！尽糠稀啊?，并1.異體輸血量與上年度用血量比較，其增長率低于住院患者（或手術(shù)臺數(shù)）增長率。2.自體輸血率達到25%?！粳F(xiàn)場核查】1.核查輸血科血液發(fā)放登記本，統(tǒng)計異體輸血量，與上年度相比增長率低于住院患者（或手術(shù)臺數(shù)）增長率；2.核查自體輸血和輸血治療的相關(guān)記錄。統(tǒng)計年度自體輸血總量占異體輸血總量25%。【】符合“”，并1.異體輸血患者人均輸血量與上年度用血量相比“零”增長。2.自體輸血率達到35%。【現(xiàn)場核查】1.核查輸血科血液發(fā)放登記本，統(tǒng)計年度異體輸血患者人均輸血量與上年度人

24、均輸血量相比“零”增長；2.統(tǒng)計年度自體輸血總量占異體輸血總量35%41935輸血治療病程記錄完整詳細?！尽酷t(yī)院有輸血治療病程記錄的相關(guān)規(guī)范：1.輸血治療病程記錄完整詳細，至少包括輸血原因，輸注種類、血型和數(shù)量，輸注過程觀察情況，有無輸血反應(yīng)等內(nèi)容。2.不同輸血方式的選擇與記錄。3.關(guān)注效果評價的描述。4.手術(shù)輸血患者其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護理記錄、術(shù)后記錄中出血與輸血量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致?！静殚嗁Y料】（時限為3個年度，2014至2016年）1.醫(yī)院明確規(guī)定了輸血治療病程記錄的相關(guān)規(guī)范。2.職能部門定期對輸血治療病例記錄質(zhì)量檢查的記錄?！尽糠稀啊保⒂休斞委煵〕逃涗涃|(zhì)量的督導(dǎo)檢

25、查和改進措施。【現(xiàn)場核查】隨機抽查一個時間段輸血治療患者住院病歷10份，核查輸血治療病程記錄，記錄是否規(guī)范、輸血方式的選擇、各種記錄是否一致，合格率95%?！靖櫤藢崱酷t(yī)院提供案例說明，職能部門定期對輸血治療相關(guān)記錄進行檢查、評價，促使醫(yī)務(wù)人員重視輸血治療相關(guān)記錄，各種記錄均符合規(guī)范要求?！尽糠稀啊?，并落實整改措施有效，輸血治療病程記錄100%符合規(guī)范要求。【現(xiàn)場核查】隨機抽查一個時間段輸血治療患者住院病歷10份，核查輸血治療病程記錄，規(guī)范率為100%。4.19.4開展血液全程管理，落實臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。41941

26、 落實臨床用血中請、申請審核制度，履行用血報批手續(xù)?！尽?.有輸血中請審核登記和用血報批登記制度。（1)輸血中請單審核率為100%。（2)大量用血報批審核率100%。(3)用血的中請單格式規(guī)范、書寫規(guī)范、信息記錄完整。(4）臨床單例患者用全血或紅細胞超過10U履行報批手續(xù)，需要用血科室主任簽名或輸血科醫(yī)師會診同意。2.緊急用血必須補辦簽字手續(xù)。【查閱資料】（時限為3個年度，2014至2016年）1.查看醫(yī)院制訂的輸血申請審核登記和用血報批登記制度。2.抽查輸血申請單、大量用血報批審核記錄。3.緊急用血報批審核記錄。4.職能部門的檢查記錄、分析報告。5.科室召開相關(guān)分析討論會的記錄?！粳F(xiàn)場核查】

27、1.隨機抽查一個時間段輸血治療患者住院病歷10份，核查輸血申請單，審核率為100%：2.從輸血登記本抽查10例用全血或單例紅細胞超過10U的病例，核查有關(guān)資料，有完備的審核手續(xù)，審核率100%；3.從輸血登記本抽取實施了臨時采集血液病例1例（沒有此情形，此條可不查），核對有關(guān)資料，核實在臨時采集血液后10日內(nèi)，醫(yī)院將情況書面報告縣級以上衛(wèi)生行政部門?！尽糠稀啊保⒙毮懿块T和科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，定期提出總結(jié)分析和案例分析報告，對存在問題及時整改?！靖櫤藢崱繌穆毮懿块T每季度提出案例分析報告中，抽查1個事例作為案例，追蹤整改落實的效果?！尽糠稀啊保⒙毮懿块T和科室落實整改措施

28、，持續(xù)改進用血審核管理有成效。【跟蹤核實】從科室提供用血審核案例（1個），追蹤臨床用血申請、審核，報批制度落實情況，就其中所發(fā)現(xiàn)的問題，核查是否采取了整改措施，是否體現(xiàn)了用血審核管理的持續(xù)改進。41942建立輸血管理系統(tǒng)，做好血液入庫、儲存和發(fā)放管理【】1.有輸血管理信息系統(tǒng)。2.有血液庫存管理制度，包括血液預(yù)訂、接收核對、入庫、貯存、出庫及庫存預(yù)警等內(nèi)容。（1)血液的出入庫記錄完整率為100%。(2）血液有效期內(nèi)使用率為100%。(3）用血的發(fā)血單、輸血記錄單格式和書寫規(guī)范、信息記錄完整。3.有保證血液貯存、運輸符合國家有關(guān)冷鏈控制的標準和要求【查閱資料】（時限為3個年度，2014至2016

29、年）1.核查醫(yī)院制訂的血液庫存管理制度、血液入出庫操作規(guī)程。2.查看醫(yī)院明確的庫存預(yù)警方案。3.儲血庫臺賬。4.抽查發(fā)血單。5.醫(yī)院有關(guān)血液儲存、運輸冷鏈控制設(shè)備設(shè)施維修資料。6.庫血儲存冰箱溫度登記本。【現(xiàn)場核查】1.演示輸血管理信息系統(tǒng)，其與供血機構(gòu)實行了聯(lián)網(wǎng)，信息互通；2.核查血液出入庫記錄本（至少有數(shù)量、血型、出入登記及簽名等信息），核對血液庫存情況與出入庫記錄是否相符，記錄完整率為100%；3.抽查2袋庫存血，核查有效期，無不合格血入庫，有效期內(nèi)使用率為100%; 1. 抽查10張發(fā)血單，書寫規(guī)范、信息記錄完整：2. 庫血儲存在專用單獨冰箱。【】符合“”，并1.信息管理系統(tǒng)必須涵蓋血

30、液出入庫及配發(fā)血的全過程。2.庫存預(yù)警方案實施有效。3.冷鏈控制有自動溫控系統(tǒng)?！粳F(xiàn)場核查】1.核查庫存預(yù)警方案是否能及時啟動。2.核查冷鏈控制有自動溫控系統(tǒng)運行正常。3.演示輸血管理信息系統(tǒng)，從血液出入庫到配發(fā)血的全過程均實行信息化管理【】符合“”，并1.信息管理系統(tǒng)包括全部輸血人員信息、輸血管理全過程（包括血液預(yù)訂、醫(yī)生申請及不良反應(yīng)上報等）以及質(zhì)量與安全管理等功能。2依據(jù)患者信息或血液信息追蹤臨床用血管理的規(guī)范性和輸血不良反應(yīng)。3.建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)院間的輸血信息互聯(lián)共享?！粳F(xiàn)場核查】演示的輸血管理信息系統(tǒng)中具備輸血人員信息管理與查詢、輸血管理全過程管理（包括血液預(yù)訂、醫(yī)生申請及不良反應(yīng)上報等

31、）以及質(zhì)量與安全管理等功能，并實現(xiàn)了區(qū)域內(nèi)醫(yī)院間的輸血信息互聯(lián)共享。（此項與信息化應(yīng)用評價考核結(jié)合）41943建立輸血標本采集流程，執(zhí)行輸血前核對制度。（）【】1有采集血標本的流程。2.采集完成后必須核對標本標識與受血者是否相符。3.輸血前，按照規(guī)定的流程檢查從輸血科領(lǐng)出血液，做到準確無誤。（1)血液發(fā)出前，必須核對用于輸血的血液，其標簽標記的血型與受血者的血型無誤。(2）按規(guī)定檢查領(lǐng)取的血液必須與輸血記錄單相符，確認受血者是否正確。(3)血液發(fā)出時必須附相容性檢測的記錄。（4)血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象。4.由輸血科發(fā)血者

32、和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定或流程執(zhí)行核對?！静殚嗁Y料】（時限為3個年度，2014至2016年）1.醫(yī)院制訂的采集血標本與輸血標本管理制度與流程。2.職能部門的檢查記錄。1. 抽查輸血各環(huán)節(jié)的記錄單?！驹L談?wù){(diào)查】詢問病區(qū)護理人員、輸血科工作人員各1名，了解其對相關(guān)流程及注意事項的知曉度，知曉率100%。【】符合“”，并輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改?！粳F(xiàn)場核查】1.核查臨床科室護理人員（1名）采集標本的操作是否規(guī)范。2.核查輸血科發(fā)血人員（1名）的發(fā)血操作是否規(guī)范。以上操作符合率100%?！尽糠稀啊?，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追

33、蹤評價，有改進成效?！靖櫤藢崱繌穆毮懿块T的檢查記錄中，抽取1個事例作為案例，追蹤輸血科與臨床科室是否按照制度和流程要求落實各項操作，對發(fā)現(xiàn)的問題是否及時查找發(fā)生的原因，并采取整改措施。4. 19.5開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實施控制輸血嚴重危害(SHOT)（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。41951 有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度。（重點）【】1.有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋制度。1)有計算機管理設(shè)施用于血液管理。2)有血液出入庫的核對領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全各份）。2.使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。1）儲

34、血室需有空氣消毒設(shè)備定期消毒，過濾網(wǎng)每月清洗一次，有記錄。2)不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標識明顯。3)儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。4)血液保存溫度和保存期符合要求。5）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。6)貯血冰箱定期進行細菌監(jiān)測，記錄保存完整。3.輸血器械符合國家標準，“三證”齊全。4. 輸血完畢的血袋在用血科室保存24小時后銷毀，有記錄?！静殚嗁Y料】（時限為3個年度，2014至2016年）1.醫(yī)院制訂的血液儲存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋制度。2.血液儲存環(huán)保監(jiān)測記錄本。1. 輸血器械“三證”（抽查2個品種）2. 輸血完畢的血袋的銷毀記錄（含銷毀時間）。3. 職能部

35、門的檢查記錄。【】符合“”，并科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改。【跟蹤核實】輸血科提供案例說明，科室不定期檢查制度和流程落實情況，對發(fā)現(xiàn)的問題及時查找發(fā)生的原因，采取整改措施。【現(xiàn)場核查】1.演示輸血管理信息系統(tǒng)中血液貯存質(zhì)量管理，有嚴格的用戶授權(quán)制度，定期對數(shù)據(jù)庫進行安全備份及保存；2.核查血液存放環(huán)境及監(jiān)測記錄，符合相關(guān)規(guī)定；3.核查輸血器械登記本，“三證”齊全：4.查看輸血完畢血袋的銷毀過程與記錄?！尽糠稀啊保⒙毮懿块T按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。【跟蹤核實】從職能部門的檢查報告中，抽取所發(fā)現(xiàn)的1個問題，追蹤所提出的整改

36、措施，評價整改效果。41952 有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。（重點）【】1.醫(yī)院有輸血全過程的血液管理制度。（1)醫(yī)院有明確規(guī)定的流程，確?；颊咻斞^程中的安全。(2輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準確核對受血者和血液信息。(3）明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長時限。（4)制定使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫、細胞過濾器）的操作規(guī)范與流程。（5)在血液輸注過程中不得添加任何藥物。（6輸血中要監(jiān)護輸血過程，及時發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)，及時處理。（7)輸血全過程的信息應(yīng)及時記錄于病歷中。【查閱資料】（時限為3個年度，2014至2016年）1.醫(yī)院制定的輸血全過程血液質(zhì)量管理制度。2

37、.輸血流程與操作規(guī)范。3.使用輸血器和輔助設(shè)備操作規(guī)范與流程。4.職能部門的檢查記錄?！尽糠稀啊?，并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改?！粳F(xiàn)場調(diào)查】選擇正在進行輸血操作的護理人員（2個），評價其輸血操作是否符合相關(guān)制度、規(guī)范與流程。符合率100%。【訪談?wù){(diào)查】詢問病區(qū)護理人員（2名），了解其對相關(guān)制度、流程、操作規(guī)范的知曉度，知曉率100%?！尽糠稀啊保⒙毮懿块T按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。【跟蹤核實】從職能部門的檢查報告中，抽取所發(fā)現(xiàn)的1個問題，追蹤所提出的整改措施是否能達到預(yù)期目的，評價整改是否有效。41953 醫(yī)院有緊急用

38、血預(yù)案，并能得到落實。【】1醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，有具體保障措施。（1）有緊急用血的應(yīng)對預(yù)案。（2）有關(guān)鍵設(shè)備故障的應(yīng)急措施。2相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【查閱資料】（時限為3個年度，2014至2016年）1.查看醫(yī)院制訂的緊急用血預(yù)案、關(guān)鍵設(shè)備故障的應(yīng)急措施、明確了各部門各崗位的職責2.評審周期內(nèi)啟動緊急用血應(yīng)急預(yù)案的相關(guān)資料（影像、照片）。3.職能部門的檢查記錄。【】符合“”，并輸血科能按照制度和流程要求檢查落實情況，并有持續(xù)改進措施。【訪談?wù){(diào)查】詢問輸血科、后勤部門工作人員各1名，了解其對相關(guān)預(yù)案、流程、措施、崗位職責的知曉度，知曉率100%。【現(xiàn)場核查】核查應(yīng)對關(guān)鍵設(shè)備故障時

39、各項應(yīng)急準備措施落實情況，如是否具有雙路供電、應(yīng)急發(fā)電設(shè)施狀態(tài)、應(yīng)急調(diào)配冰箱?！尽糠稀啊?，并緊急用血的執(zhí)行情況（重點夜間、節(jié)假日），與醫(yī)院規(guī)定的要求保持一致?！灸M演練】模擬夜間、節(jié)假日發(fā)生災(zāi)害突發(fā)事件，醫(yī)院啟動緊急用血應(yīng)急預(yù)案，評價各項措施執(zhí)行情況。41954 有控制輸血嚴重危害(SHOT)的方案與實施情況記錄（）【】1.有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時、規(guī)范。1)監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員須經(jīng)培訓(xùn)，能識別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。2)確定輸血不良反應(yīng)的識別標準和應(yīng)急措施。3)發(fā)生疑似輸血不良反應(yīng)時醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報告。4)一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時（不

40、包括風疹和循環(huán)超負荷），立即停止輸血，積極救治患者，并調(diào)查其原因。要有速發(fā)型輸血反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。5)輸血科應(yīng)根據(jù)既定程序調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)，立即查證。6）輸血科主任負責解釋上述試驗結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。7）當輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。8)輸血后受血者和供血者標本于2-60C保存至少7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時重新進行測試。2.輸血科應(yīng)根據(jù)既定程序調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。3.由輸血科主任對相關(guān)人員進行確定識別輸血不良反應(yīng)的標準和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。4.有主管的職能部門（醫(yī)務(wù)處）監(jiān)管。5.隨機抽

41、查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【查閱資料】（時限為3個年度，2014至2016年）1.醫(yī)院制訂的輸血不良反應(yīng)處理預(yù)案、報告程序。2.血液輸注無效管理措施、輸血性傳染性疾病管理措施和上報制度；3.醫(yī)院或科室組織對輸血不良反應(yīng)病例的調(diào)查記錄。4.醫(yī)院組織對醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)培訓(xùn)考核的資料。5.職能部門的檢查記錄。【】符合“”，并1.科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。2.有職能部門對相關(guān)人員進行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。3 有血液輸注無效的管理措施。.有輸血傳染性疾的管理措施和上報制度。【訪談?wù){(diào)查】詢問2名病區(qū)護理人員了解其對輸血不良反應(yīng)識別、處理流程、應(yīng)急措施的知曉度

42、，知曉率100%。【現(xiàn)場核查】1.抽取2份上報有輸血不良反應(yīng)病歷，評價輸血不良反應(yīng)發(fā)現(xiàn)及處理是否及時，報告程序是否規(guī)范，合格率100%。2.抽取2份血液輸注無效的病歷，評價輸血指征是否正確，有無其他因素影響效果。3.抽取2份發(fā)現(xiàn)輸血傳染性疾病的病歷，評價是否及時查因與處理，是否及時報告，程序是否規(guī)范?！靖櫤藢崱繌呐R床科室（1個）質(zhì)量控制小組檢查記錄中，抽取所發(fā)現(xiàn)的1個輸血適應(yīng)癥掌握不嚴病例，追蹤其處理結(jié)果與整改情況?！尽糠稀啊保?.相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉輸血嚴重危害(STIOT)方案、處置規(guī)范與流程，知曉率100%。2.職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效

43、。【訪談?wù){(diào)查】詢問臨床科室醫(yī)師、護理人員與輸血科工作人員、檢驗科工作人員各1名（共4名），了解其對輸血嚴重危害處置方案、本崗位職責、處置規(guī)范與流程的知曉度，知曉率100%?！靖櫤藢崱繌穆毮懿块T檢查記錄中，抽取所發(fā)現(xiàn)的1個輸血適應(yīng)癥掌握不嚴病例，追蹤其處理結(jié)果與整改情況，評價整改是否有效率。4196落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安全。輸血科41961 有輸血相容性檢實驗室的管理制度?！尽?.有輸血前的檢測管理制度。（1)凡遇有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血的患者，應(yīng)開展不規(guī)則抗體篩檢。（2)按照要求規(guī)范開展輸血前檢驗項目：ABO正反定型、RhD、交叉配血、輸血感染性疾病免疫標志物等指標。（3)交叉配血必須采用能檢查不完全抗體的實驗方法。（4)血液發(fā)出前必須對供血者、受血者ABO血型（試管法）進行復(fù)查，復(fù)查率為100%。2.輸血相容性檢測報告內(nèi)容完整性100%。3.輸血相容性檢測的