1、社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險比較,一、社會醫(yī)療保險的概念： 由政府主辦的、按有關法律規(guī)定的，由勞動者本人、所在單位和國家按工資的一定比例共同籌集資金，對參保人員患病引起的診療費、檢查費、藥費、住院費、手術費、護理費等直接費用進行經(jīng)濟補償?shù)闹贫取?基本醫(yī)療保險 在一定的歷史條件下，根據(jù)生產力發(fā)展水平、各方面的承受能力、衛(wèi)生資源狀況和衛(wèi)生服務提供狀況，在國家或地區(qū)的基本健康保障范圍內，為全體參保人提供基礎性的、必不可少的醫(yī)療服務。,兩層含義： 一是基本醫(yī)療保險的水平要與國家的生產力發(fā)展水平相適應，要與財政、企業(yè)和個人的經(jīng)濟承受能力相適應，現(xiàn)階段基本醫(yī)療保險只能是較低水平的醫(yī)療保險。 二是從內容上看，

2、基本醫(yī)療保險只對包括基本用藥、基本治療和基本服務設施等基本的、必要的醫(yī)療需求及服務提供保險。基本醫(yī)療保險范圍和標準之外的費用，一般可以通過商業(yè)保險、大病救助等途徑解決。,低水平 廣覆蓋 雙方負擔 統(tǒng)帳結合,建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的基本思路,籌資原則 1、以支定收（以收定支）、收支平衡 2、與國情符合 3、滿足基本醫(yī)療服務需求 4、統(tǒng)一費率 5、適時調整,來源 1、政府（直接或間接） 2、雇主和個人交納 3、共同支付,方式： 交納保險費（費率？）,確定社會基本醫(yī)療保險費率的基本要求 1、以歷史經(jīng)驗和科學預測得出結果為依據(jù) 2、與經(jīng)濟發(fā)展、醫(yī)療科學技術及人們的醫(yī)療需求發(fā)展相一致 3、不以盈利

3、為目的,基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付 （1）起付標準按上一年當?shù)芈毠て骄べY的10%確定。 （2）最高支付限額按上一年當?shù)芈毠て骄べY的4倍確定。 （3）支付比例按醫(yī)院等級由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人分段計算、累加支付。,基本醫(yī)療保險個人帳戶支付項目 （1）門診醫(yī)療費用； （2）到定點藥店購藥費用； （3）基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準以下的醫(yī)療費用； （4）起付標準以上、最高支付限額以下按比例應由個人負擔的醫(yī)療費用。,社會醫(yī)療保險的問題： 1、人群 2、有限責任自負、自理、封頂 3、門診不保 4、費用高（住院） 5、形式單一（包括：津貼、項目、藥品等） 6、責任范圍狹窄（工傷、交通事故、外出期間

4、不包括）,二、商業(yè)健康保險 被保險人因為意外傷害或疾病引起的住院、醫(yī)療費用開支及因此不能工作造成的收入損失，由保險人（保險公司）負責賠償?shù)谋ｋU。,主要分類 1、疾病保險 2、醫(yī)療保險 3、失能保險,主要特點： 1、合同 2、核保 3、理賠 4、費率 5、續(xù)保,商業(yè)健康保險的問題： 1、既往癥 2、等待期 3、退休人員 4、逆選擇 5、一般為短期業(yè)務（與經(jīng)濟效益聯(lián)系大）,對于已參加社會醫(yī)療保險的單位來說： 1、商業(yè)健康保險是有益的補充； 2、是人才競爭的有力手段 3、參加商保是必要的，但不是必須的,三、社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險的銜接,社會醫(yī)療保險,合作醫(yī)療保險,商業(yè)醫(yī)療保險,商業(yè)醫(yī)療保險,商業(yè)醫(yī)療保險,封頂線,封頂線,項目病種上的銜接,費用上的銜接,人群范圍上的銜接,基本醫(yī)療保障,社會