1、消化系統(tǒng)(76分左右)第一節(jié) 食管、胃、十二指腸疾病一、胃食管反流病(GERD)（1分）（一） 發(fā)病機制(2大機制)(1)抗反流防御機制：包括三部分。1.抗反流屏障：組成由“三食兩膈”：食管下括約肌（LES）、食管與胃底間的銳角（His角）、食管交接部解剖結(jié)構、膈肌腳、膈食管韌帶共同構成。胃食管反流病的主要原因：一過性下段食管括約肌松弛（TLESR）正常人LES靜息壓（LESP10）：1030mmHg2.食管清酸作用：食管裂孔疝形成可降低食管對酸的清除能力，并使下食管括約肌壓力下降，從而消弱了抗返流屏障。3.食管粘膜屏障：吸煙，飲酒等。(2)食管的粘膜屏障: LESP下降因素：賁門失遲緩術后、

2、激素、食物、藥物、腹內(nèi)壓升高及胃內(nèi)壓升高。是正常人生理性胃食管反流的主要原因，也是LES靜息壓正常的胃食管反流病患者的主要發(fā)病機制。（二）臨床表現(xiàn)主要（典型）癥狀：劍突后（胸骨后）燒灼感+反酸和胸痛或（燒心+反酸）考題第一行就提示的話，確診是胃食管反流病，還可出現(xiàn)間歇性吞咽困難。注：進行性吞咽困難是食管癌。劍突后燒灼感和反酸最常見，餐后1小時出現(xiàn)。咽部不適、異物感：可能與食管上段括約肌壓力升高有關（三）輔助檢查 1.金標準：內(nèi)鏡檢查。內(nèi)鏡是檢查的最準確方法（確診）；2.銀標準：24小時食管pH監(jiān)測-內(nèi)鏡無效者24小時食管pH監(jiān)測：答案里沒有內(nèi)鏡或者做內(nèi)鏡無效用24小時食管pH監(jiān)測3. 滴酸試驗

3、：15分鐘內(nèi)陽性-活動性食管炎。（五）并發(fā)癥：上消化道出血、食管狹窄、Barrett食管（食管腺癌的癌前病變）（六）治療 一般治療：避免睡前2小時進食，減少腹壓增高因素，盡量避免使用降低LES壓力的食物及藥物。 藥物治療1.質(zhì)子泵抑制劑(PPI)：拉唑類：抑酸作用最強，效果最好。（題目中只要有拉唑類的就選它）比如奧美拉唑（又叫洛賽克）20mg，每日2次，連續(xù)應用7-14天，癥狀明顯改善支持GERD2.促胃腸動力藥： 嗎丁啉，多潘立酮3.H2受體拮抗劑：替丁類，適用輕、中度注意：1.胃食管反流病最可靠的檢查：內(nèi)鏡。2.胃食管反流病治療藥物：選拉唑類。二、食管癌（一）病理1、食管分4段：（背）頸段

4、：自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口處（最少發(fā)食管癌）； 胸上段：自胸廓上口至氣管分叉平面；胸中段：自氣管分叉平面至賁門口全長的上1/2；好發(fā)食管癌胸下段（包括腹段）：自氣管分叉平面至賁門口全長的下1/2；歌訣：胸最長，腹最短，頸不長不短2、中晚期的食管癌的分型：一厚（髓質(zhì)型）一窄（縮窄型）；一突出（蕈傘型）一凹陷（瘍型）（1）髓質(zhì)型：最常見，占55%-60%。食管呈管狀肥厚。（2）縮窄型（硬化型）：最易發(fā)生梗阻（3）蕈傘型：愈后較好。（4）潰瘍型：不易發(fā)生梗阻（5）腔內(nèi)型：發(fā)生率最低的。食管組成：1.上1/3橫紋??；2.下1/3平滑??；3.中1/3為兩者混合。3、最常見的病理組織學類型：鱗癌食

5、管癌（一般的癌癥）主要轉(zhuǎn)移途徑：淋巴轉(zhuǎn)移，但肉瘤以血行轉(zhuǎn)移為主。（二）臨床表現(xiàn)（1）早期：進食哽噎感或者沒有表現(xiàn)。（2）中晚期：進行性吞咽困難（典型表現(xiàn)）。題目中出現(xiàn)“進行性吞咽困難”確診中晚期的食管癌。如癌腫侵犯喉返神經(jīng)聲音嘶??；中晚期的食管癌，侵犯喉反。壓迫頸交感神經(jīng)Horner（霍納）綜合征：瞳小球陷同垂無汗侵入氣管、支氣管吞咽水或食物時劇烈嗆咳（三）實驗室檢查（1）X線鋇餐：早期局限性管壁僵硬；中晚期充盈缺損、狹窄、梗阻。（2）食管拉網(wǎng)脫落細胞檢查：早期診斷簡易而有效的方法。主要用于食管癌高發(fā)人群的普查。（3）金標準（確診的方法）：內(nèi)鏡+活檢（四）鑒別診斷：（記）（1）食管靜脈曲張：X

6、線鋇餐可見蟲蝕樣或蚯蚓狀或串珠樣充盈缺損；（2）胃底靜脈曲張：菊花樣充盈缺損；（3）賁門失馳緩癥：主要癥狀是咽下困難、胸骨后沉重感或阻塞感，病程較長，癥狀時輕時重，發(fā)作常與精神因素有關。食管吞鋇造影：漏斗狀或鳥嘴狀；（4）食管平滑肌瘤：最多見的食管良性腫瘤。X線鋇餐可出現(xiàn)“半月狀“壓跡。切勿進行食管黏膜活檢，易致使黏膜破壞，導致惡性擴散。（五）治療：首選手術1.手術適應癥：頸段癌長度3cm、胸上段癌長度4cm、胸下段5cm者切除的機會比較大；2.手術切除的長度應在距癌瘤上下各58cm以上；3.手術徑路：左胸切口；4.切除的廣度包括腫瘤周圍的纖維組織及所有淋巴結(jié)的清除。注意：1.手術考慮適應性，

7、比如年齡大或者一般情況差等適應不了選擇放療治療。2.中下段食管癌：吻合比局部切除好。3.急性胃穿孔：肯定有劇烈疼痛，腹膜刺激征。4. 放療：白細胞3x109、血小板2.94kPa（30cmH2O），則門靜脈高壓診斷明確（二）肝硬化時肝門靜脈系統(tǒng)主要側(cè)支循環(huán)： 胃底、食管下段交通支：最主要的。 直腸下端、肛管交通支 前腹壁交通支 腹膜后交通支（三）臨床表現(xiàn)：大水盛主要是脾腫大、脾功能亢進，嘔血、側(cè)支循環(huán)形成、腹水和一些非特異性全身癥狀，嚴重時上消化道大出血、肝性腦病等。1.脾大、脾功能亢進臨床上可見到血細胞減少，最常見的是白細胞和血小板減少，稱為脾亢。2.交通支擴張食管胃底曲張靜脈破裂大出血是門靜脈高壓最危險的并發(fā)癥。3.腹水主要原因是肝硬化后肝功能減退，血漿白蛋白的合成障礙，造成低蛋白血癥，引起血漿膠體滲透壓降低，液體漏入腹腔形成腹水。另外，肝功能不全時，體內(nèi)醛固酮增多，而引起鈉、水潴留。此外，門靜脈壓力升高，使門靜脈毛細血管床的濾過壓增加，使肝內(nèi)淋巴液的容量增加，以致大量淋巴液自肝表面漏入腹腔。（四）診斷（略）（五）治療： 治療的目的是：防止出血和胃底食管