1、產(chǎn) 程 管 理,一、產(chǎn)程中陰道檢查及胎心的監(jiān)護(hù),產(chǎn)程計(jì)算：宮頸管消失，宮口開(kāi)大，規(guī)律宮縮(十分鐘至少三次有效宮縮，強(qiáng)度如額頭一樣）。 潛伏期：四小時(shí)檢查一次宮口開(kāi)大情況，一小時(shí)聽(tīng)胎心一次并記錄。 活躍期：兩小時(shí)檢查一次宮口開(kāi)大情況，一小時(shí)聽(tīng)胎心一次并記錄。 加查：當(dāng)孕婦感到便意感強(qiáng)烈，或外陰血性惡露增多，可加查一次，但不記錄在產(chǎn)程記錄上，除非是宮口開(kāi)全。 給予內(nèi)診、產(chǎn)程休息要從新計(jì)算產(chǎn)程。,（一）陰道檢查,產(chǎn)程圖,（二）胎心監(jiān)護(hù),要求：潛伏期一次，活躍期一次，二程全程監(jiān) 實(shí)際：每次檢查前20分鐘監(jiān)護(hù) 監(jiān)護(hù)：發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，首先改善宮內(nèi)環(huán)境 措施：1、首先改變體位，緩解臍帶受壓，不一定是左側(cè)

2、臥位。 2、吸氧。 3、宮縮過(guò)頻或強(qiáng)直，糾正宮縮過(guò)頻或強(qiáng)直，停催 產(chǎn)素點(diǎn)滴，給硫酸鎂2.5克+生理鹽水10ml緩慢 靜推。 4、檢查宮口開(kāi)大情況，宮口開(kāi)全可分娩 通知兒 科醫(yī)生到場(chǎng)準(zhǔn)備分娩，剪側(cè)切縮短產(chǎn)程或助產(chǎn) 縮短產(chǎn)程結(jié)束分娩。,一、產(chǎn)程中陰道檢查及胎心的監(jiān)護(hù),二、產(chǎn)程處理：四個(gè)措施,1、內(nèi)診（破水+間苯三芬40mg宮頸2、10點(diǎn)注射） 2、產(chǎn)程休息：潛伏期：杜冷丁 活躍期：安定 3、催產(chǎn)素加強(qiáng)宮縮 4、糾正枕位：趴、坐球,三、潛伏期,1、潛伏期有延長(zhǎng)趨勢(shì)，應(yīng)積極處理，避免產(chǎn)程停滯 2、內(nèi)診破水杜冷丁后宮縮欠佳，給予催產(chǎn)素調(diào)節(jié)宮縮也就是一破、二杜、三點(diǎn)滴 3、催產(chǎn)素調(diào)節(jié)方法：0.5%起8滴開(kāi)

3、始，專(zhuān)人調(diào)節(jié)，15分鐘調(diào)節(jié)一次直至調(diào)出規(guī)律縮， 若調(diào)出規(guī)律宮縮后，宮縮強(qiáng)度不夠，可加濃度調(diào)節(jié)宮縮強(qiáng)度 4、改變體位，可坐球 5、潛伏期超過(guò)16小時(shí)行剖腹產(chǎn),（一）潛伏期處理原則,原則：盡量少干預(yù)，如處理理由要充分。 入室：宮口開(kāi)大2cm進(jìn)入產(chǎn)房，入室醫(yī)生全面查看病例， 詢(xún)問(wèn)宮縮情況，以下情況需先內(nèi)診了解羊水情況 內(nèi)診指破水+間苯封閉）。 內(nèi)診指征： 1、孕周大于41周 2、胎兒監(jiān)護(hù)異常 3、前驅(qū)期長(zhǎng)：如宮縮不規(guī)律一天，至少大于12小時(shí) 4、B超顯示羊水少AFI小于8cm 5、引產(chǎn)超過(guò)2天 6、產(chǎn)程進(jìn)展欠佳（規(guī)律宮縮超過(guò)4個(gè)小時(shí)宮口開(kāi)大無(wú) 進(jìn)展 7、宮口開(kāi)全,三、潛伏期,（二）潛伏期處理內(nèi)診,三

4、、潛伏期,1、會(huì)陰沖洗，消毒 2、讓其解小便或給予導(dǎo)尿 3、妊高癥或GDM留取中段尿，查尿常規(guī) 4、破水后給予間苯三酚40mg+生理鹽水34ml宮頸 2、10點(diǎn)封閉 5、破水后再次檢查宮口開(kāi)大情況，重新計(jì)算產(chǎn)程 6、破水后胎心監(jiān)護(hù)20分鐘,（二）潛伏期處理內(nèi)診要求,三、潛伏期,1、杜冷?。ㄟ咛驵ぃ?1作用：鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜，用于妊高癥產(chǎn)時(shí)宮縮痛，術(shù)后鎮(zhèn)痛 劑量與途徑：肌肉注射100mg，1020min起效 11.5h達(dá)高峰濃度，鎮(zhèn)痛時(shí)間34小時(shí) 副作用：抑制呼吸，新生兒窒息 其他：與氯丙嗪、異丙嗪組成冬眠合劑,（三）潛伏期處理產(chǎn)程休息,三、潛伏期,2、杜冷丁的使用指征： 首先要羊水好，胎心監(jiān)護(hù)好 孕

5、婦疲憊，欠休息，如一夜沒(méi)睡覺(jué) 已破水，產(chǎn)程四個(gè)小時(shí)無(wú)進(jìn)展，宮縮規(guī)律，多為產(chǎn)婦疲憊，給杜冷丁休息，24小時(shí)內(nèi)不能給兩次杜冷丁 給杜冷丁之前，預(yù)計(jì)孕婦短時(shí)間內(nèi)不會(huì)分娩，至少四個(gè)小時(shí)內(nèi)不會(huì)分娩，若給杜冷丁后產(chǎn)程進(jìn)展較快，四個(gè)小時(shí)內(nèi)分娩，分娩時(shí)請(qǐng)兒科醫(yī)生到場(chǎng),（三）潛伏期處理產(chǎn)程休息,四、活躍期,1、活躍期進(jìn)展欠佳，未破水先給內(nèi)診破水 2、活躍期產(chǎn)程休息給安定靜推，但估計(jì)兩個(gè)小時(shí)內(nèi)不會(huì)分娩，若潛伏期給過(guò)杜冷丁，盡量不給安定 3、活躍期宮頸水腫或?qū)m頸緊，給予間苯三酚80mg+生鹽水10ml靜推，間隔15分鐘一次，同時(shí)調(diào)節(jié)宮縮，在有效宮縮的情況下效果最好。間苯三酚整個(gè)產(chǎn)程使用不超過(guò)200mg 4、若枕位不

6、好或頭高可坐球或趴糾正枕位,（一）活躍期處理原則,安定 作用：鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抗驚厥、肌肉松弛及催眠作用 途徑：靜脈迅速進(jìn)入中樞，生效快，維持時(shí)間短。 口服吸收快，1h達(dá)峰濃度 肌注生效慢，維持時(shí)間長(zhǎng) 副作用：胎兒心率減慢、出生后評(píng)分低、高膽紅素血癥、肌張力低。,四、活躍期,（二）活躍期處理產(chǎn)程休息,1、活躍期停滯3cm3cm(產(chǎn)程處理）3cm 可疑頭盆不稱(chēng)，剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠 2、活躍期走8個(gè)小時(shí)未開(kāi)全，活躍期停滯，頭盆不稱(chēng)，剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠 3、活躍期走8個(gè)小時(shí)開(kāi)全，估計(jì)能夠經(jīng)陰道分娩，可進(jìn)入二程,四、活躍期,五、第二產(chǎn)程,主要是助產(chǎn)士耐心指導(dǎo)孕婦用力，不一定開(kāi)全就要上產(chǎn)床截石位用力，有的頭稍高（

7、+1或+1.5）或枕后位、枕橫位，可嘗試多種方法，如坐球用力、對(duì)側(cè)趴用力等等，二程兩個(gè)小時(shí)充分試產(chǎn)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎心，一個(gè)半小時(shí)后看效果，在決定是否需要助產(chǎn)（正常分娩）,五、第二產(chǎn)程,胎兒窘迫： 如胎心降至80bpm，持續(xù)一分鐘或胎心降至60bpm半分鐘，請(qǐng)兒科醫(yī)生到場(chǎng)，如剪側(cè)切可結(jié)束分娩，則簽側(cè)切字剪側(cè)切結(jié)束分娩；如短時(shí)間內(nèi)不能分娩，可產(chǎn)鉗助產(chǎn)可行產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)（可達(dá)7%）,側(cè)切指征：,1、胎兒宮內(nèi)窘迫 2、胎兒偏大 3、會(huì)陰發(fā)育欠佳或水腫 4、產(chǎn)婦合并高血壓、近視 5、保護(hù)胎兒如早產(chǎn)、臀圍 6、陰道助產(chǎn)術(shù)前（產(chǎn)鉗、胎頭吸引術(shù)）,第二產(chǎn)程,肩難產(chǎn)： 1、胎頭娩出一分鐘，胎肩未娩出 2、胎兒雙下巴、烏

8、龜征、顏面發(fā)青 3、充分屈大腿（拉直脊柱，擴(kuò)大前后徑） 4、壓恥骨聯(lián)合，讓肩內(nèi)收 5、旋肩法,陰道分娩改行剖宮產(chǎn)指證,難產(chǎn)指證 1.相對(duì)頭盆不稱(chēng)：經(jīng)嚴(yán)格試產(chǎn)（破膜后6-8小時(shí)），胎頭仍不下降，宮口擴(kuò)張受阻者。 2.軟產(chǎn)道異常：宮頸水腫或堅(jiān)韌經(jīng)處理（間苯三酚、阿托品或地西泮）和數(shù)小時(shí)宮縮不擴(kuò)張者。 3.產(chǎn)力異常：宮縮乏力經(jīng)處理無(wú)效，伴有產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯者，應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)。宮縮過(guò)強(qiáng)伴子宮先兆破裂、強(qiáng)直性或痙攣性子宮收縮經(jīng)處理無(wú)緩解伴胎兒窘迫，應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)。,陰道分娩改行剖宮產(chǎn)指證,4.胎位異常：額位、高直后位、前不均傾位、頦后位，如診斷明確，足月活嬰應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)。持續(xù)性枕后位或枕橫位，經(jīng)充分試產(chǎn)并經(jīng)各種處理不能糾正，宮頸