1、常見脊柱畸形的種類和治療原則鉑柱，矯形臨床學(xué)試行版(2011 )，洪毅主編。 首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院臨床康復(fù)教室，2020/6/24，1，常見脊柱畸形的種類，脊柱側(cè)彎(后彎)特發(fā)性先天性脊柱畸形神經(jīng)肌型脊柱裂變性脊柱病理性脊柱畸形骨質(zhì)疏松癥，結(jié)核，腫瘤，2020/6/24，2，2020/脊柱側(cè)彎病因?qū)W上正常的脊柱形態(tài)和功能依賴于其內(nèi)在的精密動態(tài)平衡機制，局部依賴于良好的功能狀態(tài)和精密的動力學(xué)平衡，關(guān)鍵的動力學(xué)結(jié)構(gòu)有骨性結(jié)構(gòu)、韌帶和內(nèi)在肌肉等，最后具有全身平衡和對稱性。 如果整體的平衡被破壞、細小的平衡機構(gòu)被破壞，就會引起脊柱側(cè)彎。 2020/6/24，4，脊柱側(cè)彎的生物力學(xué)分類，1，骨性結(jié)構(gòu)的

2、變化1.1支持結(jié)構(gòu)發(fā)育異常脊柱發(fā)育障礙3種： (1)形成障礙，有半椎體和楔形椎。 (2)分節(jié)不良，單側(cè)未分節(jié)形成骨橋和兩側(cè)未分節(jié)(阻滯椎) (3)混合型骨軟骨營養(yǎng)不良和脊柱側(cè)彎癥：小人癥、粘多糖蓄積癥、脊柱脊髓發(fā)育不良等。 代謝性障礙和脊柱側(cè)彎癥：佝僂病、成骨不全、胱氨酸尿癥等。 1.2局部運動學(xué)異常創(chuàng)傷：如骨折、椎板切除術(shù)后、胸廓形成術(shù)后、放射治療后脊柱滑落、先天性腰骶關(guān)節(jié)畸形等風(fēng)濕性病、骨感染、腫瘤等，2020/6/24、5，2，韌帶結(jié)構(gòu)的變化，40%-75%并發(fā)脊柱側(cè)彎的臨床表現(xiàn)：瘦體型，體型埃努綜合征的短頸都是間質(zhì)病變。 2020/6/24，6，3 .靜力學(xué)和動力學(xué)平衡的破壞，3.1神

3、經(jīng)肌肉靜力學(xué)和動力學(xué)平衡(SRS將神經(jīng)肌型側(cè)凸分為以下幾類)神經(jīng)源性疾病(neuropathic)(1)上神經(jīng)元病變(Upper motor neuron )腦性癱瘓(ce 脊髓空洞癥脊髓腫瘤脊髓外傷(二)下神經(jīng)元(Lower motor neuron )脊髓灰質(zhì)炎及其他病毒性脊髓炎損傷脊髓性肌萎縮Riley-Day綜合征，2020/6/24，7肌源性疾病(Myopathic )多發(fā)性關(guān)節(jié)攣縮肌營養(yǎng)不良纖維比例失調(diào)先天性肌張力4 .特發(fā)性脊柱側(cè)彎原因不明的脊柱側(cè)彎最常見，約占總數(shù)的75%-80%。 根據(jù)其發(fā)病年齡分為嬰兒型(03歲)、兒童型(3-10歲)、青少年型(10歲后)。 2020/6/

4、24，8，脊柱和脊髓畸形的診斷基礎(chǔ)，病史中發(fā)現(xiàn)畸形的時間畸形的影響患者的一般情況家庭史和患者的發(fā)育情況等物理檢查幾乎觀察到立位檢查：前觀、側(cè)面觀、背面觀察、步行步態(tài)神經(jīng)系統(tǒng)檢查，2020/6/24，9肺功能檢查實驗室檢查腦脊液檢查圖像側(cè)位單仰臥位側(cè)彎像懸垂牽引像支點彎像脫旋轉(zhuǎn)像CT與三維重建MRI脊髓鎖綜合征脊髓縱裂脊髓空洞Chiari畸形核素檢查，2020/6/24，10，不同治療措施的生物力學(xué)運動電刺激支具治療牽引療法內(nèi)固定器具的發(fā)展和三維矯正概念的出現(xiàn)是矢狀面的正常形態(tài)(第一平面) 恢復(fù)軸面旋轉(zhuǎn)(第二平面)影響額狀面矯正(第三平面)矯正效果的其他生物力學(xué)因素的減壓再排列穩(wěn)定性、2020/

5、6/24、11、內(nèi)固定器具矯正規(guī)則的總結(jié)擴張力總是在彎曲側(cè)，壓力總是在凸側(cè)。 各種力量必須在一個彎曲的端椎處停止，不應(yīng)該延伸到另一個彎曲的椎體。 如果不這樣做的話，力量會進一步擴大已經(jīng)變大的椎的間隙，導(dǎo)致脊柱不均衡。對矢狀面的力首先應(yīng)該考慮，第1根鋼棒形成矢狀面系列，第2根鋼棒對矢狀面的影響非常小。 擴張總是產(chǎn)生絕對或相對的脊柱后彎，加壓總是產(chǎn)生絕對或相對的前彎。 現(xiàn)在可知，展開力不是腰椎的最初的力，展開力也不能超過胸腰的邊界(腰椎平背綜合征)。 2020/6/24，12，第17章脊柱和脊髓畸形第1節(jié)特發(fā)性脊柱側(cè)凸白金柱，矯形臨床學(xué)試行版(2011 )，洪毅主編。 首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院臨床康

6、復(fù)教室，2020/6/24，13，基本概念，脊柱側(cè)彎是指脊柱的一個或幾個節(jié)向側(cè)方彎曲伴椎體旋轉(zhuǎn)的三維脊柱畸形。 國際脊柱側(cè)彎研究會(Scoliosis Research Society，SRS )對脊柱側(cè)彎的定義是：在立位脊柱正位x線照片上，脊柱偏離中心，Cobb角大于10度。2020/6/24，14，2020/6/24，15，背面觀：脊柱側(cè)彎，肩高不高，肩胛骨不對稱，2020/6/24，16，2020/6/24，17，2020/6/24，18，病因?qū)W分類非結(jié)構(gòu)性側(cè)彎：脊柱及其例如姿勢不正、神經(jīng)根刺激、雙下肢不等長等原因引起的側(cè)凸。 在病因治療后可以去除凸起。 結(jié)構(gòu)性側(cè)凸是指伴隨椎體固定旋轉(zhuǎn)變

7、形的側(cè)方彎曲，患者無法通過平臥或側(cè)方彎曲矯正側(cè)凸，或即使矯正也無法維持。 2020/6/24，19，根據(jù)發(fā)病原因，可分為特發(fā)性脊柱側(cè)彎，先天性脊柱側(cè)彎，脊柱側(cè)彎肌型脊柱側(cè)彎和脊柱側(cè)彎間質(zhì)病變合并脊柱側(cè)彎軟骨發(fā)育不良合并脊柱側(cè)彎障礙性疾病，手術(shù)、風(fēng)濕病、感染、腫瘤等原因引起的脊柱側(cè)彎等。 2020/6/24，20，特發(fā)性脊柱側(cè)彎是最常見的脊柱畸形，占所有脊柱側(cè)彎的75%-80%。 其病因不清楚，患者一般無神經(jīng)和肌肉功能異常，影像學(xué)上無脊椎發(fā)育異常。 根據(jù)初次發(fā)病年齡，分為嬰兒型(infantile type )，發(fā)病年齡為03歲的兒童型(juvenile type )，發(fā)病年齡為4-10歲的青少

8、年型(adolescent type )，發(fā)病年齡從10歲到骨骼成熟。 青少年型特發(fā)性脊柱側(cè)彎最常見。 超過30個青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎患者的女性和男性比例為10:1。 2020/6/24，21，側(cè)凸的評價，彎曲度測定：現(xiàn)在最常用的測定方法是cobb法。 把脊柱起立位全長正位片中側(cè)彎頭兩端向凹側(cè)最傾斜的椎體作為上下端椎。 上端椎上緣垂線與下端椎下緣垂線的交角和cobb角。 可以認為，cobb角的大小與側(cè)凸的進展度密切相關(guān)。2020/6/24、22、2020/6/24、23、Cobb角度測量、2020/6/24、26、2020/6/24、27、2020/6/24、28、椎體旋轉(zhuǎn)度測量：通常Nash

9、 - 0度：兩側(cè)椎弓根對稱I度：凸側(cè)椎弓根向中心線移動，但不超過第一格，凹側(cè)椎弓根變小的ii度：凸側(cè)椎弓根向第二格移動，凹側(cè)椎弓根消失的iii度：凸側(cè)椎弓根向中線移動，凹側(cè)椎弓根消失的iv度：凸側(cè)椎弓根超過中心線，接近凹側(cè)。 2020/6/24，29，2020/6/24，30，2020/6/24，31，髂骨骨髁移動或Risser特征： Risser將髂骨棱四等分，髂骨骨骨髁骨化從前髂骨棘向后上棘移動，骨髁移動0-25%為I度，75% Risser特征是判斷骨骼發(fā)育成熟度的重要指標，Risser特征度和v度表示骨骼發(fā)育成熟度，側(cè)彎發(fā)展概率小。 2020/6/24，32，2020/6/24，33，

10、脊柱靈活性的判斷：脊柱靈活性的判斷對需要手術(shù)治療的患者來說是判斷融合段和融合范圍的重要依據(jù)。常用的方法是仰臥位左右彎曲像、牽引像、支點彎曲像。 其中，停止點彎曲像再現(xiàn)性好，能真實地反映胸段側(cè)凸的僵硬度，預(yù)測側(cè)凸的矯正效果。 2020/6/24，34，2020/6/24，35，2020/6/24，36，治療目的：矯正側(cè)凸，穩(wěn)定，保持平衡，盡可能減少融合范圍。 治療原則：觀察、夾具治療、手術(shù)治療。 具體原則：初次就診時側(cè)凸cobb角小于20，必須嚴格觀察觀察中側(cè)凸進展超過5/年，cobb角超過20的情況下，應(yīng)進行夾具治療初次就診時側(cè)凸cobb角在20-40之間，應(yīng)進行夾具治療夾具治療的為了治療脊柱

11、側(cè)彎，2020/6/24，37，矯正或控制脊柱的彎曲，改善脊柱的平衡和外觀，防止彎曲增加，使脊柱穩(wěn)定。 矯正器根據(jù)矯正側(cè)彎位置的高低，大致分為兩種。 一種是具有頸圈、頸墊和上部金屬結(jié)構(gòu)的支撐件，通常稱為頸胸腰骶支撐件(cervicothoraciclumbarsacralortis )，如Milwauke支撐件。 這種支具矯正脊柱側(cè)彎的范圍到頸椎為止。 另一個是沒有項圈，高度只到腋下的支具，被稱為Boston支具一樣的胸腰骶支具(thoracolmbarsacraleortis )。 這種支具僅適用于彎曲中心為T7以下的脊柱側(cè)彎患者。 2020/6/24、38、Milwauke支具，機理：對側(cè)

12、凸頂點施加側(cè)方應(yīng)力，結(jié)合縱向牽引力。 適應(yīng)證：主要用于胸段脊柱側(cè)彎的矯正。 單胸彎或雙胸彎，Risser癥狀在ii度以下，側(cè)彎有顯著進展時，或初次就診時側(cè)彎度數(shù)在20-40之間時。 2020/6/24，39，構(gòu)造：主體部分由骨盆部、兩個后方縱向連接棒、一個前方縱向連接棒和項圈組成。 安裝：通常需要23小時/天。 復(fù)查：要求每4個月在取出支架4小時后拍攝脊柱立位x線照片。 時間：患者骨骼成熟后，終止支持治療的指標為男性Risser病v度，女性Risser病iv度，月經(jīng)初潮后3年。2020/6/24，40，密爾沃基型脊柱側(cè)彎矯正器，2020/6/24，41，胸腰骶支具，高位型：用于側(cè)彎頂點在T8或

13、T8水平以下的脊柱側(cè)彎。 低位型：單側(cè)腰墊可用于腰段脊柱側(cè)彎的矯正。 治療原理：以三點或四點的力達到矯正側(cè)凸的目的。 典型的是波士頓支具。 因為服裝方便，可以藏在襯衫里，具有容易被患者接受的優(yōu)點。 缺點是隨著患者的年齡和身高的增長，需要交換支持。2020/6/24、42、波士頓脊柱側(cè)彎矯正器、2020/6/24、43、2020/6/24、44、2020/6/24、45、里昂脊柱側(cè)彎矯正器、Shane式脊柱側(cè)彎矯正器、2020/6/24、46 某些元分析結(jié)果顯示，Milwauke支具可確實阻止AIS的進展。 現(xiàn)在的觀點認為，支具治療確實可以對側(cè)彎產(chǎn)生良好的矯正效果，最初安裝時的矯正率最高達到50

14、%，隨著時間的推移，矯正率逐漸下降。 另外，卸下支具5年后，側(cè)彎回到了支具治療前的水平。 2020/6/24，47，特發(fā)性脊柱側(cè)彎分型，King分型： 1983年，不能反映脊柱側(cè)彎的三維畸形情況，指導(dǎo)三維矯正方案時失去了代價。 Lenke分型： 2001年，將脊柱側(cè)彎分為三個部分，上胸彎、主胸彎、胸腰彎/腰彎。 其主要特征是，冠狀面?zhèn)韧箯澢馛obb角25和(或)胸椎后凸(T2-T5 )和胸腰段后凸(T10-L2)20一側(cè)向構(gòu)造性側(cè)凸彎曲. 包括2020/6/24、48、6種冠狀面分型、3種腰椎修正型和3種矢狀面修正型在內(nèi)，有42種類型。 Lenke分型全面但復(fù)雜，在實際臨床應(yīng)用中有一定的困難

15、。 目前，對該系統(tǒng)中結(jié)構(gòu)性側(cè)凸的定義存在很大的爭論。，2020/6/24，49，PUMC (協(xié)和)分型，國內(nèi)邱貴興等報道，2003年，根據(jù)頂點的數(shù)量將青少年的特發(fā)性側(cè)凸分為三種類型：一個頂點為pumci型，兩個頂點為pumcii型，三個頂點為pumciii型。 根據(jù)側(cè)凸不同的三維特征繼續(xù)分成13個子類型。 PUMC分型結(jié)合分型和融合范圍、融合段、手術(shù)途徑，對臨床工作具有重要的指導(dǎo)意義。 邱貴興等人利用該分型指導(dǎo)152例特發(fā)性脊柱側(cè)彎的治療，隨訪了19.5個月，但沒有失去代償?shù)牟±?關(guān)于2020/6/24、50、手術(shù)適應(yīng)癥，對于Cobb角在40以上的青少年的特發(fā)性脊柱側(cè)彎，今后側(cè)彎發(fā)展的概率很

16、高，因此認為應(yīng)該考慮手術(shù)治療。 如果支具治療過程中側(cè)彎明顯發(fā)展(超過5/天)，提示保守治療失敗，也需要考慮手術(shù)治療。 手術(shù)指標的選擇不僅是Cobb角的大小，患者的年齡、脊柱的成長可能性也是重要因素。 側(cè)彎引起的軀干失衡和患者肺功能下降。 2020/6/24，51，手術(shù)入路選擇，前路手術(shù)：適用于單純胸腰段或腰段脊柱側(cè)彎。 融合節(jié)短，旋轉(zhuǎn)能力強，矢狀面矯正能力強，脊柱縮短能減少神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。 出血量遠遠少于后路手術(shù)。 后路手術(shù)：應(yīng)用范圍很廣。 隨著椎弓根螺釘技術(shù)的普及和后路截骨矯正技術(shù)的進步，許多需要前路手術(shù)和前后路聯(lián)合手術(shù)的患者在后路手術(shù)中可以取得良好的矯正效果。 前后路聯(lián)合手術(shù)，2020/6/24，52，特發(fā)性胸腰段脊柱側(cè)彎前路手術(shù)，2020/6/24，53，后路手術(shù)，2020/6/24，54，2020/6/24，55，2020/6/24，56，前后路聯(lián)合手術(shù)，2020/6 脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)第一代脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)： Harrington系統(tǒng)第二代脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)： Luque第三代脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)： CDH、TSRH、Moss Miami、USS等，明顯提高矯正力，使脊柱側(cè)彎的矯正率達到80%以上，長期隨訪、2020/