1、高血壓的社區(qū)管理,高血壓患者的隨訪與管理,監(jiān)測(cè)血壓、其它心血管病危險(xiǎn)因素及并存的相關(guān)疾病的變化。 評(píng)估治療反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整治療方案，使血壓長(zhǎng)期穩(wěn)定地維持于目標(biāo)水平以下。 促進(jìn)患者堅(jiān)持降壓治療。延緩高血壓并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命。,高血壓危險(xiǎn)分層方案及處理原則（一）,血 壓（mmHg） 其他CVD *危險(xiǎn)因素 1級(jí) 2級(jí) 3級(jí) 和病史 SBP 140-159或 SBP 160-179或 SBP 180或 DBP 90-99 DBP 100-109 DBP110 I 無其他CVD危險(xiǎn)因素 非藥物 6-12個(gè)月 同 時(shí) 開 始 II 1-2個(gè)CVD危險(xiǎn)因素 非藥物 3-6個(gè)月 非

2、 藥 物 治 療 III 3個(gè)CVD危險(xiǎn)因素 和 藥 物 治 療， 必 要 時(shí) 轉(zhuǎn) 診 或靶器官損害 IV 并存相關(guān)疾病 *CVD: 心血管病,明確有無其他心血管病危險(xiǎn)因素,包括： 1. 年齡：男性55歲，女性65歲 2. 男性 3. 吸煙 4. 總膽固醇5.72 mmol/L(220mg/dL) 5. 超重 (BMI24 kg/m2) 或肥胖 (BMI28 kg/m2) 6.早發(fā)心血管疾病家族史 （一級(jí)親屬發(fā)病年齡：男性55歲，女性65歲） 須注意心血管疾病危險(xiǎn)因素與高血壓危險(xiǎn)因素 有所不同。,明確是否存在 靶器官損害及并存的相關(guān)疾?。ㄒ唬?靶器官損害包括 ： 1.左心室肥厚 2.蛋白尿和（

3、或）血漿肌酐濃度輕度升高 3.視網(wǎng)膜動(dòng)脈普遍或灶性動(dòng)脈狹窄,明確是否存在 靶器官損害及并存的相關(guān)疾?。ǘ?并存的相關(guān)疾病包括： 腦血管疾病 心臟疾病 糖尿病 4. 腎臟疾病 5. 重度高血壓性視網(wǎng)膜病變,高血壓患者隨訪步驟與內(nèi)容（一）,血壓水平為1級(jí)且無任何其他心血管病危險(xiǎn)因素的患者 項(xiàng) 目 初 級(jí) 中 級(jí) 高 級(jí) 檢測(cè)血壓：每3個(gè)月至少一次 非藥物治療和健康教育 藥物治療：6-12個(gè)月后 SBP/DBP150/95時(shí)開始使用 了解患者自覺癥狀 測(cè)量BMI：每6個(gè)月一次 檢測(cè)血脂：每2-3年一次 總膽固醇 血脂譜,高血壓患者隨訪步驟與內(nèi)容（二）,血壓水平為1級(jí)且無任何其他心血管病危險(xiǎn)因素的患

4、者 項(xiàng) 目 初 級(jí) 中 級(jí) 高 級(jí) 檢測(cè)空腹血糖：每2-3年一次 檢測(cè)血尿常規(guī)：每2-3年一次 心電圖檢查：每2-3年一次 檢測(cè)腎功能：每2-3年一次 眼底檢查：每2-3年一次 建立健康檔案 ,高血壓患者隨訪步驟與內(nèi)容（三）,血壓水平為1級(jí)，合并1-2個(gè)其他心血管病危險(xiǎn)因素的患者 項(xiàng) 目 初 級(jí) 中 級(jí) 高 級(jí) 檢測(cè)血壓：每1個(gè)月至少一次 非藥物治療和健康教育： 作為主要治療手段 藥物治療：3-6個(gè)月后 SBP/DBP150/95時(shí)開始使用 了解患者自覺癥狀 測(cè)量BMI：每3個(gè)月一次 ,高血壓患者隨訪步驟與內(nèi)容（四）,血壓水平為1級(jí)，合并1-2個(gè)其他心血管病危險(xiǎn)因素的患者 項(xiàng) 目 初 級(jí) 中

5、級(jí) 高 級(jí) 檢測(cè)血脂：每年一次 總膽固醇 血脂譜 檢測(cè)空腹血糖：每年一次 建立健康檔案 檢測(cè)血尿常規(guī)：每年一次 心電圖檢查：每年一次 檢測(cè)腎功能：每年一次 眼底檢查：每2年一次 超聲心動(dòng)圖檢查：每2年一次 ,高血壓患者隨訪步驟與內(nèi)容（五）,血壓水平為2級(jí)以上，合并3個(gè)以上其他心血管病危險(xiǎn)因素 或合并靶器官損害、并存相關(guān)疾病的患者 項(xiàng) 目 初 級(jí) 中 級(jí) 高 級(jí) 檢測(cè)血壓：每1個(gè)月至少一次 非藥物治療和健康教育 藥物治療：立即開始，作為主要治療手段， 根據(jù)情況調(diào)整強(qiáng)度與力度 建立健康檔案 測(cè)量BMI：每3個(gè)月一次 危險(xiǎn)因 檢測(cè)血脂：每年一次 * 素監(jiān)測(cè) 檢測(cè)空腹血糖：每年一次 * * 檢測(cè)血脂：

6、無血脂異常者每年一次，已存在血脂異常者參照血脂異常防治建議處理 * 檢測(cè)空腹血糖：無空腹血糖異常者每年一次，已存在血糖異常者參照糖尿病防治建議處理,高血壓患者隨訪步驟與內(nèi)容（六）,血壓水平為2級(jí)以上，合并3個(gè)以上其他心血管病危險(xiǎn)因素 或合并靶器官損害、并存相關(guān)疾病的患者 項(xiàng) 目 初 級(jí) 中 級(jí) 高 級(jí) 發(fā)現(xiàn)靶器官 了解患者自覺癥狀 損害與并存 心電圖檢查 相關(guān)疾病 檢測(cè)血尿常規(guī) （視病情決 檢測(cè)腎功能 定檢測(cè)頻度） 眼底檢查 及時(shí)轉(zhuǎn)診 超聲心動(dòng)圖檢查 ,高血壓患者隨訪步驟與內(nèi)容（七）,由上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)入的患者 項(xiàng) 目 初 級(jí) 中 級(jí) 高 級(jí) 檢測(cè)血壓：每個(gè)月至少一次 非藥物治療和健康教育：強(qiáng)化和監(jiān)

7、督 藥物治療：執(zhí)行上級(jí)醫(yī)院的治療方案 建立健康檔案 測(cè)量BMI：每3個(gè)月一次 危險(xiǎn)因素 檢測(cè)血脂 * 監(jiān) 測(cè) 檢測(cè)空腹血糖 * * 檢測(cè)血脂：無血脂異常者每年一次，已存在血脂異常者參照血脂異常防治建議處理 * 檢測(cè)空腹血糖：無空腹血糖異常者每年一次，已存在血糖異常者參照糖尿病防治建議處理,高血壓患者隨訪步驟與內(nèi)容（八）,由上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)入的患者 項(xiàng) 目 初 級(jí) 中 級(jí) 高 級(jí) 發(fā)現(xiàn)靶器官 了解患者自覺癥狀 損害與并存 心電圖檢查 相關(guān)疾病 檢測(cè)血尿常規(guī) （視病情決 檢測(cè)腎功能 定檢測(cè)頻度） 眼底檢查 及時(shí)轉(zhuǎn)診 超聲心動(dòng)圖檢查 ,隨訪管理中的3個(gè)問題,雙向轉(zhuǎn)診 健康教育 藥物治療和調(diào)整,高血壓的雙向

8、轉(zhuǎn)診,轉(zhuǎn)診原則 l 確保病人的安全和有效治療。 l 盡量減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 l 最大限度地發(fā)揮基層醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的 優(yōu)勢(shì)和協(xié)同作用。,由基層醫(yī)院向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診（一）,對(duì)于初診高血壓患者，有下列條件之一者須考慮向 上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診 合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官的損害（參見第10頁(yè)） l 患者年輕且血壓水平在3級(jí)以上。 l 妊娠和哺乳期婦女。 l 發(fā)作性血壓升高，伴有心率快、多汗怕熱等情況。 l 檢查頸部及腹部有血管雜音、外周血管如雙側(cè)肱動(dòng)脈、 橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈及足背動(dòng)脈的搏動(dòng)不對(duì)稱或消失等異 常情況。,由基層醫(yī)院向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診（二）,對(duì)于初診高血壓患者，有下列條件之一者須考慮向 上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診 l 雙

9、臂血壓不對(duì)稱，血壓相差20mmHg以上者。 l 血鉀偏低，補(bǔ)鉀后效果不明顯者。 l 超聲或CT檢查發(fā)現(xiàn)腎及腎周圍有腫物或增生、腎萎縮者。 可能有白大衣高血壓存在，需明確診斷者。 l 其它難以處理的情況。,由基層醫(yī)院向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診（三）,對(duì)于隨診患者，有下列條件之一者須考慮向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診 l 規(guī)律藥物治療2-3個(gè)月，血壓降低效果不滿意。 l 血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制。 l 血壓波動(dòng)很大，臨床處理困難者。 l 在隨訪過程中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床情況或靶器官損害。 l 患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應(yīng)。,由上級(jí)醫(yī)院向基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診,上級(jí)醫(yī)院應(yīng)將同時(shí)符合下列情況的患者轉(zhuǎn)回基層醫(yī)

10、院，由基層醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)、隨訪和管理，以便減輕患者就醫(yī)的各種花費(fèi)和負(fù)擔(dān)： l 診斷明確 l 治療方案確定 l 血壓及伴隨臨床情況已控制穩(wěn)定,高血壓治療的總體原則,無論低危、中危還是高危病人，都應(yīng)立即采取非藥物治療措施。 根據(jù)危險(xiǎn)程度決定治療措施。 定期隨訪：要求患者定期復(fù)診，對(duì)其行為的變化進(jìn)行監(jiān)測(cè)和督促，可加強(qiáng)干預(yù)的效果。 終身治療。,高血壓治療的總體目標(biāo),無特殊合并癥的高血壓患者通常應(yīng)將血壓 降至140/90mmHg以下。 減少靶器官損害，提高生活質(zhì)量。 預(yù)防心血管事件的發(fā)生。,非藥物治療的具體內(nèi)容,合理膳食 控制體重 進(jìn)行有規(guī)律的體育鍛煉 戒煙 減輕精神壓力，保持平衡心理,非藥物治

11、療的原則,l非藥物治療是高血壓的基礎(chǔ)治療，應(yīng)終身進(jìn)行。 除高血壓急癥和繼發(fā)性高血壓外，均應(yīng)在開始藥物 治療前首先應(yīng)用或與藥物治療同時(shí)應(yīng)用。 l要與患者的日常工作和生活條件相結(jié)合，要具體化、 個(gè)體化。 l全面干預(yù)，逐步落實(shí)。針對(duì)患者存在的各種不合理 生活方式進(jìn)行全方位干預(yù)。 l持之以恒，習(xí)慣使然。,降壓藥物的種類,主要有六大類： 1. 利尿劑 2. 受體阻滯劑 3. 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 4. 鈣拮抗劑（CCB） 5. 血管緊張素受體拮抗劑（ARB） 6. 受體阻滯劑 還有一些復(fù)方制劑,各類降壓藥選擇參考（一）,藥 物 種 類 適 應(yīng) 人 群 禁 忌 癥 慎 用* 心力衰竭 痛風(fēng)

12、糖尿病 利尿劑 老年患者 血脂異常 收縮期高血壓 性功能活躍的年輕男性 妊娠 受體阻滯劑 心絞痛 哮喘及慢性 高甘油三脂血癥 心肌梗死后 阻塞性肺病 胰島素依賴性糖尿病 快速心律失常 周圍血管病 運(yùn)動(dòng)員及體力勞動(dòng)者 妊娠 心臟傳導(dǎo)阻滯 心動(dòng)過緩（心率3mg/dL） 鈣拮抗劑 心絞痛 充血性心衰 周圍血管病 （維拉帕米及地爾硫卓 收縮期高血壓 禁用或慎用） 糖耐量低減 受體阻滯劑 前列腺肥大 體位性低血壓 糖耐量低減 *小劑量利尿劑是安全的,高血壓藥物治療的原則（一）,小劑量開始：任何一種藥物都應(yīng)從小劑量開始以減少不良反應(yīng)，如果患者對(duì)單一藥物有較好反應(yīng)，但血壓未能達(dá)到目標(biāo)，應(yīng)當(dāng)在患者能夠很好耐受

13、的情況下增加該藥物的劑量或聯(lián)合用藥。 合理聯(lián)合：合理的聯(lián)合用藥可以最大程度地降低血壓，同時(shí)使不良反應(yīng)減至最低限度。通常宜加用小劑量的二種或兩種以上抗高血壓藥物，目的是使幾種藥物都使用小劑量，而盡可能減少不良反應(yīng)。,高血壓藥物治療的原則(二）,避免頻繁換藥：在治療過程中不要頻繁更換藥物，但如果患者耐受性差，或用藥4-6周后療效反應(yīng)很差，可換用另一種藥物。 24小時(shí)平穩(wěn)降壓：盡可能使用一天一次的具有24小時(shí)降壓療效的長(zhǎng)效藥物。 個(gè)體化治療: 兼顧并存的相關(guān)疾病及其他危險(xiǎn)因素。,降血壓藥物的治療步驟 非復(fù)方制劑（一）,第一步 單藥應(yīng)用（選擇下列之一） 利尿劑、-阻滯劑、CCB、ACEI、阻滯劑、AR

14、B,第二步 二聯(lián)用藥， 小劑量開始，逐步達(dá)到有效劑量，提倡小劑量聯(lián)合,降血壓藥物的治療步驟 非復(fù)方制劑（二）,降血壓藥物的治療步驟 非復(fù)方制劑（三）,第三步 多聯(lián)用藥 選擇一線藥物，小劑量開始，逐步達(dá)到有效劑量,降血壓藥物的治療步驟 復(fù)方制劑（一）,第一步 初始劑量應(yīng)用（單藥）,第二步 加倍劑量應(yīng)用（單藥）,高血壓的健康教育（一）,目的及意義 高血壓的健康教育就是通過高血壓相關(guān)知識(shí)宣教促使人們自覺地采納有益于預(yù)防和控制高血壓的行為和生活方式，消除或減輕高血壓的危險(xiǎn)因素，預(yù)防新發(fā)高血壓；對(duì)于已經(jīng)患高血壓的患者，可以提高患者對(duì)醫(yī)生的信任感和依從性，從而收到良好的治療效果；還可以實(shí)現(xiàn)對(duì)患者和高危對(duì)象

15、的心理保健和行為治療，提高生活質(zhì)量。因此，健康教育在高血壓的預(yù)防、治療的各階段均發(fā)揮著重要的作用。,高血壓的健康教育（二）,方法和步驟 1. 了解受教育對(duì)象的危險(xiǎn)因素特點(diǎn)及導(dǎo)致 其不健康行為的原因。 2. 針對(duì)其存在的并發(fā)癥情況和自身具備的 客觀條件制定具體可行的健康教育方案。,開展健康教育過程中應(yīng)盡量與患者,建立良好的醫(yī)患關(guān)系，贏得患者信任。,健康教育的形式,門診教育 l口頭教育 對(duì)前來就診的患者及其家屬面對(duì)面地進(jìn) 行宣教，解答患者提出的問題。 l宣傳材料 通過在診所內(nèi)張貼宣傳海報(bào)、出黑板報(bào)、放映錄像等手段進(jìn)行高血壓相關(guān)的各種宣傳教育。 l健康講座 如果條件允許，醫(yī)生還可以把經(jīng)常前來就診的高

16、血壓患者及其家屬集合起來，對(duì)高血壓的診斷、治療、預(yù)后及預(yù)防措施等進(jìn)行系統(tǒng)的講解和指導(dǎo)。,健康教育的形式,二.社區(qū)高血壓防治知識(shí)宣傳 基層醫(yī)生還應(yīng)利用一切合適的機(jī)會(huì)對(duì)社區(qū)一般人群進(jìn)行高血壓防治知識(shí)的普及宣傳和教育。宣傳形式要多樣，內(nèi)容常更新，動(dòng)員一切可以參與的力量參與進(jìn)來。,健康教育的形式,l 利用家庭訪視、入戶調(diào)查等機(jī)會(huì)對(duì)社 區(qū)居民進(jìn)行口頭宣教或發(fā)放宣傳材料。 l 通過為社區(qū)宣傳欄或當(dāng)?shù)仉娕_(tái)、電視臺(tái)提供高血壓防治資料進(jìn)行宣傳。 l 定期在社區(qū)內(nèi)舉辦健康講座。 l 醫(yī)生也可以爭(zhēng)取當(dāng)?shù)仡I(lǐng)導(dǎo)的支持和配合，定期為居民進(jìn)行常規(guī)血壓測(cè)量，同時(shí)進(jìn)行高血壓防治知識(shí)的宣傳和咨詢。,健康教育的分級(jí)要求內(nèi)容,項(xiàng) 目 初 級(jí) 中 級(jí) 高 級(jí) 患 者 高危人群 全 人 群 ,健康教育的分級(jí)