1、第一節(jié) 中醫(yī)診斷學發(fā)展簡史1、公元前五世紀扁鵲 “切脈、望色、聽聲、寫形” 2、公元前三世紀黃帝內經 從理論上奠定了中醫(yī)診斷學的基礎3、西漢 淳如意 創(chuàng)“診籍” 4、東漢 張仲景傷寒論 創(chuàng)六經辨證，創(chuàng)辨證論治理論，奠定診斷學基礎5、中藏經華佗診病學術經驗6、西晉王叔和脈經為我國最早的脈學專著7、晉代葛洪肘后備急方對傳染病從發(fā)病特點和臨床癥狀作出診斷8、隋巢元方諸病源候論，是我國第一部病源診斷的專著9、唐孫思邈備急千金要方10、施發(fā)察病指南是診法專著11、危亦林世醫(yī)得效方論述危重疾病的十怪脈象12、明朝張景岳景岳全書13、明朝李時珍瀕湖脈學14、元朝敖氏敖氏傷寒金鏡錄為論舌的第一部專著15、曹炳

2、章彩圖辨舌指南 16、陳修園醫(yī)學實在易17、葉天士外感溫熱篇創(chuàng)立衛(wèi)氣營血辨證方法18、吳鞠通,溫病條辨創(chuàng)三焦辨證法則中醫(yī)診斷學-在中醫(yī)基礎理論指導下，研究診察疾病，辨別證候的一門學科診斷、診法-包括望聞問切四診辨證-在望聞問切四診所得基礎上進行診斷的辯證思維證-是對疾病發(fā)展過程中某一階段的病因、病位、病性及邪正盛衰等方面的病理概括，是疾病本質的反映。癥-即癥狀（患者個人感受）和體征（那個觀察所得）的總稱，是疾病過程表現(xiàn)個別、孤立的現(xiàn)象病-人體正氣與致病邪氣抗爭所引起機體陰陽失調、生理功能失常的一個完整生命過程基本原則：審察內外、辨證求因、四診合參第二章 四診一、望神（一）望神的含意：神是人體生

3、命活動的總稱 廣義指整個人體生命活動的外在表現(xiàn)：生命 狹義人體的精神活動：精神 目光、神志、面色、形態(tài)得神：有神、精充氣足神旺 失神：無神、精損氣虧神衰 臨床意義：正氣已傷，臟腑功能衰?。ㄌ摚┘偕瘢捍刮２∪顺霈F(xiàn)精神暫時好轉的假象， 臨終前預兆（回光反照，殘燈復明）面色：突然顴紅如妝 兩目：目光突然轉亮、浮光外露言語呼吸：突然言語不休、聲音轉亮精神：突然精神轉佳、意識似清 飲食：突然思食、索食 臨床意義：臟腑精氣耗竭，陰陽即將離決 陰不斂陽，虛陽外越 二、望面色 一般以望面部色澤為主色與澤的關系色與澤，又稱“氣色”色屬陰，主血，反映血液的盈虧澤屬陽，主氣，反映臟腑精氣和津液盛衰（四）常色與病色1

4、、常色： 紅黃隱隱，明潤含蓄有胃氣，有神氣 （1）主色面色、膚色一生不變的色澤 （2）客色因季節(jié)、氣候不同而發(fā)生正常變化的面色常色2 五色主病青主寒瘀痛經風 戴陽證面色蒼白，卻時而面紅如妝，嫩紅帶白，游走不定，赤熱虛實妝戴陽 多為虛陽外越，此為真寒假熱之危重證候黃主脾虛濕黃疸 黃疸：陽黃黃而鮮明如橘子 濕熱熏蒸白寒陽虛氣血脫 陰黃黃而晦暗如煙熏 寒濕郁阻黑寒腎虛飲痛瘀 疳積小兒面黃腫或青黃或乍黃乍白，腹大青筋恍 白 白而虛浮帶水氣-陽虛不能氣化水液蒼 白陽氣暴脫或陰寒凝滯，大失血證黧黑黑中帶黃脾腎陽虛黑而黯淡陽虛 黑而干焦-陰虛眼眶黑-水飲三、望形體桶狀胸痰飲，或腎不納氣 扁平胸-肺腎陰虛，氣

5、陰兩虛單腹腫大，四肢反瘦-肝郁或脾虛，氣滯水停血瘀 四、望頭頸五官九竅（一）望頭面頸項與頭發(fā)1、頭形過小囟門早閉 過大先天性腦積水 均屬先天性發(fā)育不良，多伴智力不全（腎精虧虛）2、囟門 高突：“囟填”多屬實證、熱證下陷：“囟陷”多屬虛證遲閉、不閉：“解顱” 腎氣不足3、面腫水腫：陽水：快，頭面部先腫 陰水：慢，下肢腹部先腫抱頭火丹-焮紅腫脹，色如涂丹，壓之褪色，伴有疼痛火毒邪熱上攻大頭瘟頭腫大如斗，面目腫盛，目不能開5、腮腫：耳下腫痛感受時邪熱毒 痄腮-腮部突然腫起，面赤咽痛，或兼耳聾-溫毒證 發(fā)頤顴骨之下，腮頜之上，耳前一寸三分，發(fā)疽腫起少陽，陽明經毒熱上攻癭瘤頸前頜下結喉之處，有腫物如瘤，

6、逐漸長大，可隨吞咽移動。 肝郁氣結痰凝，或與地方水土有關瘰疬頸側頜下，腫塊如壘，累累如珠，歷歷可數。 肺腎陰虛、感受風火時毒（二）望目五輪學說： 心內外眥的血絡血輪 肝黑睛風輪 肺白睛氣輪 脾眼胞肉輪 腎瞳人水輪目赤腫痛熱證全目赤腫：肝火、肝經風熱上攻眼球突出癭瘤、肺脹、腫瘤（單側） 昏睡露晴脾虛、疳積目眥淡白血虛、失血 目胞色黑晦暗腎虛 (四)望鼻1、五色變化酒渣鼻-鼻頭色紅生粉刺（血熱入肺）鼻煽肺熱、喘證 小兒多見鼻衄肺胃蘊熱、陰虛肺燥灼傷鼻絡鵝口瘡-嬰兒滿口白斑如雪片（胎中伏熱蘊積）（六）望齒與齦 1、望齒牙齒潔白潤澤津液內充，腎氣充足干燥如枯骨陰液已傷（胃陰或腎精）牙齒松動腎虛咬牙嚙齒

7、動風、小兒蟲積、胃有積滯2、望齦 正常色淡紅而明潤：胃氣充足，氣血調勻淡白血虛、失血牙齦腫痛胃火上炎齒衄兼紅腫：胃火上炎紅腫不甚：脾虛失攝乳蛾-咽喉紅腫、疼痛、潰爛、膿點 實熱（肺胃熱毒壅盛） 紅色嬌嫩，腫痛不甚虛熱（腎水虧少，虛火上炎）五、望皮膚（一）色澤發(fā)赤 丹毒（抱頭火丹、流火、赤游丹）發(fā)黃黃疸：陽黃、陰黃發(fā)黑腎陽虛衰白斑白殿風：風濕侵襲，氣血不榮（二）潤枯肌膚甲錯-皮枯如魚之鱗 （血瘀）（三）腫脹腫脹近按之如泥：水腫（陽水、陰水） 按之隨手而起：氣脹（氣機不暢）（五）斑疹斑色深紅或青紫，點大成片，平攤于皮膚下，撫之不礙手，壓之不褪色。陽斑、陰斑 疹形如粟粒，色紅而高起，摸之礙手，壓之褪

8、色白碚濕溫等患者皮膚上出現(xiàn)的白色小顆粒，多由濕郁，汗出不暢所致纏腰火丹腰部和胸脅部皮膚灼熱刺痛，成簇水皰，多為肝火所致濕疹初起紅斑，迅速腫脹起疹或水泡，繼而水皰破裂，干燥結痂，留痕 濕熱蘊結，復感風邪（七）癰疽疔癤癰：紅腫高大，根盤緊縮（陽證）疽：漫腫無邊，皮色不變（陰證）疔：形小根深，麻木癢痛癤：形小而圓，紅腫熱痛不甚六、望小兒指紋適合于3歲以下小兒色澤辨寒熱，紫熱紅傷寒，青驚白是疳 ，三關測輕重風關邪淺病輕 氣關邪深病重 命關危重透關射甲絡脈直達指端七、望排出物與分泌物（一）望痰涎涕唾1、痰與涕 痰黃粘稠成塊熱痰 痰白清稀，灰黑點寒痰痰少而粘難咯燥痰痰白滑量多易咯出濕痰 膿血腥臭痰肺癰2、

9、涎與唾口流清涎量多脾胃虛寒（脾冷）口中時吐粘涎脾胃濕熱（脾熱）不自主流涎中風后遺癥 “滯頤”（小兒口角流涎）脾虛、胃熱蟲積 八、望舌 包括舌質與舌苔兩個部分。（一）正常舌象：淡紅舌、薄白苔舌診方法：光線、姿勢（正臥位）、順序（先舌苔在舌體）、飲食、季節(jié)與時間、年齡與體質、揩舌和刮舌 （二）望舌色（1）淡白舌：瘦薄而白-主氣血兩虛 胖嫩而白-陽氣不足（2）紅舌：主熱證實熱 虛熱（3）絳舌： 舌絳紅有芒刺-溫病熱入營血 少苔或無苔-陰虛火旺（4）紫舌：淡紫舌：為氣虛寒凝，溫運無力所致絳紫舌：熱盛傷津，血凝所致淡紅瘀點：氣滯血瘀所致注意點：青紫舌主病的兩重性絳紫舌色紅，干枯少津熱盛血瘀淡紫舌色白，濕

10、潤多津寒凝血瘀望舌形（1）老嫩老：舌體堅斂蒼老，紋理粗糙，舌色較暗；主實證嫩：紋理細膩，舌色淺多津；主虛證（2）腫脹：舌體較正常大而厚淡白而胖大氣虛、陽虛；紅腫而胖大心脾積熱；(3)瘦小舌：舌體較正常瘦小而薄；淡白而瘦小氣血兩虛；紅絳而瘦小，少苔或無苔陰虛火旺；（4）裂紋舌舌表面有各種形狀的裂紋紅而干燥有裂熱盛傷津；淡白有裂陰血不足； 多津而有裂紋濕盛（5）芒剌舌乳頭增生，肥大，高起如剌，邪熱亢盛；舌尖心火亢盛 舌中胃火亢盛（6）光滑舌舌面光潔如鏡，光滑無苔 - 胃氣將絕（4）望舌態(tài)（1）強硬：熱入心包痰濁內阻中風先兆（2）痿軟：氣血兩虛陰液枯竭（3）震顫：氣血虧虛肝風內動（4）吐弄：心脾有熱

11、動風先兆（5）歪斜：肝風內動痰瘀阻絡（6）短縮：寒凝經脈熱灼筋痿二、望舌苔舌苔為胃氣上蒸所形成。正常為薄白苔（1）白苔：主表證、寒證白而干裂如積粉內熱傷津，瘟疫暴起（2）黃苔：主里證、熱證（3）灰苔：主熱證、寒濕證灰而干燥熱甚傷津 灰而滑潤內有寒濕（4）黑苔：主里證（熱極或寒極）多由灰苔發(fā)展而來黑而干燥熱極津枯 黑而滑潤寒濕內盛（3）腐膩：腐苔如豆腐渣主胃氣衰敗；膩苔如油狀物主濕濁內盛；（4）剝脫苔：主胃陰大傷、正氣受損全部脫落鏡面舌、豬腰舌 部分脫落地圖舌第二節(jié) 聞診 (一)語聲 1、語聲重濁：外感風寒，肺氣失宣 金實不鳴實證：肺氣不宣，清肅失職 金破不鳴虛證：肺腎陰虛，虛火灼金 （二）語

12、言（1）譫語：神識不清，語無倫次，聲高有力-熱擾神明（實證）（2）鄭聲：神識不清，語言重復，時斷時續(xù)，聲音低弱 -心氣大傷（虛證）（3）獨語：自言自語，喃喃不休，首尾不續(xù)，見人則止 氣郁痰結（癲癥）（三）呼 吸喘：呼吸困難，氣促，甚則張口抬肩，不能平臥 實證：病邪壅塞肺氣，氣機不利 虛證：肺虛不能主氣，腎虛不能納氣哮：呼吸急促，喉中有痰鳴聲，時發(fā)時止 宿痰內伏，復感外邪 （四） 咳 嗽咳有聲無痰；嗽有痰無聲；“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”實證咳聲重濁 虛證咳聲無力，聲低氣怯 咳 嗽咳聲重濁緊悶寒痰濕濁停聚咳聲不揚，痰稠而黃熱證燥咳干咳無力，痰少而粘濕痰咳嗽痰白量多而易咳頓咳陣發(fā)，氣急，連聲不斷

13、，終止作 鷺鷥叫百日咳白喉咳聲如犬吠（白喉） （五）嘔吐 實熱聲大、勢猛、黃綠苦水 虛寒聲小、勢緩、清水 “朝食暮吐”“暮食朝吐”（六）呃逆 實熱呃聲頻作、聲高有力 虛寒呃聲低沉、氣弱無力（七）噯氣 食滯胃脘噯氣酸腐， 肝氣犯胃噯氣頻作與情緒相關 脾胃虛弱噯聲低沉，納呆乏力第二節(jié) 嗅 氣 味一、病體之氣（一）口氣 穢臭-胃熱 酸臭氣-胃有宿食 腐臭-牙疳或內癰（二）汗氣汗出腥膻-濕熱久蘊 汗出臭穢-熱毒內盛腋下汗氣膻臊-狐臭二、病室氣味尿臊味水腫晚期 爛蘋果味消渴病 第三節(jié) 問診 十 問 歌（明 張景岳）一問寒熱二問汗，三問頭身四問便。五問飲食六問胸，七聾八渴俱當辨。九問舊病十問因，再兼服藥參

14、機變。婦女尤必問經期，遲速閉崩皆可見。再添片語告兒科，天花麻疹全占驗。一、問寒熱寒怕冷： “惡寒”加衣被，近火取暖，寒熱不減外邪侵襲，衛(wèi)陽被遏 “畏寒”加衣被，近火取暖，寒熱緩解陽氣不足，失去溫煦寒熱癥狀有四個證型（一）惡寒發(fā)熱 惡寒發(fā)熱并見，多見于外感表證機理：衛(wèi)陽被遏不能達于肌表則惡寒，邪正相爭則發(fā)熱1、惡寒重，發(fā)熱輕-表寒證2、發(fā)熱重，惡寒輕-表熱證3、發(fā)熱輕，惡風自汗-太陽中風證（二）但寒不熱只怕冷而不發(fā)熱，有虛實之分，里寒癥實寒：寒邪直接侵襲，損傷機體陽氣（新?。┨摵核伢w陽虛，不能溫煦肌表（久?。ㄈ┑珶岵缓话l(fā)熱不怕冷，見于里熱證，根據發(fā)熱的特點分為三種類型：壯熱：持續(xù)高熱，多

15、見于里熱實證，乃陽盛熱實的表現(xiàn)，伴面赤、汗多、口渴多飲潮熱：發(fā)熱象潮水一樣有定時，按時而熱或 陽明潮熱：-實熱 濕溫潮熱：身熱不揚，兼頭身困重 陰虛潮熱：午后或入夜低熱，熱自骨3向內外透發(fā)，兼見顴紅，盜汗（四）寒熱往來 惡寒發(fā)熱交替而作，邪正分爭在半表半里少陽?。汉疅嵬鶃頍o定時外感病達半表半里階段瘧疾：寒熱往來，發(fā)有定時邪伏膜原，定時而發(fā)二、問汗診察津液的盈虧，陰陽的盛衰，病情的輕重和預后。（一）表證辨汗表證有汗外感風邪（中風證）表證無汗外感寒邪（傷寒證）（二）里證辨汗自汗：日間汗出，活動尤甚，兼見畏寒神疲乏力-氣虛或陽虛盜汗：睡時汗出，醒時汗止，兼見潮熱顴紅-陰虛或氣陰兩虛大汗：里熱證亡陽證

16、戰(zhàn)汗：惡寒戰(zhàn)栗，表情痛苦，幾經掙扎后有汗出-邪正相爭之轉折點黃汗：濕熱交爭三、問 疼 痛病機 實邪氣壅盛，阻滯氣血、經絡； “不通則痛” 虛陰陽氣血不足、臟腑經絡失于濡養(yǎng)；“不榮則痛”（一）問 疼 痛 性 質脹痛痛而有脹感，多為氣滯刺痛疼痛如針刺錐穿，多為瘀血所致冷痛疼痛有冷感而喜暖，多為寒邪傷陽灼痛疼痛有灼熱感而喜冷，多為火邪竄入經絡所致1、頭痛 頭痛的部位與經絡的關系：（從部位分）頭痛連項太陽經 兩側頭痛少陽經前額痛陽明經 巔頂痛厥陰經2、 胸 痛（5）真心痛胸痛徹背如針刺刀絞，面色青紫，脈微欲絕四、問頭身胸腹不適（一）頭暈：有暈眩之感，視物旋轉，站立不穩(wěn)；肝陽上亢，痰濕內阻，氣血兩虛，腎

17、精虧虛五、問耳目（一）問耳-耳鳴：鳴聲大，以手按之更甚實證（肝膽三焦之火上擾） 鳴聲小，以手按之減輕虛證（腎精虧虛）（二）問目1、目痛：紅腫疼痛明顯肝火上炎，暴發(fā)火眼等 微痛并感干澀陰虛火旺七、問飲食口味（一）口渴與飲水： 1、口不渴：多見于寒證、濕證 2、口渴多飲 ：伴壯熱、口渴喜冷飲實熱證，陽明經證 伴小便量多，體漸瘦消渴病 3、口渴不多飲：陰虛：陰虛津液不足，不能上承于口，則口干，體內無實熱耗津，故不與飲濕熱：濕熱內困，津液氣化障礙，不能上承于口，則口干，內有濕邪，故不渴痰飲證：影響津液輸布瘀血內停：影響氣化和輸布 渴欲飲但水入即吐 ：飲停于胃 渴但欲漱水不咽： 內有瘀血（二）食欲與食量

18、：1、食欲減退：脾胃氣虛食少納呆，消瘦乏力，腹脹便溏，舌淡脈虛+氣虛癥濕邪困脾脘悶納呆+頭身困重，苔膩肝膽濕熱納少厭油食，黃疸脅痛，身熱不揚食滯內停厭食，噯氣腐酸，脘腹脹痛，苔厚膩 納少脾虛；納呆濕邪困脾2、厭食：食積“傷食必惡食” 厭油膩濕熱 妊婦胃失和降3、消谷善饑：胃火熾盛，腐熟太過，代謝亢進-多食善饑+實熱癥 胃強脾弱-多食善饑+大便溏泄4、饑不欲食：胃陰不足-虛熱癥狀，胃有嘈雜，灼熱感，虛火內擾5、偏嗜食物：小兒蟲積等6、除中：脾胃之氣將絕(三）問口味1、口淡：脾胃氣虛，寒證2、口苦：熱證3、口甜：濕熱蘊脾4、口酸：消化不良，肝氣犯胃5、口澀：燥熱傷津 6、口咸：腎虛及寒水上犯 7、

19、口粘膩：濕濁，痰飲六、問睡眠（一）失眠：難入睡 淺睡眠 早醒 多夢 心腎不交，虛火上擾煩躁多夢，難入睡 心脾兩虛，血不養(yǎng)心淺睡眠，早醒 膽郁痰擾，神志不寧易驚醒，口苦 食滯胃脘，上干心神腹脹，難入眠 “胃不和則臥不安”（二）嗜睡：氣虛 痰濕 陽衰 飯后易困氣虛，陽虛 易困倦，體胖脘痞痰濕困脾 精神極度疲乏，似睡非睡心腎陽衰 八、 問 二 便（一）問大便1、便次異常 （1）便秘秘結不通或排便時間延長 實熱證、冷秘、陰虛、氣液兩虧（2）泄瀉脾失健運，水走腸間 水樣泄：脾失健運 五更泄：黎明前腹痛作泄，泄后則安，腰膝酸軟-腎陽虧虛，命門火衰，脾土失溫 脘悶噯氣：飲食不節(jié)情志抑郁，腹痛作泄，瀉后痛減：

20、肝郁乘脾2、便質異常完谷不化大便中有較多未消化的食物 -脾腎陽虛，不能腐熟水谷溏結不調 大便時干時稀，稠結不爽-肝郁脾虛，肝脾不調膿血便大便中夾有膿血粘液 痢疾，濕熱交阻腸間，脈絡受損3、排便感異常肛門灼熱大腸濕熱里急后重痢疾，濕熱內阻腸道氣滯排便不爽肝郁乘脾：腹痛作瀉，瀉后痛減 傷食：酸腐臭穢，瀉后痛減 濕熱蘊結：瀉下黃糜，粘滯不爽滑瀉腎陽虛衰（二）問 小 便1、尿量異常： （1）尿量增多 虛寒證氣不化津 消渴證腎虛 （2）尿量減少 里熱證熱盛傷津 水腫病肺、脾、腎功能失常 2、尿次異常（1）小便頻數 下焦?jié)駸幔盒”泐l數，短赤而急 腎氣不足：量多色清，夜間尤甚（2）癃閉：點滴而出為癃；點滴不

21、出為閉 虛證：陽虛氣化無力，開合失司 實證：瘀血、結石阻塞 第四節(jié) 切 診二、診脈的部位和方法（一）脈診的部位1、遍診法（三部九候法）：2、仲景三部診法：二、診脈的部位和方法3、寸口診法：寸口是指橈骨莖突內側的一段橈動脈。又稱“氣口”“脈口”寸關尺的定位1、先定關：以高骨（橈骨莖突）為標記2、再定寸、尺：關前為寸關后為尺 脈診的方法和注意事項1、平息和體位平息：“人一呼脈再動，一吸脈亦再動，呼吸定息，脈五動閏以太息，命曰平人”體位：坐位臥位 與心臟等高2、診脈時間：平旦為佳，安靜 診脈方法指法：手指略成弓形傾斜，指腹對脈脊。高大者宜疏，矮小者宜密，小兒用拇指定關法（二）平 脈 平脈既正常脈象的

22、特點1、胃：脈來從容、和緩、流利 “脈弱以滑是有胃氣”“胃少為病”“無胃為死”素問玉機真臟篇2、神：應指有力，節(jié)律整齊 “按指下之有條理，先后秩然不亂者，此有神之至?！?、根：尺脈沉取有力，按之不絕 “寸關雖無，尺猶不絕，如此之流，何憂殞滅。”六陰脈六脈沉細等同，無病象 六陽脈六脈洪大等同，無病象反關脈脈出現(xiàn)在寸口的背側斜飛脈脈不出現(xiàn)在寸口，而從尺部斜向手背1、按胸部：虛里（心尖搏動處）正常動而不緊，緩而不急異常微弱：宗氣虛 其動應衣：宗氣外泄 按之充實，痛而拒按，叩之濁音-實證 按之空虛，痛而喜按，叩之空聲-實證辨腫脹 有波動感-水臌；無波動感-氣臌 水腫-按之凹陷不起氣腫-按之凹陷，隨之而

23、起者手心熱甚于手背內傷發(fā)熱手背熱甚于手心外感發(fā)熱 手足心熱-內傷發(fā)熱麻疹患兒，中指尖獨冷-發(fā)疹（五）按 俞 穴對病位判斷具有一定意義 肺?。褐懈?、肺俞、太淵肝?。浩陂T、肝俞、太沖 胃?。何赣?、足三里第三章八綱辨證八綱辨證的概念概念：是指表、里、寒、熱、虛、實、陰、陽八個辨證的綱領表里辨別病位的淺深 寒熱辨別疾病的性質虛實判斷邪正的盛衰 陰陽劃分疾病的類別第一節(jié)表 里表證：指六淫邪氣經皮毛、口鼻侵入時所產生的證候。屬外感病的初期階段臨床表現(xiàn)：急、淺、輕、短，發(fā)熱惡寒頭身疼痛，舌苔薄白，脈浮。或鼻塞、流清涕、咽喉癢痛，咳嗽里證：泛指病變部位在內，由臟腑、氣血、骨髓等受病所反映的證候。以臟腑病為主，

24、惡寒與發(fā)熱單獨出現(xiàn)，緩、深、重、長臨床表現(xiàn)：壯熱或潮熱，不惡寒反惡熱，口渴煩躁，腹脹腹痛，嘔惡，大便干結，小便短赤，或神昏譫語，舌紅苔黃厚，脈洪數或沉數有力半表半里：指病邪在由表入里過程中的一個階段，又稱為“少陽病”臨床表現(xiàn)：往來寒熱，胸脅苦滿或疼痛，心煩欲嘔，不欲食，口苦咽干，目眩，脈弦（四）表里證的鑒別要點主要是審察其寒熱、舌象、脈象等變化1、發(fā)熱惡寒屬表，但熱不寒屬里 2、表證小便清利，飲食如故 3、里證有內臟系統(tǒng)的機能障礙 4、有一分惡寒，就有一分表證寒 證：感受寒邪，陰盛或陽虛所表現(xiàn)的證候-冷白稀靜潤外寒：寒邪入侵肌表所致表寒內寒：寒邪直中臟腑實寒 自身陽虛虛寒臨床表現(xiàn)：惡寒、畏寒、

25、冷痛，喜暖，口淡不渴，肢冷蜷臥，痰涎涕清稀，小便清長，大便稀溏，面色白舌淡苔白而潤，脈緊或遲等熱 證：感受熱邪，陽盛或陰虛，人體功能活動亢進所表現(xiàn)的證候-赤熱稠動干表熱：熱邪外襲肌表所致里熱：外邪入里化熱氣郁化火，食積化火陰虛生內熱虛熱臨床表現(xiàn)：發(fā)熱喜涼，口渴飲冷，面紅目赤，煩燥不寧，痰黃涕濁，小便短赤，大便燥結，舌紅苔黃而干燥，脈數等（三）寒熱真假：是指疾病在危重階段，可以出現(xiàn)一些癥狀與本質相反的“假象”真熱假寒內有真熱，外現(xiàn)假寒產生機理：邪熱內盛，陽氣郁而不能外達臨床表現(xiàn)：高熱伴四肢厥冷，惡寒或寒戰(zhàn)，神識昏沉，面色紫暗，脈沉；又見口鼻氣粗，口渴引飲，小便短黃，舌苔黃而焦干真寒假熱內有真寒，

26、外現(xiàn)假熱產生機理：陰寒內盛，格陽于外（陰盛格陽）臨床表現(xiàn)：身熱煩躁，面紅如妝，神志躁擾又見下肢厥冷，小便清長，舌淡苔白，脈浮大但重按無力寒熱真假的鑒別要點： 假象的出現(xiàn)，多在四肢，皮膚和面色方面，而臟腑、氣血、津液等方面的內在表現(xiàn)，是如實的反映了疾病的本質，故辨證時應以里證、舌象、脈象等作為診斷的依據寒熱真假的鑒別面赤：假熱-面色恍白而僅在顴頰上淺紅嬌嫩，時隱時現(xiàn)，真熱-滿面通紅寒：假寒-常表現(xiàn)為四肢厥冷，而胸腹部卻是大熱，按之灼手，或周身寒冷而反不欲近衣被；真寒-身卷臥，欲得衣被 第三節(jié) 虛 實虛實是辨別邪正盛衰的一對綱領“邪氣盛則實，精氣奪則虛”虛證是對人體正氣虛弱各種臨床表現(xiàn)的病理概括成

27、因：先天不足、后天失養(yǎng)、久病耗損正氣臨床表現(xiàn)：面色蒼白或萎黃，精神萎靡，身疲乏力，心悸氣短，形寒肢冷或五心煩熱，自汗盜汗，大便滑脫，小便失禁，舌上無苔，脈虛無力等實證是對人體感受外邪，或體內病理產物蓄積而產生的各種臨床表現(xiàn)的概括成因：外邪入侵人體、內臟功能失調，病理產物堆積（痰飲、水濕、瘀血等）臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，腹脹痛拒按，胸悶煩躁甚至神昏譫語，呼吸喘粗，痰涎壅盛，大便秘結，小便不利，脈實有力，舌苔厚膩等 1、假實：“至虛有盛候”腹脹急，但時脹時不脹，（實-常急）腹脹喜按2、假虛：“大實有羸狀”默默不語，時而聲多氣粗，泄瀉而得反快，不食卻思食辨別虛實真假：1、脈象有力無力，有神無神，浮沉侯如何

28、2、舌質嫩胖與蒼老 3、言語發(fā)聲的高亮與低怯 4、患者體質強弱，發(fā)病原因，病的新久，以及治療過程亡陽證：是指體內陽氣極度衰微而表現(xiàn)出陽氣欲脫的危重證候成因：大汗、大失血等亡陽久病陽氣衰微臨床表現(xiàn)：冷汗淋漓，汗質稀淡，神情淡漠，肌膚不溫，手足厥冷，呼吸氣微，面色蒼白，舌淡而潤，脈微欲絕等亡陰證：是指體液大量耗損，陰液嚴重虧乏而表現(xiàn)出的危重證候成因：壯熱耗津、大吐大瀉等嚴重燒傷臨床表現(xiàn)：汗熱味咸而粘，如珠如油，身灼肢溫，虛煩躁擾，口渴欲飲，皮膚皺癟，小便極少，面色赤，唇舌干燥，脈細數疾等思考題：1、寒證與熱證的鑒別？ 2、表證與里證發(fā)熱癥狀有何不同？其機理如何？3、“真寒假熱”“與真熱假寒”的病機

29、如何？4、何謂“大實有羸狀”“至虛有盛候”？ 5、亡陰與亡陽證臨床表現(xiàn)與鑒別要點？ 第四章 辨 證第一節(jié) 病因辨證病因辨證，是運用病因學的基本理論，綜合分析各種病因侵入人體所致疾病各種證候的辨證方法外感病是指感受六淫、癘氣等外邪引起的疾病六淫辨證：風、寒、暑、濕、燥、火 注意：要與“內生六淫”的相區(qū)別風淫證候：外感風邪引起的證候。又稱外風證 （惡風、汗出、癢、動、脈浮、發(fā)熱）臨床表現(xiàn)：1、風邪侵表：發(fā)熱惡寒、汗出、鼻塞或噴嚏，咳嗽，咽喉癢或痛，苔薄白，脈浮緩2、風客肌膚：皮膚瘙癢，或起丘疹，或起風團，此起彼伏，游走不定3、風襲經絡：顏面麻木仁，口眼歪斜，頸項拘急，四肢抽搐4、風襲關節(jié)：關節(jié)疼痛

30、，游走不定5、風水相搏：顏面先腫，繼則全身寒淫證候：外感寒邪引起的證候，又稱外寒證（惡寒、局部冷痛、苔白滑）臨床表現(xiàn)：1、傷寒證：寒邪傷于肌表發(fā)熱惡寒，無汗，頭身疼痛，舌苔白，脈浮緊2、中寒證：寒邪直中臟腑（寒邪客肺、寒滯胃腸、寒滯肝脈、寒滯心脈、寒凝胞宮證等腹部冷痛，喜溫，口淡不渴，小便清長或咳喘，或泄瀉，或手足拘攣，或囊縮等，舌淡苔白，脈沉緊3、寒凝經脈：關節(jié)冷痛，痛有定處，喜溫暑淫證候（發(fā)熱，惡熱，口渴，汗出，疲乏，舌紅苔黃或白，脈虛數）臨床表現(xiàn)：1、傷暑：惡熱、汗出、口渴、疲乏、尿黃、舌紅，苔白或黃，脈虛2、中暑：發(fā)熱，卒然昏倒，汗不出，煩悶，氣急，甚或昏迷驚厥，舌絳干燥，脈濡數 程鐘

31、齡認為辨暑方法：以自汗、口渴、煩心、溺赤、身熱、脈虛為要點濕淫證候（困重痞悶，膩濁，纏綿）臨床表現(xiàn)：1、濕邪傷表：頭重如裹，身熱無汗，關節(jié)疼痛，四肢倦怠2、濕侵皮膚：皮膚起泡，破流黃水（黃水瘡），或足趾奇癢，皮破流水3、濕流關節(jié)：關節(jié)重著酸痛，肌膚麻木，疼痛固定，脈濡緩，舌苔膩，屈伸不利燥淫證候 干（皮膚，清竅，肺系）臨床表現(xiàn)：1、涼燥：頭微痛，惡寒，無汗，咳嗽，喉癢，鼻塞，舌白而干，脈浮 秋深初涼，西風肅殺，感之而成涼燥2、溫燥：身熱有汗，口渴，咽干，咳嗽，胸痛，甚者痰中帶血，以及上氣鼻干，舌干苔黃，脈象浮數火淫證候：（壯熱，面紅目赤，口渴，譫妄，出血，癰膿，舌紅降）火灼氣分壯熱口渴，面紅目

32、赤熱入營血，迫血妄行吐血、衄血、發(fā)疹熱擾神明發(fā)狂熱灼肌膚皮膚生癰癤熱傷津液便秘，尿黃舌紅絳脈數而有力熱與暑的異同相同點：同為夏令主氣。素問五運行大論：“在天為熱，在地為火，其性為暑?！薄澳戏缴鸁幔瑹嵘稹薄捌咴铝骰稹辈煌c：暑以汗出過多，氣陰兩傷為損害的一組癥狀，治以清暑益氣（清暑益氣湯）火以火毒內侵，或灼傷肌膚為損害的一組癥狀，治以清熱解毒（五味消毒飲）（七）疫癘辨證概念：是中醫(yī)對急性、烈性傳染病的總稱。致病特點：1、傳染性強，流行面廣 2、發(fā)病急驟，病情危重3、多從口鼻而入 4、其產生有一定的條件疫癘的臨床表現(xiàn)1、大熱、大渴、頭痛如劈 2、絞腸痛絕，或抽搐強直3、狂躁昏譫，吐衄發(fā)斑，咽痛喉

33、爛 4、憎寒壯熱，痰喘腫脹5、舌質紅絳，苔厚濁膩或白厚如積粉 6、脈濡數二、七情證候概念：過度、過久的情志剌激，導致臟腑氣血失調而引起的疾病致病特點：1、與患者的情緒波動密切相關 2、以精神癥狀主三、飲食勞傷（一）飲食所傷： 胃痛，惡聞食臭，飲食不佳，胸膈痞滿，吞酸噯腐，舌苔厚膩，脈滑有力。（二）勞逸所傷： 倦怠無力，嗜臥，懶言，飲食減退，脈緩大或浮或細。三）房室所傷 陰虛，則咳嗽咯血，骨蒸潮熱，心悸盜汗； 陽虛，則陽萎早泄，手足清冷，腰酸腿軟，夢遺滑精。氣血津液辨證 一、氣病辨證氣虛證：是人體之氣不足導致氣的基本功能減退的虛弱證候臨床表現(xiàn)：（全身功能活動低下）少氣懶言，神疲乏力，頭暈目眩，自

34、汗，活動后諸癥加劇，舌淡苔白，脈虛無力氣陷證：是因氣虛而升舉乏力、清陽下陷所表現(xiàn)的虛弱證候臨床表現(xiàn)：（氣虛證臟器下垂）腰腹氣墜感，久瀉久痢，便意頻頻臟器下垂氣滯證：氣機運行不暢所表現(xiàn)的證候臨床表現(xiàn)：（脹痛，脈弦）脹悶、疼痛、脈弦氣逆證：氣機逆而向上或升發(fā)太過所表現(xiàn)的證候臨床表現(xiàn)：（脾胃之氣上逆+肝氣升發(fā)太過）肺氣上逆咳嗽，氣喘，不得平臥胃氣上逆嘔吐，呃逆，噯氣肝氣上逆頭痛目脹，眩暈耳鳴，面紅目赤，吐血衄血，甚至暈厥重點：虛證氣虛證 氣陷證實證氣滯證 氣逆證第二節(jié)血病辨證血虛證：血不足肌體失去濡養(yǎng)所表現(xiàn)的證候成因：1、失血過多（急慢性失血） 2、生血不足（脾虛生化足）3、瘀血阻絡，新血不生臨床表

35、現(xiàn)：（面唇爪甲眼瞼舌淡白及全身虛弱）面色蒼白或萎黃無華，唇色淡白，爪甲色淡頭暈目眩，心悸失眠血不養(yǎng)心手足麻木經脈失養(yǎng)月經量少、色淡化源不足舌淡、脈細無力脈道不充血瘀證血液運行遲緩或溢出而停積于脈外所引起的證候臨床表現(xiàn)：（慢、長、刺痛拒按、痛有定處、面唇舌爪甲紫暗、脈澀）疼痛部位固定，痛如針剌，夜間加重 胸痛，口唇指甲青紫腫塊，質地較硬，推之不移 嘔血，大便色黑如柏油月經不調，痛經 面色黎黑，青筋顯露，肌膚甲錯舌上有瘀點或瘀斑，脈澀或結代血熱證：血分有熱，迫血妄行所導致的證候成因：感受外邪外來之火 五志化火內生之火臨床表現(xiàn)：（出血+熱象）咳血，吐血，尿血，衄血；面紅目赤，口干，尿黃；甚狂躁；舌紅

36、絳，脈弦數血寒證：是指寒邪客于血脈，凝滯氣血，運行不暢所表現(xiàn)的證候成因：外感寒邪；陽虛失溫臨床表現(xiàn)：（手足局部疼痛，膚色紫暗+陰寒內盛）手足冷痛，膚色紫暗發(fā)涼，喜暖惡寒，得溫痛減，或少腹疼痛，形寒肢冷，月經衍期，經色紫暗夾有血塊。舌淡暗苔白，脈沉遲或澀（一）氣滯血瘀證 是氣機郁滯而致血行瘀阻所出現(xiàn)的證候成因：情志不遂 病邪阻滯氣機臨床表現(xiàn)：氣滯證血瘀證胸脅脹悶疼痛，脅下痞塊，剌痛拒按，婦女可見經閉或痛經，經色紫暗，有瘀塊等，舌紫暗或見紫斑，脈澀（二）氣虛血瘀證是氣虛運血無力，血行瘀滯而表現(xiàn)的候成因：久病耗氣 年老氣衰臨床表現(xiàn)：氣虛證血瘀證氣虛證面色淡白，神疲乏力，少氣懶言血瘀證疼如針剌，痛處不

37、移舌脈舌淡暗或有瘀斑，脈細澀（三）氣血兩虛證是指氣虛證與血虛證同時存在的證候臨床表現(xiàn)：氣虛證血虛證氣虛證頭暈目眩，少氣懶言，自汗血虛證面色淡白或萎黃，心悸失眠舌脈舌淡苔薄白，脈細弱（四）氣不攝血證氣虛不能統(tǒng)攝血液而見失血的證候成因：久病氣虛慢性失血，氣隨血耗臨床表現(xiàn)：氣虛證失血氣虛面白無華，氣短懶言，神疲乏力失血吐血、便血、尿血、皮下出血等舌脈舌淡嫩苔薄白，脈弱或芤氣不攝血證與血熱證鑒別表四津液病辨證津液不足證：是指體內津液不足，組織失去潤養(yǎng)所表現(xiàn)的證候成因：津液虧虛證臨床表現(xiàn)：（干，肌膚，口唇，舌咽，尿便）口燥咽干，唇燥而裂，皮膚干枯無澤，小便短少，大便干結，舌紅少津，脈細數水液內停1、水腫

38、 ：是指水液停聚于體內的病證成因：脾、肺、腎三臟功能失調臨床表現(xiàn)：陽水從面部開始，漸及全身 外邪襲表，肺失宣降，不能通調水道陰水從足部開始，腰以下為 陽虛氣化失司痰證：是指體內津液內聚所形成的稠濁而粘滯的病理產物內停而引起的病證臨床表現(xiàn)在肺咳嗽，咯痰，胸悶 在脾胃納呆，嘔吐痰涎在心神癲、狂、癇 在腦頭暈目眩在四肢、經絡局部冷痛，肢麻 在皮下、肌肉瘰癘，癭瘤，乳癖在咽喉梅核氣 舌脈象舌苔膩，脈滑飲證：是指津液內停所形成的質地清稀的病理產生所引起的病證臨床表現(xiàn)：在胃腸水聲漉漉，脘痞，吐清水 在肺咳嗽氣喘痰稀白在胸脅滿痛，咳則加劇 在心心悸，不得平臥，下肢浮腫舌脈象舌苔白滑，脈弦第一節(jié)六經辨證適應范圍：外感寒邪引起的發(fā)熱性疾病太陽?。禾枺ㄗ闾柊螂捉洠槿梭w的藩籬，