1、 心律失常1病因2臨床表現(xiàn)3檢查4診斷5治療6預(yù)防一、病因：心律失?？梢娪诟鞣N器質(zhì)性心臟病，其中以冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心病），心肌?。〝U(kuò)張型心肌?。环屎裥托募〔?；限制型心肌病），心肌炎和風(fēng)濕性心臟病（簡稱風(fēng)心?。槎嘁姡绕湓诎l(fā)生心力衰竭或急性心肌梗塞時，發(fā)生在基本健康者或植物神經(jīng)功能失調(diào)患者中的心律失常也不少見，其他病因尚有電解質(zhì)或內(nèi)分泌失調(diào)，麻醉，低溫，胸腔或心臟手術(shù)，藥物作用和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等，部分病因不明。二、臨床表現(xiàn)：心律失常的血流動力學(xué)改變的臨床表現(xiàn)主要取決于心律失常的性質(zhì)，類型，心功能及對血流動力學(xué)影響的程度，如輕度的竇性心動過緩，竇性心律不齊，偶發(fā)的房性期前收縮，

2、一度房室傳導(dǎo)阻滯等對血流動力學(xué)影響甚小，故無明顯的臨床表現(xiàn)，較嚴(yán)重的心律失常，如病竇綜合征，快速心房顫動，陣發(fā)性室上性心動過速，持續(xù)性室性心動過速等，可引起心悸，胸悶，頭暈，低血壓，出汗，嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈厥，阿-斯綜合征（Adams-Stokes綜合征：即心源性腦缺血綜合征，是指突然發(fā)作的嚴(yán)重的、致命性緩慢性或快速性心律失常，使心排出量在短時間內(nèi)銳減，產(chǎn)生嚴(yán)重腦缺血、神志喪失和暈厥等癥狀。阿-斯綜合征是一組由心率突然變化而引起急性腦缺血發(fā)作的臨床綜合征。該綜合征與體位變化無關(guān)，常由于心率突然嚴(yán)重過速或過緩引起暈厥），甚至猝死，由于心律失常的類型不同，臨床表現(xiàn)各異，主要有以下幾種表現(xiàn)：1.冠狀動脈

3、供血不足的表現(xiàn)各種心律失常均可引起冠狀動脈血流量降低，各種心律失常雖然可以引起冠狀動脈血流降低，但較少引起心肌缺血，然而，對有冠心病的患者，各種心律失常都可以誘發(fā)或加重心肌缺血，主要表現(xiàn)為心絞痛，氣短，周圍血管衰竭，急性心力衰竭，急性心肌梗死等。2.腦動脈供血不足的表現(xiàn)不同的心律失常對腦血流量的影響也不同。腦血管正常者，上述血流動力學(xué)的障礙不致造成嚴(yán)重后果，倘若腦血管發(fā)生病變時，則足以導(dǎo)致腦供血不足，其表現(xiàn)為頭暈，乏力，視物模糊，暫時性全盲，甚至于失語，癱瘓，抽搐，昏迷等一過性或永久性的腦損害。3.腎動脈供血不足的表現(xiàn)心律失常發(fā)生后，腎血流量也發(fā)生不同的減少，臨床表現(xiàn)有少尿，蛋白尿，氮質(zhì)血癥等

4、。4.腸系膜動脈供血不足的表現(xiàn)快速心律失常時，血流量降低，腸系膜動脈痙攣，可產(chǎn)生胃腸道缺血的臨床表現(xiàn)，如腹脹，腹痛，腹瀉，甚至發(fā)生出血，潰瘍或麻痹。5.心功能不全的表現(xiàn)主要為咳嗽，呼吸困難，倦怠，乏力等。三、檢查：1.發(fā)作時的體檢應(yīng)著重于判斷心律失常的性質(zhì)及心律失常對血流動力狀態(tài)的影響。（1）聽診心音了解心室搏動的快、慢和規(guī)則與否，結(jié)合頸靜脈搏動所反映的心房活動情況，有助于作出心律失常的初步鑒別診斷。（2）頸動脈竇按摩對快速性心律失常的影響有助于鑒別診斷心律失常的性質(zhì)。為避免發(fā)生低血壓、心臟停搏等意外，應(yīng)使患者在平臥位有心電圖監(jiān)測下進(jìn)行，老年人慎用，有腦血管病變者禁用。每次按摩一側(cè)頸動脈竇，一

5、次按摩持續(xù)時間不超過5秒，可使心房撲動的室率成倍下降，還可使室上性心動過速立即轉(zhuǎn)為竇性心律。2.發(fā)作間歇期體檢應(yīng)著重于有無高血壓、冠心病、瓣膜病、心肌病、心肌炎等器質(zhì)性心臟病的證據(jù)。常規(guī)心電圖、超聲心動圖、心電圖運動負(fù)荷試驗、放射性核素顯影、心血管造影等無創(chuàng)和有創(chuàng)性檢查有助于確診或排除器質(zhì)性心臟病。竇性心律的心電圖特點為：P波規(guī)律出現(xiàn)，且P波形態(tài)表明激動來自竇房結(jié)（即P波在、aVF、V4V6直立，在aVR倒置）。正常竇性心律的頻率一般為60100次/分。四、診斷：心律失常的確診大多要靠心電圖，部分患者可根據(jù)病史和體征作出初步診斷。詳細(xì)追問發(fā)作時心率、節(jié)律（規(guī)則與否、漏搏感等），發(fā)作起止與持續(xù)時

6、間。發(fā)作時有無低血壓、昏厥或近乎昏厥、抽搐、心絞痛或心力衰竭等表現(xiàn)，以及既往發(fā)作的誘因、頻率和治療經(jīng)過，有助于判斷心律失常。五、治療1.一般治療心律失常的發(fā)病原因很復(fù)雜，對它的治療也多種多樣。針對不同的發(fā)病機(jī)理，目前有通過異丙腎上腺素、阿托品等西藥增加心肌自律性和（或）加速傳導(dǎo)的，有通過心臟起搏器、電除顫、射頻消融等非藥物療法治療的。某些情況下，采用壓迫眼球、按摩頸動脈竇、捏鼻用力呼氣和屏氣等方法，也能通過反射性興奮迷走神經(jīng)來緩解心律失常。2.常用抗心律失常藥物目前臨床應(yīng)用的抗心律失常藥物已近50余種，至今還沒有統(tǒng)一的分類標(biāo)準(zhǔn)。大多數(shù)學(xué)者同意根據(jù)藥物對心臟的不同作用原理將抗心律失常藥物分以下四

7、類，以指導(dǎo)臨床合理用藥，其中類藥又分為A、B、C三個亞類。（1）類鈉通道阻滯藥1）A類適度阻滯鈉通道，屬此類的有奎尼丁等藥。2）B類輕度阻滯鈉通道，屬此類的有利多卡因等藥。3）C類明顯阻滯鈉通道，屬此類的有氟卡尼等藥。（2）類腎上腺素受體阻斷藥因阻斷受體而有效，代表性藥物為普萘洛爾。（3）類選擇地延長復(fù)極過程的藥屬此類的有胺碘酮。（4）類鈣拮抗藥它們阻滯鈣通道而抑制Ca內(nèi)流，代表性藥有維拉帕米。長期服用抗心律失常藥均有不同程度的副作用，嚴(yán)重的可引起室性心律失?；蛐呐K傳導(dǎo)阻滯而致命。因此，臨床應(yīng)用時應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，注意不良反應(yīng)，以便隨時應(yīng)急。六、分類及治療1.竇性心律失常：竇速、竇緩、竇性停搏

8、、竇房傳導(dǎo)阻滯和竇性停搏：竇性停搏又稱竇性靜止、竇性間歇、竇性暫停等。竇性停搏是指竇房結(jié)在一個或多個心動周期中不產(chǎn)生沖動，以致不能激動心房或整個心臟，又稱為竇性靜止。青年人多由于強(qiáng)烈的迷走神經(jīng)反射所致，常見于咽部受刺激、氣管插管、按壓頸動脈竇或眼球、應(yīng)用洋地黃、硫酸奎尼丁。等藥物。有時炎癥、缺血、損傷、退行性變等各種因素，損傷了竇房結(jié)的自律細(xì)胞，造成竇性停搏。頻發(fā)的竇性停搏是一種嚴(yán)重的心律失常，是竇房結(jié)功能衰竭的表現(xiàn)，必須查清病因給予治療，常需安裝人工心臟起搏器。1.對癥治療停搏時間較短時可無癥狀；時間較長時可發(fā)生昏厥，應(yīng)及時搶救。治療竇性停搏的原發(fā)病，同時輸注提高心率的藥物，對發(fā)作昏厥者可安

9、裝人工心臟起搏器。2.應(yīng)用異丙腎上腺素提高竇房結(jié)的自律性,對抗高鉀血癥對竇房結(jié)的抑制作用。竇房傳導(dǎo)阻滯：竇房傳導(dǎo)阻滯簡稱竇房阻滯，系因竇房結(jié)周圍組織病變，使竇房結(jié)發(fā)出的激動傳出到達(dá)心房的時間延長或不能傳出，導(dǎo)致心房心室停搏。竇房傳導(dǎo)阻滯可暫時出現(xiàn)，也可持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)作。竇房阻滯患者常無癥狀，也可有輕度心悸、乏力感以及“漏跳”，心臟聽診可發(fā)現(xiàn)心律不齊、心動過緩、“漏跳”（長間歇）主要依靠心電圖來診斷。竇房傳導(dǎo)阻滯可根據(jù)心電圖特點分為一度、二度、高度及三度竇房傳導(dǎo)阻滯。一度竇房阻滯表現(xiàn)為竇房傳導(dǎo)時間的延長，在體表心電圖上難以診斷；二度竇房傳導(dǎo)阻滯可根據(jù)病史、癥狀和心電圖表現(xiàn)來確診；三度竇房阻滯表

10、現(xiàn)為竇性P波消失，與竇性停搏鑒別困難。如竇房傳導(dǎo)阻滯反復(fù)發(fā)作或持續(xù)時間較長時，可出現(xiàn)暈厥、低血壓、阿-斯綜合征等并發(fā)癥治療：1.治療竇房傳導(dǎo)阻滯時，主要治療原發(fā)病。2.對暫時出現(xiàn)又無癥狀者可進(jìn)行密切觀察，不需要特殊治療，患者多可恢復(fù)正常。3.對頻發(fā)、反復(fù)、持續(xù)發(fā)作或癥狀明顯者，可口服或靜脈注射、皮下注射阿托品。另外，可口服麻黃堿或異丙腎上腺素（喘息定）。4.嚴(yán)重病例可將異丙腎上腺素加于5%葡萄糖中緩慢靜脈滴注。5.對發(fā)生暈厥、阿-斯綜合征并且藥物治療無效者應(yīng)及時植入人工心臟起搏器。七、預(yù)防1.生活要規(guī)律，保證充足的睡眠；2.居住環(huán)境力求清幽，避免喧鬧，庭院、陽臺多種花草，有利于怡養(yǎng)性情；3.注意勞逸結(jié)合，根據(jù)自身的情況選擇合適的體育鍛煉，如散步、太極拳、氣功等，節(jié)制房事，預(yù)防感冒；4.盡力保持標(biāo)準(zhǔn)體重，勿貪飲食，因為發(fā)胖或會使心臟負(fù)荷加重；5.注意季節(jié)、時令、氣候的變化，因為寒冷、悶熱的天氣，以及對疾病影響較大的節(jié)氣，如立春、夏至、立冬、冬至等容易誘發(fā)或加重心律失常，應(yīng)提前做好防護(hù)，分別采取保暖，通風(fēng)、降溫等措施；6.飲食以易消化、清談、營養(yǎng)豐富、少食多餐、低鹽低脂、高蛋白、多種維生素、清潔衛(wèi)生、冷熱合適、定時定量為原則，心律失常病