1、.,1,護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě) 規(guī)范及要求,南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 李 娜,.,2,護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)原則,使用表格式護(hù)理記錄單 遵循責(zé)任、安全、簡(jiǎn)化 及時(shí)和動(dòng)態(tài)書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄 醫(yī)護(hù)記錄做到互補(bǔ)、統(tǒng)一,.,3,首次護(hù)理記錄單 護(hù)理記錄單 留觀病人記錄單 長(zhǎng)期醫(yī)囑單 臨時(shí)醫(yī)囑單,.,4,首次護(hù)理記錄單,首次護(hù)理記錄單：是責(zé)任護(hù)士對(duì)新入院患者進(jìn)行首次全面評(píng)估和提出護(hù)理重點(diǎn)的護(hù)理記錄單，于入院8h內(nèi)完成。 首次護(hù)理記錄單由護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理組長(zhǎng)修改、補(bǔ)充并簽名（要求24h內(nèi)完成）,.,5,.,6,主訴、癥狀、體征（輔助檢查）、體查、合并癥、職業(yè)安全防護(hù),.,7,包括口腔護(hù)理、頭發(fā)清潔、皮膚清潔、會(huì)陰清潔、協(xié)助床上使用大小

2、便器、軀體移動(dòng)等內(nèi)容,.,8,當(dāng)患者存在專(zhuān)科護(hù)理問(wèn)題時(shí)，責(zé)任護(hù)士在本欄中寫(xiě)相應(yīng)的專(zhuān)科護(hù)理內(nèi)容的名稱，對(duì)患者進(jìn)行專(zhuān)科護(hù)理評(píng)估及給予的專(zhuān)科護(hù)理措施則詳細(xì)記錄在選用的相應(yīng)專(zhuān)科護(hù)理單上。eg：患者訴疼痛，在該欄中填寫(xiě)“疼痛護(hù)理”并將進(jìn)行的評(píng)估和具體措施填寫(xiě)在“疼痛護(hù)理單”上。,.,9,涉及在住院期間患者安全的所有內(nèi)容，包括約束、跌倒、轉(zhuǎn)運(yùn)安全等。,.,10,既往病史，如：高血壓、糖尿病等 。,.,11,包括：基礎(chǔ)護(hù)理、專(zhuān)科護(hù)理、患者安全以及其他方面。,.,12,主要針對(duì)依從性差的病人，eg：拒絕做測(cè)血糖、血壓等，不要提醒醫(yī)療行為 。,.,13,如：下床活動(dòng)時(shí)防跌倒，協(xié)助生活上的關(guān)照和心理安慰 。,.,

3、14,需注意的問(wèn)題,1、要求在本班內(nèi)完成； 2、急診、搶救等特殊情況可在8h內(nèi)完成； 3、不可復(fù)??；,.,15,護(hù)理記錄單,文字式 表格式-通用式、專(zhuān)科式,通用式：包括所有專(zhuān)科最基本的觀 察內(nèi)容與項(xiàng)目。,專(zhuān)科式：在空格上添加專(zhuān)科內(nèi)容。,.,16,如何記錄？,實(shí)時(shí)記錄，根據(jù)其需要決定記錄頻次，同一患者在同一責(zé)任護(hù)士班次內(nèi)應(yīng)該出現(xiàn)多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的記錄。（不要進(jìn)行綜述） 病重、病危、一級(jí)、術(shù)前一天，層級(jí)查房有高級(jí)護(hù)士查房指示。 發(fā)熱病人，行降溫措施后必須要30min后復(fù)測(cè)，并記錄。,.,17,表格式記錄的內(nèi)容,需持續(xù)評(píng)估、觀察、監(jiān)測(cè)、執(zhí)行的癥狀和體征、特殊實(shí)驗(yàn)室檢查、護(hù)理措施等。,.,18,不需要記錄的

4、內(nèi)容,轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑 檢查結(jié)果 非針對(duì)性的護(hù)理措施 綜述式的記錄,.,19,長(zhǎng)期醫(yī)囑,醫(yī)囑前第一空格藍(lán)勾“” 、第二空格打紅勾“”，并分別在“查對(duì)”欄、“護(hù)士”欄內(nèi)簽全名。 藍(lán)勾表示已轉(zhuǎn)抄（已轉(zhuǎn)抄指各分類(lèi)執(zhí)行單分別打印出來(lái)）， 紅勾表示已執(zhí)行（已執(zhí)行指已行雙人查對(duì)）。 如醫(yī)生停長(zhǎng)期醫(yī)囑，在相應(yīng)的分類(lèi)執(zhí)行單上用紅筆劃掉，寫(xiě)上“DC”，并注明停止的日期。 各分類(lèi)執(zhí)行單：包括輸液?jiǎn)?、小治療單、口服藥單?.,20,.,21,臨時(shí)醫(yī)囑,用藍(lán)筆在第一空格打藍(lán)勾“”（在電腦上輸入執(zhí)行時(shí)間后，用藍(lán)筆打勾），醫(yī)囑執(zhí)行完畢后，在第二空格用鉛筆打“”，如未執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)用鉛筆畫(huà)“”。 執(zhí)行每一項(xiàng)臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)須雙人查對(duì)，方

5、可執(zhí)行，并注明執(zhí)行時(shí)間，并在“查對(duì)欄”、“護(hù)士欄”內(nèi)簽全名。（查對(duì)是指執(zhí)行護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑前與另一護(hù)士查對(duì)的，不是提取醫(yī)囑時(shí)的查對(duì)者）,.,22,臨時(shí)醫(yī)囑作廢:不能“DC”，只能作廢,由主管醫(yī)生在相應(yīng)醫(yī)囑欄內(nèi)，用紅筆寫(xiě)“作廢”二字，并在“醫(yī)生欄”內(nèi)紅筆簽全名。 未執(zhí)行醫(yī)囑：在該醫(yī)囑第一行靠右側(cè)位置用紅筆簽“未執(zhí)行”，在該醫(yī)囑最后一行“護(hù)士”欄內(nèi)用紅筆“護(hù)士簽名”。,.,23,.,24,.,25,.,26,處理醫(yī)囑時(shí)需注意,臨時(shí)醫(yī)囑需及時(shí)打鉛筆“”，助理護(hù)士簽名需兩名注冊(cè)護(hù)士簽名查對(duì)； 各種作廢醫(yī)囑、各種醫(yī)療性醫(yī)囑（如換藥、手術(shù)等）需當(dāng)班護(hù)士及時(shí)找當(dāng)班醫(yī)生簽名；,.,27,處理醫(yī)囑時(shí)需注意,打印新開(kāi)醫(yī)囑時(shí)如為新一頁(yè)或新一日期需打印標(biāo)題，如為原