1、.,1,冠心病康復(fù),.,2,冠心病定義,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 脂質(zhì)斑塊在冠狀動(dòng)脈壁沉積，造成動(dòng)脈管腔狹窄甚至閉塞，引起心肌供血不足而產(chǎn)生心絞痛或心肌缺血壞死，甚至造成心源性猝死。,2020/6/23,.,3,病理生理,脂質(zhì)斑塊形成 阻塞冠脈 心肌供血不足 活動(dòng)能力障礙 心功能減退 心絞痛 心肌缺血 心肌梗死 心室末血容量 耗氧量 冠狀血流,2020/6/23,.,4,冠心病臨床分型心絞痛,穩(wěn)定性心絞痛（勞力性心絞痛） I級(jí)重體力活動(dòng) II級(jí)中等日?；顒?dòng) III級(jí)較輕體力活動(dòng) IV級(jí)輕微體力活動(dòng),2020/6/23,.,5,冠心病臨床分型心絞痛,不穩(wěn)定性心絞痛：心絞痛發(fā)作頻率和程度進(jìn)行性增加

2、。 初發(fā)型心絞痛 心肌梗死后心絞痛 中間綜合征 變異型心絞痛 臥位心絞痛,2020/6/23,.,6,冠心病臨床分型其他,心肌梗死 原發(fā)性心臟驟停 隱性冠心病,2020/6/23,.,7,冠心病康復(fù)定義,研究冠心病的危險(xiǎn)因素，開展教育，改變不合理生活方式（高脂飲食、吸煙、少活動(dòng)），保持心理健康，進(jìn)行冠心病的一級(jí)預(yù)防，使危險(xiǎn)人群免于患??； 對(duì)于冠心病進(jìn)行心功能評(píng)定，判斷預(yù)后，有針對(duì)性地進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，矯正病人危險(xiǎn)因素，減緩甚至逆轉(zhuǎn)（消退）動(dòng)脈硬化病變，減輕癥狀，降低再次心肌梗死和猝死的危險(xiǎn)，增強(qiáng)體力，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)回歸社會(huì)，恢復(fù)工作。,2020/6/23,.,8,康復(fù)問題,心血管功能障礙 呼吸

3、功能障礙 全身運(yùn)動(dòng)耐力減退 代謝功能障礙 心理障礙 其他:不良生活習(xí)慣等,2020/6/23,.,9,康復(fù)目的,使冠心病患者在生理、心理、社會(huì)職業(yè)和娛樂方面都達(dá)到理想狀態(tài)。 阻止或逆轉(zhuǎn)潛在發(fā)展的動(dòng)脈粥樣硬化過程。 減少再次心肌梗死或猝死的危險(xiǎn)。 緩解心絞痛,2020/6/23,.,10,冠心病康復(fù)對(duì)象,病情穩(wěn)定的心肌梗死患者 冠狀動(dòng)脈分流術(shù)后和冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)后患者 勞力性心絞痛，心律失?；颊?心臟移植術(shù)后 未發(fā)病人群的一級(jí)預(yù)防,2020/6/23,.,11,冠心病的康復(fù)分期,期：急性心肌梗死住院期康復(fù) 期：急性心肌梗死出院后康復(fù) 期： 慢性冠心病即陳舊性心肌梗死 穩(wěn)定性心絞痛（勞力性心絞痛

4、）,2020/6/23,.,12,期康復(fù),急性心肌梗死后心臟康復(fù)治療介入至出院的時(shí)期，一般在發(fā)病后兩周內(nèi)。,2020/6/23,.,13,期-康復(fù)治療原理,主要機(jī)制：打破臨床傳統(tǒng)絕對(duì)臥床休息，通過適當(dāng)活動(dòng)，減少絕對(duì)臥床休息帶來的不利影響。,2020/6/23,.,14,絕對(duì)臥床休息帶來的不利影響,長(zhǎng)期臥位下的心肌耗氧量增加： 回心血量增加使心臟前負(fù)荷增加 總血容量減少使心率增快 心臟射血阻力增加 血流慢，血液粘滯增加，易致靜脈血栓。,2020/6/23,.,15,呼吸影響： 肺功能減退，呼吸道不暢，肺部感染，肺不張 運(yùn)動(dòng)能力： 肌力 ，肌耐力 ，全身耐力 內(nèi)分泌改變： 胰島素調(diào)節(jié)功能異常，腎上

5、腺皮質(zhì)激素分泌 心理改變,絕對(duì)臥床休息帶來的不利影響,2020/6/23,.,16,康復(fù)時(shí)機(jī)選擇,生命體征穩(wěn)定且沒有并發(fā)癥 無(wú)明顯心絞痛 安靜心率3METS。,2020/6/23,.,26,康復(fù)措施,最初的適應(yīng)： 回家后的第12周內(nèi)，保持出院前相同的運(yùn)動(dòng)水平。即保持每日的步行和出院計(jì)劃中的身體活動(dòng)。 確認(rèn)無(wú)任何不適后，逐漸增加活動(dòng)內(nèi)容、延長(zhǎng)活動(dòng)時(shí)間、增加活動(dòng)頻率。,2020/6/23,.,27,康復(fù)措施,進(jìn)入正規(guī)康復(fù)訓(xùn)練 散步、醫(yī)療體操、園藝活動(dòng)等 活動(dòng)強(qiáng)度：40%50%最大心率，RPE不超過1315。 主動(dòng)控制危險(xiǎn)因素，改變不良生活習(xí)慣，建立良好生活方式。,2020/6/23,.,28,作業(yè)

6、治療,逐漸改善日?；顒?dòng)能力 澳大利亞作業(yè)治療方案（6階段） 監(jiān)測(cè)方法 重返就業(yè)崗位 采用能量保護(hù)技術(shù) 健康教育 動(dòng)態(tài)追蹤,2020/6/23,.,29,期康復(fù),慢性冠心病康復(fù) 是指病情處于較長(zhǎng)期穩(wěn)定狀態(tài)的冠心病患者的康復(fù)，包括： 陳舊性心肌梗死 穩(wěn)定性心絞痛 隱性冠心病 自急性心肌梗死、手術(shù)或介入治療3個(gè)月開始。,2020/6/23,.,30,康復(fù)目標(biāo),在安全前提下，制定一個(gè)強(qiáng)化的、高水平的個(gè)體化康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃，使心臟功能發(fā)揮最大的潛力。 進(jìn)一步改善患者的心理狀態(tài)和主動(dòng)地控制危險(xiǎn)因素，保持良好生活方式。 最大限度地提高患者的生活質(zhì)量，使患者有信心、有能力、有活力參與社會(huì)生活的各個(gè)方面。,20

7、20/6/23,.,31,康復(fù)機(jī)理,外周作用機(jī)理：運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練使外周組織產(chǎn)生的適應(yīng)性的改變。 中心作用機(jī)理：運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練使心臟本身產(chǎn)生的適應(yīng)性改變。 降低冠心病的易患因素。,外周作用機(jī)理,2020/6/23,.,33,中心效應(yīng),指訓(xùn)練對(duì)心臟的直接作用，主要為心臟側(cè)支循環(huán)形成，冠狀動(dòng)脈供血量提高，心肌內(nèi)在收縮力的提高。,2020/6/23,.,34,中心效應(yīng),缺血閾,2020/6/23,.,35,中心效應(yīng),缺血閾,外周效應(yīng) 運(yùn)動(dòng)能力提高 心肌缺血閾不變,中心效應(yīng) 運(yùn)動(dòng)能力提高 心肌缺血閾提高,2020/6/23,.,36,肥胖 高脂血癥 高血糖 高血壓 高凝狀態(tài) 戒煙,危險(xiǎn)因素的控制,運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以改善,

8、2020/6/23,.,37,適應(yīng)證,病情穩(wěn)定者 陳舊性心梗、 穩(wěn)定型勞力性心絞痛、 冠狀動(dòng)脈分流術(shù)和腔內(nèi)成形術(shù)后、 心臟移植術(shù)后 安裝起博器以后 相對(duì)的概念，過去列為禁忌證現(xiàn)列為適應(yīng)證的范疇 病情穩(wěn)定的心功能減退 室壁瘤,2020/6/23,.,38,禁忌癥,病情不穩(wěn)定者 未控制的心力衰竭或急性心功能衰竭 嚴(yán)重左心功能障礙 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的嚴(yán)重的心律失常 不穩(wěn)定型心絞痛、增劇型心絞痛、近期心梗后的非穩(wěn)定期 嚴(yán)重的未控制的高血壓（安靜血壓200/110mmHg) 急性肺動(dòng)脈栓塞或梗塞、肺水腫 全身急性炎癥、發(fā)熱、傳染病和下肢功能障礙者 確診或懷疑主動(dòng)脈瘤、嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄 血栓性脈管炎或心

9、臟血栓、 精神疾病發(fā)作期間或嚴(yán)重神經(jīng)官能癥,2020/6/23,.,39,運(yùn)動(dòng)的安全性,運(yùn)動(dòng)危險(xiǎn)有關(guān)的三個(gè)因素：年齡、心臟病的病情、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度 冠心病患者訓(xùn)練時(shí)猝死的發(fā)生率為-16萬(wàn)運(yùn)動(dòng)小時(shí)例 心臟病患者可控性運(yùn)動(dòng)時(shí)(步行、騎車、和活動(dòng)平板步行）心源性猝死率最低，慢跑時(shí)猝死率較高（Hartley,1/6000),2020/6/23,.,40,康復(fù)訓(xùn)練的基本原則,個(gè)體化原則 年齡、性別、愛好、生活習(xí)慣 疾病診斷和病情 康復(fù)治療目的 循序漸進(jìn)原則 持之以恒的原則 興趣性原則 全面性原則,2020/6/23,.,41,運(yùn)動(dòng)處方,定義（exercise prescription）：為達(dá)到增強(qiáng)體質(zhì)、提高心

10、、肺、代謝功能以及神經(jīng)肌肉、內(nèi)分泌功能，促進(jìn)機(jī)體健化及適應(yīng)性變化，而對(duì)所采取運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的方式、強(qiáng)度、時(shí)間、頻率和注意事項(xiàng)、目的等內(nèi)容進(jìn)行科學(xué)、全面的制定，并以書面形式記錄的運(yùn)動(dòng)或康復(fù)治療計(jì)劃，以保證運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療的有效性和安全性。,2020/6/23,.,42,運(yùn)動(dòng)方式的選擇,原則：安全性、目的性、有效性、合理性、可行性。 目的：改善心肺、代謝功能，減少高血壓、冠心病等危害大的風(fēng)險(xiǎn)因素的影響，多采用有氧運(yùn)動(dòng)，即耐力運(yùn)動(dòng)。 大肌群運(yùn)動(dòng) 常用運(yùn)動(dòng)方式：步行、健身跑、游泳、騎自行車、劃船、跳繩以及中國(guó)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)方式（拳術(shù)、各種練功法）。,2020/6/23,.,43,運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的選擇,運(yùn)動(dòng)處方的核心 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)

11、度的選擇直接關(guān)系到患者的安全和治療效果。 選擇原則：個(gè)體化、安全性 靶強(qiáng)度：必須達(dá)到一定訓(xùn)練域值或水平，才能產(chǎn)生充分的心血管訓(xùn)練效應(yīng)，達(dá)到這種域值的訓(xùn)練強(qiáng)度稱靶強(qiáng)度。,2020/6/23,.,44,運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的表達(dá)指標(biāo)一,VO2max%： 心電運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)中直接或間接計(jì)算。 50%70% VO2max作為運(yùn)動(dòng)處方適宜的強(qiáng)度范圍。 80%，則對(duì)老年人和患者危險(xiǎn)性增加。 50%，則達(dá)不到訓(xùn)練效果。,2020/6/23,.,45,最大吸氧量（ VO2max ）,最大吸氧量的平臺(tái) VO2max是指在遞增運(yùn)動(dòng)中，VO2出現(xiàn)平臺(tái)，不隨運(yùn)動(dòng)負(fù)荷的遞增而增加 。,2020/6/23,.,46,運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的表達(dá)指標(biāo)二,

12、心率： 心率和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度之間存在線性關(guān)系，并易于檢測(cè)，國(guó)際通用方法。 運(yùn)動(dòng)中允許達(dá)到的心率稱為耙心率。,2020/6/23,.,47,耙心率計(jì)算方法,Jungman法： 耙心率=180（170）-年齡（歲） 缺點(diǎn)：未考慮原先心臟的功能狀態(tài) Karvonen法 耙心率=（最大心率-安靜心率） （60%80%）安靜心率 兩者均未考慮個(gè)體差異 心電運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)法：按癥狀限制性心電運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)中停止運(yùn)動(dòng)時(shí)的最高心率的70%85%。 缺點(diǎn)：在實(shí)際工作中需要考慮藥物的影響。,2020/6/23,.,48,2020/6/23,.,49,運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的表達(dá)指標(biāo)三,代謝當(dāng)量（METs）： 由VO2max計(jì)算 由心電運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)直

13、接檢測(cè) 最大METs的60%70% 優(yōu)點(diǎn)：用于指導(dǎo)日常生活活動(dòng)。,2020/6/23,.,50,心電運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)測(cè)定METs,2020/6/23,.,51,運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間,運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)間 運(yùn)動(dòng)時(shí)間太短，達(dá)不到訓(xùn)練效果 運(yùn)動(dòng)時(shí)間太長(zhǎng)，危險(xiǎn)性增加 在一定范圍內(nèi) 運(yùn)動(dòng)總量=時(shí)間運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度,2020/6/23,.,52,運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間與心臟合并癥危險(xiǎn),2020/6/23,.,53,運(yùn)動(dòng)頻率,1次訓(xùn)練效應(yīng)維持時(shí)間為23天，因此每周至少運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練23次。 但由于患者通常每次運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不足，提倡堅(jiān)持每天運(yùn)動(dòng)為宜，或每周運(yùn)動(dòng)5次。 下肢骨關(guān)節(jié)疾病患者，可隔天1次。,2020/6/23,.,54,預(yù)備活動(dòng)部分,一個(gè)逐漸增加運(yùn)動(dòng)

14、強(qiáng)度的過程 可提高肌肉溫度和心肺功能，減少肌肉損傷和心肌缺血。 時(shí)間：10min 方式：全身柔軟體操、牽伸肌群練習(xí)、呼吸練習(xí)和慢跑。 一般要求心率增加20次min,2020/6/23,.,55,訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)部分,運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練核心部分 訓(xùn)練方法： 持續(xù)訓(xùn)練法（continual training） 間斷訓(xùn)練法（interval training） 循環(huán)訓(xùn)練法（circuit training） 循環(huán)-間斷訓(xùn)練法（circuit-interval training）,2020/6/23,.,56,持續(xù)訓(xùn)練法（continual training）,方式：快走、健身跑、騎自行車等 強(qiáng)度宜偏小，在60%75%

15、VO2 max 完成運(yùn)動(dòng)后有勞累感 適用于健康人或經(jīng)一定時(shí)間訓(xùn)練后的患者。,2020/6/23,.,57,間斷訓(xùn)練法（interval training）,運(yùn)動(dòng)中予以休息，緩解運(yùn)動(dòng)的應(yīng)激刺激。 被動(dòng)休息&主動(dòng)休息 時(shí)間：運(yùn)動(dòng)：休息=1：1或1：1.5 強(qiáng)度：可適當(dāng)提高（75%80%VO2 max ），但累計(jì)達(dá)到耙心率的時(shí)間不應(yīng)小于1015 min。 適用于心臟病患者,2020/6/23,.,58,循環(huán)訓(xùn)練法（circuit training）,一組不同運(yùn)動(dòng)方式組成 通常是大肌群、小肌群、動(dòng)力性運(yùn)動(dòng)、靜力性運(yùn)動(dòng)交替進(jìn)行。 同時(shí)提高有氧能力和無(wú)氧能力。 內(nèi)容豐富，易于患者接受。 強(qiáng)度同持續(xù)訓(xùn)練法。

16、,2020/6/23,.,59,循環(huán)-間斷訓(xùn)練法,循環(huán)和間斷訓(xùn)練相結(jié)合 提高興趣，又有間斷休息，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不至于太大。 耙強(qiáng)度同間斷法。,2020/6/23,.,60,放松運(yùn)動(dòng)部分（cool-down）,運(yùn)動(dòng)后不立即停止運(yùn)動(dòng)，而作一些輕松的整理、放松活動(dòng) 保持良好靜脈回流、維持一定心輸出量，防止直立性低血壓或誘發(fā)心血管意外。 方法：體操、散步、自我按摩等 時(shí)間510min,2020/6/23,.,61,運(yùn)動(dòng)量,運(yùn)動(dòng)量=強(qiáng)度*時(shí)間*頻率 總運(yùn)動(dòng)量：29288368kj/周，能達(dá)到訓(xùn)練效應(yīng)。 熱量=代謝當(dāng)量（ METs ）3.5kg/200,2020/6/23,.,62,運(yùn)動(dòng)處方舉例,某男，50歲，

17、陳舊性心肌梗死3個(gè)月，身高170cm，體重85kg。 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中Bruce方案第三級(jí)時(shí)ST段下移0.1mV，心率150次/分，主觀勞累計(jì)分17。最大代謝當(dāng)量相當(dāng)于10METS。,2020/6/23,.,63,運(yùn)動(dòng)處方舉例,運(yùn)動(dòng)總量：取7002000kcal/周換算用MET（代謝當(dāng)量）計(jì)算 公式：熱量=METS3.5體重（ Kg ）/200 取1000kcal/周 METS= 667/周 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：靶強(qiáng)度為最大MET的4085% 選擇最大METS（10METS）50% 訓(xùn)練頻率：3次/周 667/3=222METS/次,2020/6/23,.,64,訓(xùn)練的時(shí)間及安排： 強(qiáng)度訓(xùn)練30分鐘：30 5=150METS 準(zhǔn)備活動(dòng)：慢速騎車（3.5METS）10分鐘 放松活動(dòng)：慢交際舞（2.9METS）12分鐘 合計(jì)：220當(dāng)量/次 注意事項(xiàng)：衣著、主觀感覺,運(yùn)動(dòng)處方舉例,2020/6/23,.,65,作業(yè)治療,實(shí)際日?；顒?dòng)能力訓(xùn)練和自理 自我照料 洗臉 洗澡 頭發(fā)護(hù)理 穿衣 家務(wù)料理 廚房工