1、.,1,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 （Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD）,.,2,定義：動脈粥樣硬化動脈管壁增厚變硬、失去彈性和血管腔縮小,動脈粥樣硬化（atherosclerosis）,.,3,病 因,危險因素（risk factor）：年齡（40歲）、性別(男女)、血脂異常、高血壓、糖尿病和糖耐量異常、吸煙 其他危險因素：肥胖、活動少、高熱量和高脂飲食、CHD家族史、性格急躁； 最新危險因素：同型半胱胺酸、胰島素抵抗、纖維蛋白原、病毒和衣原體感染,.,4,穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊,纖維帽 (平滑肌細胞和脂質(zhì)，結締組織),脂核,外膜,內(nèi)皮細胞

2、,內(nèi)膜平滑肌細胞 (修復型),中層平滑肌細胞 (收縮型),外膜,.,5,斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔,外膜,lipid core,脂核,血栓,不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊,外膜,.,6,脂質(zhì) 點,脂質(zhì) 條紋,斑塊 前期,動脈粥樣硬化,纖維 斑塊,復合病變破裂,從十幾歲開始,從30歲開始,從40歲開始,動脈粥樣硬化的進程,主要為脂肪積聚,平滑肌細胞和膠原增生,栓塞 出血,內(nèi)皮功能不全,Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998,.,7,動脈粥樣硬化血栓形成: 具共同病理基礎的進展性過程,正常,脂肪條紋,纖維斑塊,粥樣硬化斑塊,斑塊破潰/ 裂隙和血栓形成,心

3、肌梗死,缺血性中風/TIA,嚴重的 下肢缺血,臨床無癥狀,心血管死亡,年齡增長,穩(wěn)定性心絞痛 間歇性跛行,不穩(wěn)定性 心絞痛,ACS,*ACS, 急性冠脈綜合征; TIA, 一過性腦缺血發(fā)作,缺血性腎病 缺血性腸病,.,8,冠心?。╟oronary heart disease）,定義： 冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，或/和冠狀動脈痙攣，導致心肌缺血、缺氧或壞死，而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟?。╟oronary heart disease），亦稱缺血性心臟?。╥schemic heart disease）,.,9,冠心病分型,無癥狀性心肌缺血 心絞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 猝死 近年

4、來分為：急性冠脈綜合征 慢性冠脈病 前者包括：不穩(wěn)定性心絞痛 非ST段抬高心肌梗死 ST抬高心肌梗死 后者包括：穩(wěn)定型心絞痛 冠脈正常心絞痛 無癥狀心肌缺血 缺血性心力衰竭,.,10,急性冠狀動脈綜合征 （Acute coronary syndrome，ACS）,非ST段抬高型ACS 不穩(wěn)定型心絞痛 (unstable angina, UA) 非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI) ST段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarc

5、tion, STEMI）,.,11,纖維帽,中層,管腔,管腔,脂核,脂核,易損斑塊,穩(wěn)定性斑塊,急性冠脈綜合征 穩(wěn)定性斑塊和脆弱的斑塊,穩(wěn)定性心絞痛,破裂出血,急性冠脈綜合征,非閉塞性血栓（白色血栓） 血小板,閉塞性血栓（紅色血栓） 纖溶酶原激活劑抑制物,ST段壓低和/或T波倒置,ST段抬高,不穩(wěn)定性心絞痛 (UA),ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI),ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI),纖維帽,中層,.,12,心肌缺血、缺氧 乳酸 丙酮酸 磷酸,發(fā)病機理及病理生理,冠脈狹窄、痙攣 心肌負荷增加及氧耗增加,大腦,心肌內(nèi)代謝產(chǎn)物刺激心內(nèi)植物神經(jīng) 1-5胸交感神經(jīng)及相應的脊髓段,胸骨后

6、及左臂內(nèi)側,.,13,.,14,穩(wěn)定型心絞痛,概念：是在冠脈固定性狹窄的基礎上，由于冠脈供血不足，心肌急劇的，暫時的缺血缺氧所引起的臨床綜合征 病因及發(fā)病原理：心臟負荷增加，冠脈血流減少或冠脈痙攣導致心肌內(nèi)代謝產(chǎn)物堆積，刺激心臟自主神經(jīng),.,15,發(fā)病機制,冠脈供血,心肌耗氧,不能滿足心肌代謝的需求,一過性缺血缺氧,心絞痛(AP),.,16,心絞痛,冠脈供血,心肌耗氧,心率加快,心肌張力增加,心肌收縮力加強,循環(huán)血量減少,冠脈狹窄固定,冠脈痙攣,.,17,臨床表現(xiàn) （clinical manifestation）,發(fā)作性胸痛的特點： 部位：胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，常向左臂內(nèi)側、左肩放射（

7、不典型的 頸 咽 下頜部 上腹部） 性質(zhì)：壓迫感、發(fā)悶 壓榨樣、緊縮性，灼熱痛，偶伴恐懼、瀕死感 誘因：勞力、情緒激動、飽餐、寒冷 心動過速 持續(xù)時間：35min 緩解方法：休息或含服硝酸甘油后12分鐘緩解 體征：可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快,.,18,圖片,.,19,實驗室及其他檢查,心電圖 靜息心電圖 心絞痛發(fā)作時心電圖 心電圖負荷實驗(平板或踏車) 動態(tài)心電圖監(jiān)測 放射性核素檢查 冠狀動脈造影 冠脈CT,.,20,心電圖變現(xiàn),心電圖：心肌缺血相鄰2個以上導聯(lián)ST段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復正常 靜息心電圖：多無異常 發(fā)作時心電圖：ST段壓低0.1mV （注意假性正?；?/p>

8、發(fā)作時可表現(xiàn)為T波直立）,.,21,穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時ECG,V4、V5、V6 和、aVF導聯(lián)ST段呈水平型下移 0.1mV,.,22,動態(tài)心電圖:紀錄24小時,顯示活動和癥狀出現(xiàn)時的 心電圖變化。3個“1”ST段下移1mm，持續(xù)時間1min，間隔時間1min,.,23,心絞痛分級,根據(jù)加拿大心血管病學會分類分級： 級：極強體力活動時發(fā)生心絞痛 級：較強體力活動時發(fā)生心絞痛（200M 1層樓） 級：一般體力活動時發(fā)生心絞痛（40%，心排血量急劇下降所致 6. 心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%48%。嚴重者可發(fā) 生肺水腫,臨床表現(xiàn),.,43,一、心電圖：有Q波心肌梗死 (一)、特征性改變 寬

9、而深的病理性Q波：面向心肌壞死區(qū)導聯(lián) ST段增高呈弓背向上型 T波倒置,心電圖及實驗室檢查,.,44,非ST段抬高心肌梗死者 1. ST段普遍性壓低0.1T波倒置 aVR導聯(lián)（有時V1導聯(lián)ST抬高） 但始終不出現(xiàn)Q波 ST-T改變持續(xù)存在12天以上 2.無Q波出現(xiàn)及ST段變化，僅有T波倒置 改變,心電圖表現(xiàn),.,45,心肌梗死的心電圖演變,.,46,急性廣泛前壁、側壁心肌梗死心電圖,.,47,(二)、心電圖動態(tài)性改變 超急性期：起病后數(shù)小時內(nèi)；無異常/高尖T波 急性期：數(shù)小時后，ST-T成單向曲線；R波降低，出現(xiàn)病理性Q波 亞急性期：數(shù)日至2周。ST回到基線，T平坦或倒置。 陳舊期：數(shù)周至數(shù)月

10、后。T波對稱倒置。,心電圖及實驗室檢查,.,48,三、定位、定范圍,.,49,二、實驗室檢查 WBC，ESR增快 CRP 血清酶升高 心肌壞死標記物增高：血、尿肌紅蛋白增高 肌鈣旦白T/I,心電圖及實驗室檢查,.,50,心肌酶學改變,.,51,心肌梗死診斷,典型臨床表現(xiàn) 缺血性胸痛 特征性心電圖 心肌酶/壞死性標記物的動態(tài)變化,.,52,新的AMI診斷指南： 心肌損傷標記物顯著增高（CK-MB、TnT / I ) 并且具有下述一項即可診斷 1） 新出現(xiàn)的病理性Q波 2） ST-T動態(tài)改變 3） 典型胸痛癥狀 4） 心臟冠脈介入治療后,.,53,心前區(qū)疼痛,病史、體檢和系列心電圖,急性冠脈綜合征

11、（ACS）,持續(xù)ST段抬高,ST段不抬高,NSTEMI,UA,TnI(TnT)不升高,STEMI,TnI(TnT)升高,TnI(TnT)升高,.,54,一、心絞痛 二、急性非特異性心包炎（疼痛與發(fā)熱同時出現(xiàn)，除aVR，其余導聯(lián)均有ST段弓背抬高） 三、急性肺動脈栓塞（胸痛，咳血，呼吸困難 休克SQT ） 四、急腹癥(胰腺炎 消化性潰瘍穿孔 急性膽囊炎 膽石癥) 五、主動脈夾層（雙上肢血壓脈搏有差別）,診斷與鑒別診斷,.,55,心絞痛與AMI的鑒別診斷,.,56,心絞痛與AMI的鑒別診斷,.,57,乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 高達50%， 二尖瓣脫垂并關閉不全 心臟破裂 75歲，但一般情況好且無溶栓禁

12、忌證者,1. 溶栓適應證,.,64,B、禁忌證 1.近期內(nèi)（23周）有活動性出血(胃腸道潰瘍、咯血等)、內(nèi)臟手術史、心肺復蘇史（10min)及外傷史。 2.高血壓。治療后血壓180/110mmHg。 3.有出血性腦卒中史，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中。 4.感染性心內(nèi)膜炎。 5.糖尿病視網(wǎng)膜病變。 6. 出血性疾病。 7.嚴重肝腎功能不全。 8.惡性腫瘤、過度衰竭等。 9.服用華法令者。,.,65,急查血常規(guī)、出凝血時間及肌鈣蛋白 心肌酶。 即刻服阿司匹林 300mg 嚼服,氯吡格雷 300mg 口服。以后每天阿司匹林100mg 氯吡格雷 75mg 口服一次 3.若有溶栓適應證及無禁忌證：尿激酶1

13、50萬單位加入 0.9%NS100 ml液體中，30分鐘內(nèi)靜脈滴入。 4.皮下注射低分子肝素5000U q12h，持續(xù)5-7天。 5.穩(wěn)定斑塊（他汀類） 6.酌情使用ACEI及B受體阻滯劑,C、處理原則,.,66,冠脈再通的臨床指征,一、直接指征：冠脈造影TIMI 3級 二、間接指征 1、抬高的ST段在溶栓后2小時內(nèi)回降50%。 2、胸痛2小時內(nèi)基本緩解。 3、出現(xiàn)再灌注性心律失常。 4、血清CK-MB酶峰值提前在發(fā)病14小時內(nèi)。,.,67,(二)其它再灌注療法 冠脈內(nèi)溶栓療法 經(jīng)皮穿刺冠狀動脈腔內(nèi)成形術(PTCA) 外科手術：CABG,再灌注心肌,.,68,介入治療,以完全疏通梗死相關動脈，

14、迅速恢復和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（stent）植入術(PCI),.,69,冠脈內(nèi)溶栓、PTCA及支架術 同“心絞痛”所述，但有急診/延遲PTCA之別 急診PTCA（直接PTCA、補救性的PTCA）及支架術、延遲PTCA及支架術,心肌梗死再灌注療法,.,70,左冠狀動脈前降支近端95狹窄,.,71,四、消除心律失常,頻發(fā)室早或室性心動過速 如：利多卡因 心室顫動：非同步除顫 緩慢性心律失?？捎冒⑼衅?.5-1mg IV 2-3度AVB時用臨時心臟起搏,.,72,五、控制休克,補充血容量 應用升壓藥 應用血管擴張劑（主要指肺動脈壓升高時） 球囊反搏術支持下冠脈介入,.,73,六、治療心力衰竭,急性左心衰 嗎啡 利尿劑 血管擴張劑 多巴酚丁胺，梗死24小時內(nèi)盡量避免使用洋地黃,.,74,右室心肌梗死處理,右心室心肌梗死引起右心衰竭伴低血壓 無左心衰竭時，宜擴張血容量 早期不宜用ACEI/ARB類，受體阻滯劑 利尿劑,.,75,非ST段抬高心肌梗死,此類患者不宜用溶栓治療 雙重抗血小板 穩(wěn)定斑塊 抗凝治療 介入治療,.,76,二級預防應全面綜合考慮，為便于記憶歸納為